1、2009-7-23衛校培訓課程1循證醫學循證醫學-Evidence-Based Medicine, EBMEvidence-Based Medicine, EBM 醫學實踐新模式醫學實踐新模式東南大學公共衛生學院王蓓東南大學公共衛生學院王蓓2009-7-23衛校培訓課程2一、循證醫學產生的背景2009-7-23衛校培訓課程3一個極少被人關注的重要問題一個極少被人關注的重要問題臨床知識的主要范圍：病因、診斷、治療、轉歸臨床知識的主要范圍：病因、診斷、治療、轉歸是誰第一次把這些知識放到教科書里的？是誰第一次把這些知識放到教科書里的？他們是依據什么標準選擇記載了這些知識？他們是依據什么標準選擇記載了

2、這些知識？這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？如果改變了，我們怎么才能快速地接受到新知識？如果改變了，我們怎么才能快速地接受到新知識？2009-7-23衛校培訓課程4放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥BetaBeta胡蘿卜素用于預防心臟病胡蘿卜素用于預防心臟病維他命維他命E E用于預防肺癌用于預防肺癌醫療防治知識中的謬誤醫療防治知識中的謬誤2009-7-23衛校培訓課程5在我們視若寶典的醫學臨床教科書在我們視若寶典的醫學臨床教科書里怎么會出現這樣嚴重的謬

3、誤？里怎么會出現這樣嚴重的謬誤？2009-7-23衛校培訓課程6疾病自然轉歸的結果疾病自然轉歸的結果治療的非特治療的非特異安慰作用異安慰作用回歸回歸中位作用中位作用治療的治療的特異作用特異作用年齡、性別等影響轉年齡、性別等影響轉歸的因素的作用歸的因素的作用2009-7-23衛校培訓課程7 好轉好轉 不變或惡化不變或惡化時間時間總體人群總體人群研究研究樣本樣本治療組治療組: 治療治療+其他因素其他因素非治療組非治療組: 其他因素其他因素 好轉好轉 不變或惡化不變或惡化2009-7-23衛校培訓課程8其他因其他因素的非素的非特異作特異作用用其他因其他因素的非素的非特異作特異作用用臨臨床床轉轉歸歸對

4、照組對照組治療組治療組高估高估了的了的療效療效真實的真實的治療作治療作用用2009-7-23衛校培訓課程9其他因其他因素的非素的非特異作特異作用用真實的真實的治療作治療作用用其他因其他因素的非素的非特異作特異作用用臨臨床床轉轉歸歸對照組對照組治療組治療組低估了的療效低估了的療效2009-7-23衛校培訓課程10其他因其他因素的非素的非特異作特異作用用真實的真實的治療作治療作用用臨臨床床轉轉歸歸對照組對照組治療組治療組其他因其他因素的非素的非特異作特異作用用正確估正確估計的療計的療效效2009-7-23衛校培訓課程11隨機分組：最簡單完美控制混雜的方法隨機分組：最簡單完美控制混雜的方法用隨機分組

5、的對照研究就是用隨機分組的對照研究就是隨機對照試驗。隨機對照試驗。 最早的隨機對照試驗最早的隨機對照試驗:BMJ 1948: 鏈酶素治療肺結核的隨機對照試驗。鏈酶素治療肺結核的隨機對照試驗。隨即分組的特點：隨即分組的特點：無需知道混雜因子，無需收集數據，無需統計調整無需知道混雜因子，無需收集數據，無需統計調整2009-7-23衛校培訓課程12隨機對照試驗隨機對照試驗評估醫學干預措施的金標準評估醫學干預措施的金標準隨機分組隨機分組 (random allocation)安慰對照安慰對照 (placebo control)盲法盲法 (blinding or masking)適當的樣本量適當的樣本量

6、2009-7-23衛校培訓課程13布拉福德布拉福德 . 希爾希爾 爵士爵士 (Bradford A. Hill, 1897-1991)英國著名醫學統計學家英國著名醫學統計學家流行病學家流行病學家世界第一個隨機對照臨世界第一個隨機對照臨床試驗的設計者床試驗的設計者2009-7-23衛校培訓課程14隨機對照臨床試驗的發展和應用隨機對照臨床試驗的發展和應用19481948年年: : 世界上第一個世界上第一個RCTRCT誕生誕生19501950年代年代: : 方法學上進一步完善方法學上進一步完善19601960年代年代: : 開始應用于臨床各個學科開始應用于臨床各個學科19701970年代年代: :

7、已完成大量隨機臨床試驗已完成大量隨機臨床試驗2009-7-23衛校培訓課程15阿奇阿奇 . 考克蘭考克蘭 (Archie Cochrane, 1909-1988)英國著名流行病學家英國著名流行病學家阿奇阿奇.考克蘭醫生看到考克蘭醫生看到了這些研究證據對臨床實踐了這些研究證據對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出尖銳地指出 了整個醫學界了整個醫學界對這些研究成果的忽視，從對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統總結、而喚起了社會對系統總結、傳播和利用臨床研究證據的傳播和利用臨床研究證據的極大重視。極大重視。2009-7-23衛校培訓課程161989年一項震驚整個醫

8、學界的研究年一項震驚整個醫學界的研究 在產科使用的在產科使用的226種方法，經臨床試驗證明種方法，經臨床試驗證明: : 20% 有效的，即療效大于副作用有效的，即療效大于副作用 30% 有害或療效可疑有害或療效可疑 50% 缺乏高質量的研究證據缺乏高質量的研究證據伊恩伊恩 . . 查默斯查默斯 (Iain Chalmers) 在產科使用的在產科使用的226種方法，經臨床試驗證明種方法，經臨床試驗證明: : 20% 有效的，即療效大于副作用有效的，即療效大于副作用 30% 有害或療效可疑有害或療效可疑 50% 缺乏高質量的研究證據缺乏高質量的研究證據伊恩伊恩 . . 查默斯查默斯 (Iain C

