1、基本醫療保險基本醫療保險講座教案講座教案2021-12-28紅日培訓中心 享受醫保待遇原則：按時足額繳納保險 當月繳費當月繳費 次月享受次月享受 當月沒有繳費當月沒有繳費 次月停止享受次月停止享受 參加醫保，了解醫保，享受醫保參加醫保，了解醫保，享受醫保2021-12-28紅日培訓中心基本醫療保險內容概要基本醫療保險內容概要 定點醫藥機構：定點醫院/ /定點零售藥店 持卡就醫：門診/ /住院/ /購藥 基本醫療主要內容：基本保障/ /廣泛覆蓋/ /費用分擔 逐步建立、形成多層次醫療保障體系，如公務員醫療補助辦法、補充醫療保險制度，單位和個人建立職工互助醫療保障制度，參加商業醫療保險，滿足不同醫

2、療消費水平和不同經濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫療保障需求。2021-12-28紅日培訓中心三大目錄三大目錄 基本醫療費用：符合符合“三個目錄三個目錄”范圍的醫療范圍的醫療費用費用 三個目錄： 廣東省基本醫療保險藥品目錄( (甲類/ /乙類） 廣東省基本醫療保險診療項目目錄 廣東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施及支付標準2021-12-28紅日培訓中心 統帳結合：基本醫療保險基金實行基本醫療保險基金實行社會統籌與社會統籌與個人帳戶相結合個人帳戶相結合 統籌基金 為參保人提供 橫向互助共濟 大病醫 療費（住院、門特） 記帳結算 個人帳戶 為參保人建立 縱向積累 門( (急）診 基本醫療

3、費 POSPOS機刷卡劃扣 分開管理，分開核算，劃定社會保障與個人保障的責任，建立分擔機制和約束機制。* *基本保障基本保障/ /廣泛覆蓋廣泛覆蓋/ /費用分擔費用分擔2021-12-28紅日培訓中心 住院、門特基本醫療費分段分擔機制（三段） 起付標準起付標準 基本醫療保險共付段基本醫療保險共付段 重大疾病基金補助重大疾病基金補助 （1 1） （2 2） （3 3）個人醫療個人醫療 統籌與個人分擔，統籌與個人分擔， 共付分擔共付分擔 分分2 2小小段段帳戶或帳戶或 統籌按規定比例統籌按規定比例 （0-100-10萬萬 10 10萬萬-15-15萬）萬）現金支付現金支付 支付，最高限額為支付，最

4、高限額為 不用申不用申請請 124080124080元元(2005(2005年度年度) )* *基本保障基本保障/ /廣泛覆蓋廣泛覆蓋/ /費用分擔費用分擔2021-12-28紅日培訓中心基本保障基本保障/ /廣泛覆蓋廣泛覆蓋/ /費用分擔費用分擔 2005社保年度起付標準及共付段比例補助金年度支付費用補助金年度支付費用補助金支付比例補助金支付比例個人支付比例個人支付比例0 0 1010萬萬90%90%10%10%1010萬以上萬以上1515萬萬95%95%5%5% 重大疾病醫療保險補助金支付標準定點醫療定點醫療機構等級機構等級起付標準起付標準在職職工在職職工退休職工退休職工在職職工在職職工

5、退休職工退休職工 統籌基金統籌基金 參保個人參保個人 統籌基金統籌基金 參保個人參保個人一級一級5003509010937二級二級1000700851589.510.5三級三級20001400802086142021-12-28紅日培訓中心個人醫療帳戶管理個人醫療帳戶管理（一）醫保卡管理 領取卡（卡上資料：正面/ /反面） 重制卡（操作辦法/ /期間醫保待遇） 卡保管（遺失/ /損壞/ /忘記密碼處理） 卡繼續使用（變動單位/ /領取失業保險金等）小結：核對資料很重要，持卡就醫要記緊。2021-12-28紅日培訓中心（二）個人醫療帳戶（二）個人醫療帳戶 政策規定個人所有/利息結轉使用/基本醫療

6、/不提現/不挪用 支付范圍：個人個人醫療醫療帳戶帳戶資金資金支付支付1 1、門診、急診的基本醫療費用、門診、急診的基本醫療費用2 2、住院及門診特定項目基本醫療費用中，、住院及門診特定項目基本醫療費用中，應由個人自付的費用應由個人自付的費用3 3、持醫院外配處方到定點藥店配醫保范、持醫院外配處方到定點藥店配醫保范圍內的藥，或者購醫保范圍內的非處方藥圍內的藥，或者購醫保范圍內的非處方藥2021-12-28紅日培訓中心 n個人醫療帳戶構成 個人所有/ /結轉使用/ /基本醫療/ /不提現/ /不挪用在在職職職職工工1 1、基礎金、基礎金100100元元（首次（首次/ /累計繳費每滿累計繳費每滿12