9、halmers)2009-7-23衛校培訓課程17無效干預措施典型實例無效干預措施典型實例從上世紀從上世紀50年代起，醫學教科書均推薦利多卡因為年代起，醫學教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥（見下）。心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥（見下）。從從60年代到年代到90年代的年代的9個隨機對照試驗個隨機對照試驗8745人的研人的研究結果證明，該治療無效甚至可能是有害的。究結果證明，該治療無效甚至可能是有害的。陳敏章主編陳敏章主編張繼平主編張繼平主編中華內科學中華內科學臨床內科學臨床內科學人民衛生出版社人民衛生出版社天津科學技術出版社天津科學技術出版社1999版第版第947-

10、5頁頁1999年版第年版第1376頁頁2009-7-23衛校培訓課程18 延誤有效干預措施使用的典型實例延誤有效干預措施使用的典型實例鏈激酶治療急性心肌梗塞鏈激酶治療急性心肌梗塞: 延遲使用延遲使用20-30年年 時間時間 RCT數數 病人數病人數 無效的概率無效的概率 教科書教科書70年代年代: 6 2540 小于小于1/百百 無推薦無推薦/試用試用80年代中年代中: 12 6125 小于小于1/千千 無推薦無推薦/試用試用80年代末年代末: 15 21059 小于小于1/萬萬 偶有推薦偶有推薦90年代年代: 19 48154 小于小于1/十萬十萬 仍有無推薦仍有無推薦2009-7-23衛校

11、培訓課程19這些研究的重要啟示這些研究的重要啟示實踐經驗和理性推理是不完全可靠的。實踐經驗和理性推理是不完全可靠的。 醫學醫學干預，不管新舊，都應接受嚴格的臨床評估。干預，不管新舊，都應接受嚴格的臨床評估。我們應有意識地、積極地和系統地采取措施，我們應有意識地、積極地和系統地采取措施，淘汰醫學實踐中無效的干預措施，并防止新的淘汰醫學實踐中無效的干預措施，并防止新的無效措施引入醫學實踐。無效措施引入醫學實踐。所有醫學實踐的決策都應基于嚴格的研究證據所有醫學實踐的決策都應基于嚴格的研究證據之上。之上。2009-7-23衛校培訓課程201992年年: 循證醫學誕生循證醫學誕生 美國醫學會雜志美國醫學

12、會雜志 (JAMA) 1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMaster大學循證醫學工作組一篇題名為大學循證醫學工作組一篇題名為 “ “循證循證醫學醫學: : 醫學實踐教學的新模式醫學實踐教學的新模式” ” (Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循證醫學第一次在醫學文獻中的文章，循證醫學第一次在醫學文獻中亮相。亮相。“一種新的醫學實踐模式正在興起一種新的醫學實踐模式正在興起 ” ” (Source: JAMA 1992;268:420-5)2009-7-23衛校培訓課程2

13、1大衛大衛 . . 薩基特薩基特(David Sackett)(David Sackett)加拿大臨床流行病學家加拿大臨床流行病學家循證醫學的先驅循證醫學的先驅英國牛津大學循證醫學英國牛津大學循證醫學中心首任主任中心首任主任2009-7-23衛校培訓課程22二、基本概念n循證醫學循證醫學 Evidence-Based Medicine, EBMn循證保健循證保健 Evidence-Based Health Care, EBHCn循證實踐循證實踐 Evidence-Based Practice, EBP2009-7-23衛校培訓課程23狹義的循證醫學：循證臨床實踐狹義的循證醫學：循證臨床實踐 遵

14、循證據實施臨床決策或制定關于個體病人遵循證據實施臨床決策或制定關于個體病人的診治方案。臨床決策包括病因、診斷、治療和的診治方案。臨床決策包括病因、診斷、治療和轉歸等方面。轉歸等方面。 循證心血管病學循證心血管病學 循證精神病學循證精神病學 循證臨床診斷循證臨床診斷 。 。等等。等等 2009-7-23衛校培訓課程24循證臨床實踐循證臨床實踐循證醫學循證醫學是是有意識地、明確地、審慎地有意識地、明確地、審慎地利用利用現有最好的研究證據現有最好的研究證據制定關于制定關于個體病人個體病人的診治方的診治方案。案。實施循證醫學意味著醫生要參酌最好的實施循證醫學意味著醫生要參酌最好的研究研究證據、臨床經驗

15、和病人的意見證據、臨床經驗和病人的意見進行臨床決策。進行臨床決策。2009-7-23衛校培訓課程25針對個針對個體患者體患者的決策的決策循證醫學實踐的三個組成部分循證醫學實踐的三個組成部分2009-7-23衛校培訓課程26 臨床醫生臨床醫生 （求新尋證）（求新尋證） （生病就醫）（生病就醫） 最佳證據最佳證據 （科學決策）（科學決策） 病人病人 最佳診療效果最佳診療效果循證醫學實踐示意圖循證醫學實踐示意圖2009-7-23衛校培訓課程27對循證醫學的置疑對循證醫學的置疑難道過去醫學實踐不是遵循證據而行的嗎？難道過去醫學實踐不是遵循證據而行的嗎？那么過去醫學實踐遵循的是什么？那么過去醫學實踐遵循