7、12個月）個月）2 2、個人繳費的全部、個人繳費的全部2%2%3 3、按年齡段劃入部分、按年齡段劃入部分3535周歲以下周歲以下1%1%，滿，滿3535周歲至周歲至4545周歲以下周歲以下2%2%，滿，滿4545周歲至退休前周歲至退休前2.8%2.8%。 4 4、個人醫療帳戶的利息等合法收入（活期、個人醫療帳戶的利息等合法收入（活期/3/3個月定期）個月定期）退退休休人人員員1 1、基礎金、基礎金100100元元（首次（首次/ /累計繳費每滿累計繳費每滿1212個月）個月）2 2、按上社保年度本市職工月平均月平均工資的、按上社保年度本市職工月平均月平均工資的5.1%5.1%劃入劃入3 3、個人

8、醫療帳戶的利息等合法收入、個人醫療帳戶的利息等合法收入2021-12-28紅日培訓中心案例：案例： 某參保人，今年30歲，2005年4月份參保，繳費基數2000元，當月其個人醫療帳戶劃入資金是多少？ 答：1 1、100100元基礎金（首次注個人醫療帳戶時劃入） 2 2、個人繳費的全部2%2%：20002000 x2%=40 x2%=40 3 3、 年齡段比例劃入的：20002000 x1%=20 x1%=20 5 5月份個人醫療帳戶資金=1+2+3=160=1+2+3=160元 注： 個人醫療帳戶資金劃入方式:每月12日前劃款。 例:5月份-160 元/6月份-60元/7月份-60元/8月-6

9、0元/9月-60元 個人醫療帳戶利息計算：當年籌集的，按當年活期存款利率計息；上年結轉的，按3個月整存整取銀行存款利率計息。2021-12-28紅日培訓中心 如何查詢( (電話電話/ /網站網站/ /服務廳服務廳/ /柜員機柜員機) ) 醫保管理系統( 銀行管理系統(農行95599/商行83966288/光行95595) 省勞動保障電話咨詢熱線12333 支取條件 異地就醫/出國定居/醫保轉移/參保人去世 小結：明范圍小結：明范圍 ，懂查詢，及時修正，懂查詢，及時修正個人所有/ /結轉使用/ /基本醫療/ /不提現/ /不挪用2021-12-28紅日培訓中心（三）異地就醫（三）異地就醫 申辦對

10、象: :( (同一異地居住半年以上同一異地居住半年以上) ) 退休異地安置、異地居住，派駐境內異地工作 申辦手續: :(3家醫院)書面提出填登記表單位蓋章異地醫院與醫保蓋章市醫保中心備案2021-12-28紅日培訓中心對照條件對照條件/ /辦好手續辦好手續/ /待遇保障待遇保障 改選或補選異地定點醫療機構 注銷手續 異地就醫注意要項: : 1.1.個人醫療帳戶個人醫療帳戶金額發給本人用于支付門診金額發給本人用于支付門診; ; 2.2.選定醫院住院選定醫院住院醫療費用先個人墊付醫療費用先個人墊付, ,出院之日起出院之日起1 1個月內個月內由參保單位向市醫保中心申請零星醫療費報銷。由參保單位向市醫

11、保中心申請零星醫療費報銷。 3. 3.異地人員就醫時，選定醫院盡量按基本醫療保險異地人員就醫時，選定醫院盡量按基本醫療保險藥品目錄、治療項目、治療服務設施及標準的范圍進藥品目錄、治療項目、治療服務設施及標準的范圍進行治療，行治療，控制好自費幅度。控制好自費幅度。2021-12-28紅日培訓中心就醫管理就醫管理 提示：持本人有效醫保卡提示：持本人有效醫保卡/ /在定點醫藥機構就醫或購藥配藥在定點醫藥機構就醫或購藥配藥/ /享受基本醫保待遇享受基本醫保待遇（一）定點零售藥店購藥或配藥 購藥（非處方） 配藥（持處方） 注意：非醫保用藥范圍的藥品費用由參保人現金支付2021-12-28紅日培訓中心 1

12、、就醫流程 持卡掛號 診室就醫 刷卡(現金)結算 檢查治療取藥 2、操作要點 持本人醫保卡掛號就醫持本人醫保卡掛號就醫, ,領醫保專用處方領醫保專用處方 處方用藥量規定處方用藥量規定 ( ( 3 3天天/7/7天天/30/30天天) ) 持處方外配藥持處方外配藥 刷卡結算刷卡結算( (余額不足余額不足, ,現金支付現金支付) ) 小結：方便就醫，選標志；持卡掛號，享待遇； 個帳不夠，現金付。（二）門（急）診（二）門（急）診2021-12-28紅日培訓中心 1 1、 住院流程2 2、名詞解釋: : 社保年度社保年度/ /基本醫療費用基本醫療費用/ /起付標準起付標準/ /共付比例共付比例/ /乙