16、的是什么？臨床經驗不是證據嗎？臨床經驗不是證據嗎？循證醫學中臨床經驗的作用是什么？循證醫學中臨床經驗的作用是什么？如何將臨床研究的平均結果用于個體病人的診治？如何將臨床研究的平均結果用于個體病人的診治？證據是決定病人診治原則的唯一因素嗎？證據是決定病人診治原則的唯一因素嗎？ 基礎研究證據在循證醫學中的地位是什么？基礎研究證據在循證醫學中的地位是什么？ 2009-7-23衛校培訓課程28循證醫學中的證據循證醫學中的證據循證醫學中的證據是指來自以人為基本觀循證醫學中的證據是指來自以人為基本觀察單位的、關于健康和疾病一般規律的科學研察單位的、關于健康和疾病一般規律的科學研究結果，是可以究結果，是可以

17、直接用來指導臨床實踐和宏觀直接用來指導臨床實踐和宏觀醫療衛生決策的研究證據。醫療衛生決策的研究證據。這些研究的方法論這些研究的方法論是（臨床）流行病學。是（臨床）流行病學。2009-7-23衛校培訓課程29醫學干預效果證據的分級醫學干預效果證據的分級RCT系統綜述系統綜述隨機對照研究隨機對照研究有對照的研究有對照的研究無對照的研究無對照的研究個人經驗個人經驗最高質量最高質量最低質量最低質量2009-7-23衛校培訓課程30最佳證據最佳證據最佳的臨床研究證據是指對臨床研究的文最佳的臨床研究證據是指對臨床研究的文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關質量評

18、價的標準，經過認真分析與評價獲得的質量評價的標準，經過認真分析與評價獲得的新近最真實可靠，且有臨床重要應用價值的研新近最真實可靠，且有臨床重要應用價值的研究成果。究成果。應用這些證據指導臨床醫療實踐，將應用這些證據指導臨床醫療實踐，將會有助于取得更好的臨床效果。會有助于取得更好的臨床效果。2009-7-23衛校培訓課程31最佳臨床證據的特征： 1. 1. 真實性真實性2. 2. 重要性重要性3. 3. 實用性實用性2009-7-23衛校培訓課程32研究證據和臨床經驗的特征及其在決策中的關系研究證據和臨床經驗的特征及其在決策中的關系臨床經驗：臨床經驗：模糊，雜亂模糊，雜亂，準確性、可靠性和相關準

19、確性、可靠性和相關性差，不易總結和傳播性差，不易總結和傳播2009-7-23衛校培訓課程33研究證據和臨床經驗的特征及其在決策中的關系研究證據和臨床經驗的特征及其在決策中的關系研究證據：研究證據：相關，明晰，相關，明晰，準確，可靠，容易總結和傳準確，可靠，容易總結和傳播播臨床經驗：臨床經驗：模糊，雜亂模糊，雜亂，準確性、可靠性和相關準確性、可靠性和相關性差，不易總結和傳播性差，不易總結和傳播2009-7-23衛校培訓課程34研究證據和臨床經驗的特征及其在決策中的關系研究證據和臨床經驗的特征及其在決策中的關系醫學基礎知識和技能：醫學基礎知識和技能：用來綜合分析、做出判斷和用來綜合分析、做出判斷和

20、決策決策研究證據：研究證據：相關，明晰，相關，明晰，準確，可靠，容易總結和傳準確，可靠，容易總結和傳播播臨床經驗：臨床經驗：模糊，雜亂模糊，雜亂，準確性、可靠性和相關準確性、可靠性和相關性差，不易總結和傳播性差，不易總結和傳播2009-7-23衛校培訓課程35循證保健循證保健-循證宏觀醫療衛生決策循證宏觀醫療衛生決策EVIDENCE-BASED HEALTHCARE循證保健循證保健是遵循科學研究證據制訂關于是遵循科學研究證據制訂關于一組病人、一個社區或一個國家醫療衛生政一組病人、一個社區或一個國家醫療衛生政策和方針的決策方式。策和方針的決策方式。EBHCEBHC強調對個人、強調對個人、群體的任

21、何保健策略和措施的制定不僅要考群體的任何保健策略和措施的制定不僅要考慮資源和價值，還要以當前科學研究的最佳慮資源和價值，還要以當前科學研究的最佳成果為依據。成果為依據。2009-7-23衛校培訓課程36醫療醫療衛生決策衛生決策 Decision-making2009-7-23衛校培訓課程37循證宏觀醫療衛生決策循證宏觀醫療衛生決策-必要性必要性正確的證據正確的證據巨大的經濟效益正確的宏觀決策2009-7-23衛校培訓課程38廣義的循證醫學：遵循科學證據實施廣義的循證醫學：遵循科學證據實施醫學決策，包括：醫學決策，包括：針對個體病人的循證臨床實踐針對群體的循證宏觀決策(循證保健)二者相輔相成，相

22、得益彰，共同提高二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫療衛生服務整體質量和效益。醫療衛生服務整體質量和效益。2009-7-23衛校培訓課程39循證醫學與知識管理循證醫學與知識管理臨床醫學證據是目前唯一可以直接用來改善醫療衛臨床醫學證據是目前唯一可以直接用來改善醫療衛生服務質量、價值幾萬萬億元人民幣、可以免費使生服務質量、價值幾萬萬億元人民幣、可以免費使用的醫學財富。用的醫學財富。 例如：例如：“他汀類藥可以降低心血管病危險他汀類藥可以降低心血管病危險”，取得僅此一條證據需花費取得僅此一條證據需花費3030億元人民幣，每字價值億元人民幣，每字價值兩噸黃金。兩噸黃金。循證醫學可以看成一個推動醫學研究證

23、據循證醫學可以看成一個推動醫學研究證據(知識知識)轉轉換成新的價值的一場運動。換成新的價值的一場運動。2009-7-23衛校培訓課程40循證醫學的最終目標循證醫學的最終目標 （使用無效的防治措施既誤害病人又浪費使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源資源。）。）實施循證醫學將會逐漸淘汰無效的防實施循證醫學將會逐漸淘汰無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫學治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫學實踐，從而不斷增加醫學實踐中有效防治措施實踐，從而不斷增加醫學實踐中有效防治措施的比例，提高醫療衛生服務的質量和效率，節的比例，提高醫療衛生服務的質量和效率，節省寶貴的醫療衛生資源省寶貴的醫療衛生

24、資源。2009-7-23衛校培訓課程41三、循證醫學實踐2009-7-23衛校培訓課程42循證醫學實踐的基礎循證醫學實踐的基礎1. 高素質的臨床醫生高素質的臨床醫生2. 最佳的研究證據最佳的研究證據3. 臨床流行病學的基本方法和知識臨床流行病學的基本方法和知識4. 患者的參與患者的參與2009-7-23衛校培訓課程43臨床流行病學方法學基礎臨床流行病學方法學基礎最佳研最佳研究成果究成果素質良好的素質良好的臨床醫生臨床醫生循證醫學循證醫學患者的參與患者的參與圖：循證醫學實踐的基礎圖：循證醫學實踐的基礎2009-7-23衛校培訓課程44經過專家嚴格篩選和評價的新近最佳證據來源： 1) 1) 美國內

25、科學雜志美國內科學雜志（Annals of Internal Medicine）發表發表的的ACPJC附刊附刊；2) 2) 循證醫學雜志循證醫學雜志（Evidence-Based Medicine); );3) 3) Cochrane圖書館（ Cochrane Library）; ;4) 4) 臨床證據臨床證據（Clinical Evidence, A compendium of the best available evidence for effective health care）2009-7-23衛校培訓課程45循證醫學實踐的類別循證醫學實踐的類別1. 最佳證據的提供者（最佳證據的提供

26、者（doerdoer）2. 最佳證據的應用者（最佳證據的應用者（useruser）2009-7-23衛校培訓課程46 證據提供者（證據提供者（doer） 證據應用者（證據應用者（user）確定臨床問題確定臨床問題 + + + 任任 務務 收集與評價文獻收集與評價文獻 正確地應用證據正確地應用證據 提供最佳證據提供最佳證據 專專 臨床實踐臨床實踐 + + + 業業 臨床流行病學研究臨床流行病學研究 基基 方法學方法學（DME） + + + + 礎礎 臨床統計學臨床統計學 + + + + 與與 衛生經濟學衛生經濟學 + + + + 技技 社會醫學社會醫學 + + + + 能能 計算機技能計算機技能

27、 + + + + 技術力量技術力量 團隊力量團隊力量 個體個體2009-7-23衛校培訓課程471.1.確定擬弄清的臨床問題確定擬弄清的臨床問題2.2.檢索有關的醫學文獻檢索有關的醫學文獻3.3.嚴格的文獻評價嚴格的文獻評價4.4.應用最佳成果于臨床決策應用最佳成果于臨床決策5.5.總結經驗與評價能力總結經驗與評價能力 疑難 重要 發展 提高關鍵詞 期刊檢索系統 電子檢索系統真實性 重要性 實用性肯定最佳證據：應用無效或有害：停止/廢棄難定的證據：提供進一步研究終身繼續教育提高臨床水平前后比較評價循證醫學實踐的步驟循證醫學實踐的步驟2009-7-23衛校培訓課程48提出問題的重要性提出問題的重

28、要性n將有限的時間集中使用在與病人的需要直接有關的證據將有限的時間集中使用在與病人的需要直接有關的證據上（病人角度）上（病人角度）n將有限的時間集中使用在與自己臨床實踐有關的證據上將有限的時間集中使用在與自己臨床實踐有關的證據上（醫生角度）（醫生角度）n可以幫助制定高產出的證據收集策略可以幫助制定高產出的證據收集策略n形成一種有用的、回答問題時可采用的模式形成一種有用的、回答問題時可采用的模式n轉診病人時，可使我們與同事間的交流更加清晰轉診病人時，可使我們與同事間的交流更加清晰n教學時，可使學員更容易理解我們所教的內容，并形成教學時，可使學員更容易理解我們所教的內容，并形成終生學習的模式終生學

29、習的模式n回答這些問題時，我們的好奇心得以強化，認知共振保回答這些問題時，我們的好奇心得以強化，認知共振保存下來，有利于使我們成為更好的決策更快的臨床醫生存下來，有利于使我們成為更好的決策更快的臨床醫生2009-7-23衛校培訓課程49n“提出一個好的問題，用可靠的方法去回答這個問題”是提高臨床研究質量的關鍵。n研究設計時，提出的問題是否恰當，關系到其研究課題是否有重要的臨床意義及決定著整個研究設計方案的制定。2009-7-23衛校培訓課程50找準臨床問題應具備的條件：找準臨床問題應具備的條件：1 1、對患者的責任心、對患者的責任心2 2、豐富的醫學基礎知識和臨床醫學知識、豐富的醫學基礎知識和

30、臨床醫學知識3 3、一定的人文科學及社會、心理學知識、一定的人文科學及社會、心理學知識4 4、扎實的臨床基本技能、扎實的臨床基本技能5 5、臨床綜合分析的思維和判斷能力、臨床綜合分析的思維和判斷能力2009-7-23衛校培訓課程51問題的來源問題的來源1 1、病史和體檢：、病史和體檢：怎樣恰當地采集和解釋病史及體檢的發現2 2、病因：、病因：怎樣識別疾病的原因（包括醫源性）3 3、臨床表現：、臨床表現：疾病臨床表現的頻度和時間，怎樣應用這些知識來進行病人的分類4 4、鑒別診斷：、鑒別診斷：當考慮病人臨床問題的可能原因時，怎樣鑒別出那些可能的、嚴重的并對治療有反應的原因5 5、診斷性試驗：、診斷