13、類自乙類自付費付費用（三）住（轉）院（三）住（轉）院入院登記住院治療結算/出院轉 院二次返院2021-12-28紅日培訓中心 3 3、市內轉院流程、市內轉院流程 注意: 病情需要/醫保備案轉院/起付標準(按一次住院/補付差額)參保人員市內轉院參保人員市內轉院轉出醫院醫師填表轉出醫院醫師填表轉出轉出/ /轉入醫院蓋章轉入醫院蓋章轉出醫院網上傳送轉出醫院網上傳送辦理出院結算辦理出院結算醫保中心網上傳回醫保中心網上傳回轉入醫院辦理轉入醫院辦理就醫登記就醫登記市醫保中心備案市醫保中心備案2021-12-28紅日培訓中心 條件: : 1515天內天內 同一疾病同一疾病 返回同一醫院返回同一醫院 主要問題

14、：支付起付標準 醫保確認：是醫保確認：是 再次支付再次支付 否否 不支付不支付4 4、二次返院流程、二次返院流程辦理二次返院辦理二次返院主診醫生填申請表主診醫生填申請表醫師或科主任簽字醫師或科主任簽字網上傳送申請表網上傳送申請表醫務部門審核蓋章醫務部門審核蓋章市醫保中心確認并傳回醫院市醫保中心確認并傳回醫院2021-12-28紅日培訓中心 入院登記入院登記：持身份證和醫保卡核對個人資料：持身份證和醫保卡核對個人資料 費用結算：費用結算：參閱醫院提供的廣州市醫療保險費用結算參閱醫院提供的廣州市醫療保險費用結算單單統籌基金支付=（總醫療費自費金額起付標準）統籌基金支付比例 注：注：統籌基金支付部分

15、記帳，由醫保中心與醫院結算。統籌基金支付部分記帳，由醫保中心與醫院結算。自費部分不屬于基本醫療費用，由參保人現金自付；自費部分不屬于基本醫療費用，由參保人現金自付；基本醫療費用屬個人自付部分，可在參保人個人醫療帳戶中劃扣，個基本醫療費用屬個人自付部分，可在參保人個人醫療帳戶中劃扣，個人人 醫療帳戶不足的，由本人自付；醫療帳戶不足的，由本人自付；使用基本醫療保險藥品目錄范圍內使用基本醫療保險藥品目錄范圍內“乙類目錄乙類目錄”藥品所發生費用，藥品所發生費用，先先 參保人個人自付參保人個人自付10%10%，余下再按基本醫療保險的規定支付。，余下再按基本醫療保險的規定支付。 5 5、操作要點、操作要點

16、2021-12-28紅日培訓中心 案例：案例： 某參保人，今年35歲，在三級定點醫療機構住院總費用20000元，其中自費費用3000元，那么其統籌基金支付金額是多少？統籌支付率是多少？其自負部分金額是多少？ 答： 統籌基金支付=（總醫療費自費金額起付標準）統籌基金支付比例 =（20000-3000-2000）80%=12000元 統籌支付率=12000/20000=60% 自負部分=20000-12000=8000元假設該參保人在一級定點醫療機構治療，則：統籌基金支付：14850元 統籌支付率：74 自負部分：5150元 注: 自負費用包含自負費用包含: :基本醫療保險范圍外的費用基本醫療保險

17、范圍外的費用/ /起付標準以下的費起付標準以下的費用用/ /基本醫療費中按規定由個人支付的醫療費用基本醫療費中按規定由個人支付的醫療費用。2021-12-28紅日培訓中心 案例：案例： 某人，退休，在一級定點醫療機構住院總費用5600元，其中自費用600元，那么其統籌基金支付金額是多少？統籌支付率是多少？其自負部分金額是多少？ 答： 統籌基金支付=（總醫療費自費金額起付標準）統籌基金支付比例 =（5600-600-350）93% =4324.5元 統籌支付率=4324.5/5600=77.22% 自負部分=5600 - 4324.5=1275.5元2021-12-28紅日培訓中心 連續住院醫療