31、性試驗：怎樣基于精確度、準確度、可接受性、費用及安全性等因素來選擇和解釋診斷性試驗，以便確定或排除某種診斷6 6、預后：、預后：怎樣估計病人可能的病程和預測可能發生的并發癥7 7、治療：、治療：怎樣為病人選擇利大于害并價有所值的治療方法8 8、預防：、預防：怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發生及通過篩查來早期診斷疾病2009-7-23衛校培訓課程52臨床問題的類型臨床問題的類型n一般性問題（背景問題）一般性問題（背景問題）：是關于疾病一般知識的問題，：是關于疾病一般知識的問題，可涉及到人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等方面可涉及到人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等方面n特殊的臨床

32、問題（前景問題）特殊的臨床問題（前景問題）：是關于處理、治療病人的：是關于處理、治療病人的專門知識的問題，也涉及到與治療有關的病人的生物、心專門知識的問題，也涉及到與治療有關的病人的生物、心理及社會因素等方面理及社會因素等方面包括：包括：1）患者存在的特殊問題，）患者存在的特殊問題，2）干預，）干預，3）干預措施）干預措施的選擇，的選擇，4）干預的最后結局問題。）干預的最后結局問題。n患者所關心的問題患者所關心的問題2009-7-23衛校培訓課程53背景知識背景知識前景知識前景知識圖：問題涉及的知識與臨床實踐經驗的關系圖：問題涉及的知識與臨床實踐經驗的關系ABC2009-7-23衛校培訓課程5

33、4干預措施病人類型臨床結局病人類型對照措施干預措施1. 構建不好的問題：2. 構建良好的問題：問題1：抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？問題2：抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的臨床預后嗎？前景問題的構建的實例及比較2009-7-23衛校培訓課程55回答不同類型問題的研究設計回答不同類型問題的研究設計問題類型問題類型研究類型研究類型臨床檢查臨床檢查前瞻性、盲法、與金標準進行比較前瞻性、盲法、與金標準進行比較診斷性檢驗診斷性檢驗前瞻性、盲法、與金標準進行比較前瞻性、盲法、與金標準進行比較預后預后隊列研究隊列研究 病例對照研究病例對照研究 病例系列研究病例系列研究治療治療RCTRCT是回答

34、這一問題的唯一方法是回答這一問題的唯一方法病因病因隊列研究隊列研究 病例對照研究病例對照研究 病例系列研究病例系列研究預防預防RCTRCT隊列研究隊列研究 病例對照研究病例對照研究 病例系列研究病例系列研究成本成本經濟學分析經濟學分析2009-7-23衛校培訓課程56研究證據的來源研究證據的來源與檢索與檢索1、一級來源證據（原始研究證據）一級來源證據（原始研究證據）n醫學索引在線（醫學索引在線（Medline-Index Medicus OnlineMedline-Index Medicus Online）nEmbase Embase 數據庫數據庫(Embase Database)(Embas

35、e Database)n中國生物醫學文獻數據庫中國生物醫學文獻數據庫(CBM)(CBM)n中國循證醫學中國循證醫學/Cochrane/Cochrane中心數據庫中心數據庫(CEBM/CCD)(CEBM/CCD)n國立研究注冊（國立研究注冊（NRRNRR）2009-7-23衛校培訓課程57二級證據二級證據是對原始文獻研究證據按是對原始文獻研究證據按照一定的標準進行整理和質量評估的二照一定的標準進行整理和質量評估的二次研究證據，包括一些數據庫和指南。次研究證據，包括一些數據庫和指南。（1 1）數據庫）數據庫nCochrane Cochrane 圖書館（圖書館（CLCL） n最佳證據（最佳證據（Be

36、st EvidenceBest Evidence）n循證醫學評價（循證醫學評價（EBMREBMR）n臨床證據（臨床證據（CECE）2 2、二級來源證據（二次研究證據）二級來源證據（二次研究證據）2009-7-23衛校培訓課程58Cochrane librarynCochrane 協作網的電子出版物，季刊，旨在為臨床實踐和醫療決策提供可靠的科學依據和最新信息，還可在互聯網上獲取部分免費的系統綜述的摘要。2009-7-23衛校培訓課程592009-7-23衛校培訓課程602009-7-23衛校培訓課程61（2 2）期刊）期刊n循證醫學雜志（循證醫學雜志（EBMEB

37、M）n美國醫師學會雜志俱樂部（美國醫師學會雜志俱樂部（ACPACPJournal ClubJournal Club）nBandolierBandoliern循證護理雜志循證護理雜志n循證衛生保健雜志循證衛生保健雜志2009-7-23衛校培訓課程62（3 3）指南）指南n國立指南庫（國立指南庫（NGCNGC） /index.asp/index.aspn指南（指南（GuidelinesGuidelines） http:/www.his.ox.ac.uk/guidelines/http:/www.his.

38、ox.ac.uk/guidelines/2009-7-23衛校培訓課程63不同檢索方案在不同檢索方案在MEDLINE里里檢出隨機對照臨床試驗的比例檢出隨機對照臨床試驗的比例檢索方案檢索方案 檢出百分數檢出百分數 95%可信限可信限有檢索經驗的臨床醫生有檢索經驗的臨床醫生 1815-21最佳檢索方案最佳檢索方案 5248-56手檢醫學雜志手檢醫學雜志 9493-952009-7-23衛校培訓課程64循證醫學研究證據的嚴格評價循證醫學研究證據的嚴格評價n由于科學研究質量參差不齊，內容豐富多彩，所以對文獻的真實性和用途進行科學的評價是十分必要的。n閱讀文獻的同時對以下各項內容回答“是，否或不清楚”并

39、進行有關療效大小的計算和衛生經濟學評價，然后綜合評價這些證據的價值。 2009-7-23衛校培訓課程65高質量的研究證據有以下共同特征高質量的研究證據有以下共同特征1. 1. 明確擬解決的主要問題明確擬解決的主要問題2. 2. 明確的研究對象明確的研究對象3. 3. 明確的設計方案明確的設計方案4. 4. 干預措施與對照條件干預措施與對照條件5. 5. 影響研究證據質量的偏倚影響研究證據質量的偏倚6. 6. 研究指標及其意義研究指標及其意義7. 7. 合理的統計學分析與評價合理的統計學分析與評價8. 8. 證據的應用與推廣價值證據的應用與推廣價值2009-7-23衛校培訓課程66閱讀文獻時應考

40、慮下述問題:n研究結果正確嗎研究結果正確嗎? ?n結果如何結果如何? ?n將研究結果外推到全人群的把握度有多大將研究結果外推到全人群的把握度有多大? ?n干預措施的好處（有效性，安全性和可接干預措施的好處（有效性，安全性和可接受性）是否大于壞處受性）是否大于壞處? ?n研究結果適用于本地區人群或衛生服務嗎研究結果適用于本地區人群或衛生服務嗎? ?2009-7-23衛校培訓課程67真實性的嚴格評價真實性的嚴格評價影響證據真實性的主要因素有：影響證據真實性的主要因素有：n研究設計類型研究設計類型n研究對象（診斷標準、代表性、樣本量、研究對象（診斷標準、代表性、樣本量、混雜因素等）混雜因素等）n觀測

41、結果（客觀性、靈敏度、特異性等）觀測結果（客觀性、靈敏度、特異性等）n資料收集與整理資料收集與整理n統計分析統計分析2009-7-23衛校培訓課程68隨機對照試驗隨機對照試驗(RCT)(RCT)評價評價n研究過程是否采用了隨機分組和盲法,是否對此有詳細的描述?n研究的統計方法?n對干預對象的隨訪情況?n解釋結果時是否考慮了所有研究對象?2009-7-23衛校培訓課程69觀察性研究觀察性研究n與與RCTRCT相比相比, ,觀察性研究在評價公共衛生干觀察性研究在評價公共衛生干預措施方面有著明顯的優勢預措施方面有著明顯的優勢, ,相對簡單、可相對簡單、可行性好行性好, ,易于接受易于接受( (避免了

42、倫理學問題避免了倫理學問題) )。但。但在研究的過程中容易產生偏倚在研究的過程中容易產生偏倚, ,而且難以估而且難以估計和控制計和控制, ,所以對觀察性研究的評價主要是所以對觀察性研究的評價主要是側重于偏倚的評價。側重于偏倚的評價。2009-7-23衛校培訓課程70病例對照研究病例對照研究選擇的對照是否來自產生病例的人群選擇的對照是否來自產生病例的人群? ?是否不患有所研究的疾病是否不患有所研究的疾病, ,而且除了具而且除了具有和病例一致的某些特征之外是否和有和病例一致的某些特征之外是否和病例具有可比性病例具有可比性? ?對對照的測量是否能避免產生各種偏對對照的測量是否能避免產生各種偏倚倚?

43、?2009-7-23衛校培訓課程71隊列研究隊列研究研究對象選取的方法是否有明確的說明研究對象選取的方法是否有明確的說明? ?是否采取的某些措施可能會選取或排除了一些重是否采取的某些措施可能會選取或排除了一些重癥患者癥患者? ?如果采用死亡率作為標準如果采用死亡率作為標準, ,有哪些步驟可以確認有哪些步驟可以確認死亡狀態死亡狀態? ?如果選用其他的指標作為標準如果選用其他的指標作為標準, ,測量使用的方法測量使用的方法是否有效是否有效? ?在分析中是否考慮了疾病的嚴重程度在分析中是否考慮了疾病的嚴重程度? ?在分析中是否考慮到了并發癥的出現在分析中是否考慮到了并發癥的出現? ?2009-7-2

44、3衛校培訓課程72現況研究現況研究數據是通過何種調查方式獲得的數據是通過何種調查方式獲得的, ,普查還是抽樣普查還是抽樣調查調查, ,如果是抽樣調查如果是抽樣調查, ,如何抽取樣本如何抽取樣本? ?在數據收集過程中使用的調查表效果如何在數據收集過程中使用的調查表效果如何? ?研究研究者是否考慮到了不同的訪問者可能有不同的結者是否考慮到了不同的訪問者可能有不同的結果果? ?數據收集的質量控制數據收集的質量控制, ,如何來確保數據的真實無如何來確保數據的真實無誤誤? ?根據對數據分析的結果能否得出結論根據對數據分析的結果能否得出結論, ,或者在此或者在此基礎上還要進行推導基礎上還要進行推導? ?2

45、009-7-23衛校培訓課程73最高質量最高質量最低質量最低質量EBMEBM證據的分級證據的分級n級別級別I I：研究結論來自對所有設計良好的：研究結論來自對所有設計良好的RCTRCT的的MetaMeta分析及大樣本多中心臨床試驗。分析及大樣本多中心臨床試驗。n級別級別：研究結論至少來自一個設計良好的：研究結論至少來自一個設計良好的RCTRCT。n級別級別：研究結論來自設計良好的準臨床試驗，：研究結論來自設計良好的準臨床試驗，如非隨機的、單組對照的、前后隊列、時間序如非隨機的、單組對照的、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列。列或配對病例對照系列。n級別級別：結論來自設計良好的非臨床研究，如：