18、費的結算（超過90天/180天） 醫院提供每日醫療費用開支明細清單 使用醫保目錄范圍外藥品與診療項目與醫療服務設施或超基本醫療保險標準的提示 符合出院標準處理（對拒不出院的，自定點醫院醫囑出院日期的次日起，發生的費用由個人支付） 小結:本人使用本人卡，根據病情選醫院，定點住院可享受，重病重補不申請，操作要點了解清。 5 5、操作要點、操作要點（四）門診特定項目注：設立家庭病床服務的病種及定點醫療機構見“講義”第20頁項目可開展的醫院審批有效期起付標準統籌待遇標準次數惡性腫瘤放療、化療二、三級醫院一年1000元只支付一次（現行政策）按同級住院共付段比例支付。注：惡性腫瘤門診特定項目輔助治療費用，

19、統籌基金按社平工資的30支付。尿毒癥在門診血透、腹透三級醫院腎移植手術后繼續進行抗排異治療二、三級醫院急診留觀指定一級醫院（二、三級醫院）不用審批2000元一個社保年度一次家庭病床指定一級醫院（二、三級醫院診斷證明）三個月按一級醫院住院審批一次支付一次糖尿病首次在二、三級醫院確認一年不用支付統籌基金支付70，月最高支付100元（對應專科治療藥物），不滾存、不累計2021-12-28紅日培訓中心 政策廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法（廣州市人民政府令1717號令）第3030條明確規定醫保金不予支付的7 7種情形。 常見情形常見情形自殺、自殘；斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自殘；斗毆、酗酒、吸毒、性病

20、，違法亂紀；交通事故、意外事故、醫療性病，違法亂紀；交通事故、意外事故、醫療事故明確由他方負責；未經批準在非定點醫院；事故明確由他方負責；未經批準在非定點醫院；工傷及生育。工傷及生育。（五）不予報銷情形（五）不予報銷情形2021-12-28紅日培訓中心 部分不予支付在診療項目中，由個人按規定比例現金自付部份費用。 不予支付在診療項目和服務設施范圍中，不屬基本醫療保險部份（含：服務項目、非疾病治療項目、診療設備及醫用材料、治療項目、其他類）（六）不予支付的范圍（六）不予支付的范圍2021-12-28紅日培訓中心報銷范圍（異地就醫/ /因公出差、學習/ /經批準非定點醫院/ /欠費補繳）申請時限（

21、出院或結付1 1個月內申報，單位1 1個月內到醫保中心辦理）操作流程及攜帶資料( (公共與特需部分） 1 1、公共部分公共部分參保人身份證、醫保卡正反面復參保人身份證、醫保卡正反面復印件；出院或急診留觀疾病診斷證明書復印件；醫印件；出院或急診留觀疾病診斷證明書復印件；醫療費用專用發票原件；醫療費用明細清單（與發票療費用專用發票原件；醫療費用明細清單（與發票金額相符）。金額相符）。 2 2、特需部分、特需部分需另補齊相關憑證及資料需另補齊相關憑證及資料（七）零星醫療費報銷（七）零星醫療費報銷2021-12-28紅日培訓中心 市醫保中心投訴電話及反饋情況的部門 網站： 電話：87667731 投訴

22、程序： 當事人 醫生 醫院醫保辦 市醫保中心監督檢查科或業務受理科（八）投訴反饋渠道2021-12-28紅日培訓中心基本保障基本保障/ /廣泛覆蓋廣泛覆蓋/ /費用分擔費用分擔 2005社保年度起付標準及共付段比例補助金年度支付費用補助金年度支付費用補助金支付比例補助金支付比例個人支付比例個人支付比例0 0 1010萬萬90%90%10%10%1010萬以上萬以上1515萬萬95%95%5%5% 重大疾病醫療保險補助金支付標準定點醫療定點醫療機構等級機構等級起付標準起付標準在職職工在職職工退休職工退休職工在職職工在職職工 退休職工退休職工 統籌基金統籌基金 參保個人參保個人 統籌基金統籌基金

23、參保個人參保個人一級一級5003509010937二級二級1000700851589.510.5三級三級20001400802086142021-12-28紅日培訓中心基本保障基本保障/ /廣泛覆蓋廣泛覆蓋/ /費用分擔費用分擔 2005社保年度起付標準及共付段比例補助金年度支付費用補助金年度支付費用補助金支付比例補助金支付比例個人支付比例個人支付比例0 0 1010萬萬90%90%10%10%1010萬以上萬以上1515萬萬95%95%5%5% 重大疾病醫療保險補助金支付標準定點醫療定點醫療機構等級機構等級起付標準起付標準在職職工在職職工退休職工退休職工在職職工在職職工 退休職工退休職工 統籌基金統籌基金 參保個人參保個人 統籌基金統籌基金 參保個人參保個人一級一級5003509010937二級二級1000700851589.510.5三級三級20001400802086142021-12-28紅日培訓中心基本保障基本保障/ /廣泛覆蓋廣泛覆蓋/ /費用分擔費用分擔 2005社保年度起付