46、結論來自設計良好的非臨床研究，如比較和相關描述及病例研究。比較和相關描述及病例研究。n級別級別：病例報告和臨床總結及專家意見。：病例報告和臨床總結及專家意見。2009-7-23衛校培訓課程74醫學干預效果證據的分級醫學干預效果證據的分級RCT系統綜述系統綜述隨機對照研究隨機對照研究有對照的研究有對照的研究無對照的研究無對照的研究個人經驗個人經驗最高質量最高質量最低質量最低質量2009-7-23衛校培訓課程75外在真實性的嚴格評價外在真實性的嚴格評價n系統評價（系統評價（systematic review, SRsystematic review, SR）n薈萃分析（薈萃分析（meta-anal

47、ysismeta-analysis）2009-7-23衛校培訓課程76系統評價(systematic review,SR)n是針對某一具體的臨床問題，系統全面是針對某一具體的臨床問題，系統全面地收集全世界所有已發表或未發表的臨地收集全世界所有已發表或未發表的臨床研究結果，用統一的科學評價標準，床研究結果，用統一的科學評價標準，篩選出符合標準、質量好的文獻，進行篩選出符合標準、質量好的文獻，進行定性分析或定量合成并加以說明，最終定性分析或定量合成并加以說明，最終獲得較為可靠的結論。獲得較為可靠的結論。2009-7-23衛校培訓課程77Meta 分析（Meta-analysis）n是對目的相同、性

48、質相近的多個醫學研是對目的相同、性質相近的多個醫學研究結果所進行的一種究結果所進行的一種定量綜合分析定量綜合分析，是，是包括提出研究問題、制定納入和排除標包括提出研究問題、制定納入和排除標準、檢索相關研究文獻、匯總基本信息、準、檢索相關研究文獻、匯總基本信息、綜合分析并報告結果等一系列過程，又綜合分析并報告結果等一系列過程，又稱為薈萃分析。稱為薈萃分析。n是系統評價的方法之一。是系統評價的方法之一。2009-7-23衛校培訓課程78系統評價與Meta分析的比較n系統評價既可以定性評價也可以定量評價，系統評價既可以定性評價也可以定量評價，而而MetaMeta分析只是定量合成與評價，系統評價分析只

49、是定量合成與評價，系統評價包含包含MetaMeta分析。分析。n系統評價可以對各種相關研究的結果進行定系統評價可以對各種相關研究的結果進行定性評價，而性評價，而MetaMeta分析只能對研究設計一致的分析只能對研究設計一致的結果進行定量合成，否則可能得出錯誤的結結果進行定量合成，否則可能得出錯誤的結論。論。2009-7-23衛校培訓課程79系統評價與傳統綜述的共同點 n目的目的n提供新知識和信息，讓讀者在短時間內了解提供新知識和信息，讓讀者在短時間內了解某專題的研究概況和發展方向某專題的研究概況和發展方向n獲得解決某一臨床問題的方法獲得解決某一臨床問題的方法n回顧性、觀察性回顧性、觀察性n均可

50、能存在系統偏倚和隨機錯誤均可能存在系統偏倚和隨機錯誤2009-7-23衛校培訓課程80系統評價與傳統綜述的區別 傳統綜述傳統綜述n作者的觀點有一定傾向性作者的觀點有一定傾向性n缺乏統一的檢索方法缺乏統一的檢索方法n篩選文獻沒有嚴格的統一篩選文獻沒有嚴格的統一的標準的標準n對原始文獻質量考慮較少對原始文獻質量考慮較少n定性總結定性總結n結論可能不完整結論可能不完整n容易產生偏倚和誤差容易產生偏倚和誤差 系統評價系統評價n針對具體臨床問題針對具體臨床問題n收集所有的文獻收集所有的文獻n根據科學標準評估，刪除根據科學標準評估，刪除無科學性文獻，并在討論無科學性文獻，并在討論中說明中說明n將符合條件文

51、章的結果加將符合條件文章的結果加以定量綜合以定量綜合n格式與論著相同格式與論著相同, ,作為論作為論著發表的著發表的2009-7-23衛校培訓課程8128個尼古丁替代療法隨機對照試驗的結果個尼古丁替代療法隨機對照試驗的結果 (資料來源資料來源: 唐金陵等唐金陵等. BMJ 1994;308:21-6)第一作者第一作者率差率差 (%) Archeeon 20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22

52、Hughes(2) 3Jamrozik 2第一作者第一作者 率差率差 (%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1) 20Killen(2) 4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1) 6Sutton(2) 8Segnan 2Tonensen 162009-7-23衛校培訓課程82Cochrane協作網標志關于短程價廉的關于短程價廉的激素類藥物氫化激素類藥物氫化可的松治療可能可的松治療可能早產的孕婦的療早產的孕婦的療效評價（效評價（RCTRCT）2009-7-23衛校培訓課程83臨床意義（重要性）的嚴格評

53、價臨床意義（重要性）的嚴格評價事件發生率事件發生率絕對危險降低率絕對危險降低率相對危險降低率相對危險降低率預防一例不良事件的發生，需要治療的總例數預防一例不良事件的發生，需要治療的總例數絕對危險增高率絕對危險增高率相對危險增高率相對危險增高率治療多少例患者才發生一例副效治療多少例患者才發生一例副效相對危險度相對危險度比值比比值比可信區間可信區間2009-7-23衛校培訓課程84n病人具體的病情病人具體的病情n社會經濟狀況及病人的經濟負擔能力社會經濟狀況及病人的經濟負擔能力n醫療環境和條件醫療環境和條件n醫生的技能水平醫生的技能水平臨床實用性的嚴格評價臨床實用性的嚴格評價2009-7-23衛校培

54、訓課程85應用證據應用證據n循證臨床治療循證臨床治療/ /預防指南預防指南n社區預防服務指南社區預防服務指南 由美國由美國CDC下設的美國預防服務組織發起和組下設的美國預防服務組織發起和組織制訂的織制訂的,已公布的社區預防指南受到公共衛生已公布的社區預防指南受到公共衛生領域的廣泛關注領域的廣泛關注.n改變危險性行為改變危險性行為n一些特定疾病或傷害一些特定疾病或傷害n環境和生態的健康問題環境和生態的健康問題2009-7-23衛校培訓課程86自我評估自我評估過程過程自我評估問題自我評估問題提出問題1.能提出一個臨床或保健相關的問題嗎?2.是否依次按照病人或疾病類型、干預、比較和感興趣的結局來提出

55、問題?3.是否找出了自己在問題相關的知識方面的欠缺?4.提出可以回答的問題的成功率增加了嗎?尋找證據1.尋找證據了嗎?2.知道目前最佳的證據來源嗎?3.在實際工作中可以立刻查詢證據嗎?(是否具備硬件和軟件?)4.能更有效地查詢證據嗎?5.使用MEDLINE檢索時是否利用MeSH主題詞,辭典、限制和智能查詢等方法?6.與圖書館工作人員或專家相比,自己的檢索策略是否可行?2009-7-23衛校培訓課程87過程過程自我評估問題自我評估問題評估證據1.嚴格評估外部證據了嗎?2.是否很容易地應用評價準則?3.是否正確和有效地使用評價指標,如似然比、需治療人數NNT?4.能夠自己完成一個嚴格評價的題目CA

56、Ts嗎?應用證據1.將嚴格評價的證據用于臨床實踐了嗎?2.是否正確和有效地使用適用于個體病人的嚴格評價指標,如驗前概率、 NNT等?3.能夠解釋和解決緣于這些證據的決策和現行管理政策之間的不一致?4.能進行臨床決策分析嗎?5.是否對診斷、治療或其他循證實踐進行了審計?2009-7-23衛校培訓課程88四、循證醫學實踐的意義2009-7-23衛校培訓課程89循證醫學實踐的目的循證醫學實踐的目的1 1、加強臨床醫生的臨床訓練，提高專業能力，、加強臨床醫生的臨床訓練，提高專業能力，緊跟先進水平；緊跟先進水平；2 2、弄清疾病的病因和發病的危險因素；、弄清疾病的病因和發病的危險因素；3 3、提高疾病早

57、期的正確診斷率；、提高疾病早期的正確診斷率；4 4、幫助臨床醫生為病人選擇最真實、可靠、具、幫助臨床醫生為病人選擇最真實、可靠、具有臨床價值并且實用的治療措施；指導合理用有臨床價值并且實用的治療措施；指導合理用藥，避免藥物的不良反應；藥，避免藥物的不良反應；5 5、應用促進病人預后的有利因素，以改善患者、應用促進病人預后的有利因素，以改善患者預后和提高其生存質量；預后和提高其生存質量；6 6、應用最佳的研究證據于衛生管理，可促進管、應用最佳的研究證據于衛生管理，可促進管理決策的科學化。理決策的科學化。2009-7-23衛校培訓課程90循證醫學對未來臨床醫學的巨大影響循證醫學對未來臨床醫學的巨大

58、影響1 1、促進臨床醫療決策科學化，避免亂醫亂治，浪、促進臨床醫療決策科學化，避免亂醫亂治，浪費資源，從而促進臨床醫學的發展；費資源，從而促進臨床醫學的發展；2 2、促進臨床醫生業務素質的提高；、促進臨床醫生業務素質的提高；3 3、發掘臨床難題，促進臨床與臨床流行病學科學、發掘臨床難題，促進臨床與臨床流行病學科學研究；研究；4 4、促進臨床教學培訓水平的提高；、促進臨床教學培訓水平的提高；5 5、提供可靠的科學信息，有利于衛生政策決策科、提供可靠的科學信息，有利于衛生政策決策科學化；學化；6 6、有利于患者本身的信息檢索，監督醫療，保障、有利于患者本身的信息檢索，監督醫療，保障自身權益。自身權

59、益。2009-7-23衛校培訓課程91循證醫學對整個醫學界的啟示循證醫學對整個醫學界的啟示醫學教育醫學教育: : 培養醫生檢索、評估和利用證據的意識和能力培養醫生檢索、評估和利用證據的意識和能力醫生和醫療衛生決策管理人員：醫生和醫療衛生決策管理人員：終生學習終生學習醫學研究醫學研究: : 加強臨床研究，改變資助模式，促進證據的加強臨床研究，改變資助模式，促進證據的“生產生產” ” 醫學情報醫學情報: : 儲存、收集、總結、更新與傳播證據儲存、收集、總結、更新與傳播證據醫療衛生的組織系統醫療衛生的組織系統: : 促進證據的生產、傳播和利用促進證據的生產、傳播和利用醫療衛生管理醫療衛生管理: :

60、督促與監督證據的使用督促與監督證據的使用2009-7-23衛校培訓課程92醫生實施循證醫學所需的知識與技能醫生實施循證醫學所需的知識與技能基礎醫學知識基礎醫學知識臨床知識與技能臨床知識與技能情報收集技術情報收集技術證據評估的知識與技能證據評估的知識與技能決策分析知識與技能決策分析知識與技能2009-7-23衛校培訓課程93未來醫學教科書應具備的特征未來醫學教科書應具備的特征使用超文本使用超文本(hypertext)的電子圖書的電子圖書收入的知識必須是源于現有最好的科學研究收入的知識必須是源于現有最好的科學研究每一項證據都有質量評級每一項證據都有質量評級隨著新證據的出現不斷更新隨著新證據的出現不