1、病歷書寫規范崗前培訓 全南縣人民醫院全南縣人民醫院醫務科醫務科2017年年6月月概概 述述 定義：定義： 病歷是臨床醫生根據問診、體格檢查、病歷是臨床醫生根據問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經過歸納、分析、實驗室和其他檢查獲得的資料經過歸納、分析、整理，按照規定的格式而寫成的；是關于病人發整理，按照規定的格式而寫成的；是關于病人發病情況，病情發展變化，轉歸和診療情況的系統病情況，病情發展變化，轉歸和診療情況的系統記錄。記錄。概概 述述病歷的重要性：病歷的重要性： 1）病歷為醫療、教學與科研提供重要的基本資）病歷為醫療、教學與科研提供重要的基本資料；料； 2）涉及醫療糾紛和訴訟的重要依

2、據；）涉及醫療糾紛和訴訟的重要依據； 3）可作為健康保健檔案和醫療保險依據；）可作為健康保健檔案和醫療保險依據； 4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫療質）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫療質量、量、 學術水平的內容。學術水平的內容。概概 述述病歷書寫的種類：病歷書寫的種類： 住院病歷住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等。手術記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）門診病歷（包括急診病歷） 病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求內容要真實

3、：內容要真實： 格式要規范：傳統病歷與表格式病歷格式要規范：傳統病歷與表格式病歷 描述要精煉，用詞要恰當：使用中文和醫學術語，描述要精煉，用詞要恰當：使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。斷可使用外文。 填寫內容要全面、及時：填寫內容要全面、及時： 版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。原來的字跡。完整病歷的格式（一）完整病歷的格式（一）（24小時內完成，一般由實習醫師書寫）

4、小時內完成，一般由實習醫師書寫） 一般資料一般資料姓名姓名 性別性別年齡年齡 婚姻婚姻民族民族 職業職業籍貫籍貫 住址住址入院時間入院時間 記錄日期記錄日期病史敘述者病史敘述者 可靠程度可靠程度完整病歷的格式（二）完整病歷的格式（二） 主訴主訴 現病史現病史 既往史既往史 系統查詢系統查詢 個人史個人史 婚姻史婚姻史 月經史、生育史月經史、生育史 家族史家族史 完整病歷的格式（三）完整病歷的格式（三） 體格檢查體格檢查 專科情況專科情況 實驗室及特殊檢查（主要的陽性及實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結果）陰性結果） 摘要摘要 初步診斷初步診斷: 1 2 醫師簽名：醫師簽名： 主主 訴（一）

5、訴（一） 定義：定義：患者就診的主要癥狀或體征患者就診的主要癥狀或體征+ +持續的時間（起病持續的時間（起病 到就診到就診的時間）。的時間）。 突出部位、性質、時間三要素突出部位、性質、時間三要素 轉移性右下腹痛轉移性右下腹痛12小時小時 胸悶，氣短，胸悶，氣短，1周，陣發性心前區鈍痛周，陣發性心前區鈍痛 3天天 常見的主訴常見的主訴 內容：內容： 1 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發熱感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發熱 2 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3 3身體某部形態異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆身體某部形態異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等等

6、4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主主 訴（二）訴（二） 要求：要求： 1主訴要簡明扼要，不主訴要簡明扼要，不2020字字, ,癥狀癥狀/體征數一般建議體征數一般建議3-5個。句數控制在個。句數控制在1-3句為宜。忌過長、簡單（如發句為宜。忌過長、簡單（如發熱熱2天）天） 2有明確的意向性：可指向何系統的疾病。有明確的意向性：可指向何系統的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3個月，咯血個月，咯血2天天 3. 3. 不用診斷用語，不用診斷用語，不能用病名代癥狀不能用病名代癥狀 4. 4. 能能反應疾病起病方式反應疾病起病方式 如：持續時間為如：持續時間為1h急性急性 持續時間為持

7、續時間為20年年慢性慢性 5. 要用醫學術語，不照搬患者的言詞要用醫學術語，不照搬患者的言詞時間概念時間概念 要求準確忌模糊概念要求準確忌模糊概念 如病程如病程24h內，用小時，忌用半天或一天。內，用小時，忌用半天或一天。 病程病程1天，天， 1月月 確切的月數。確切的月數。 忌用余、多。忌用余、多。 時間數字使用國際化的阿拉伯制式，時間數字使用國際化的阿拉伯制式， 停用漢字停用漢字 一一 二三四二三四1 2 3 4 力爭反映出病情的性質。力爭反映出病情的性質。主主 訴訴 （三）（三） 特殊情況：特殊情況：（1 1）病情不連續性：）病情不連續性：2020年前發現心臟雜音，近年前發現心臟雜音，近

8、2 2周出現周出現氣促、浮腫（氣促、浮腫（ 發現心臟雜音發現心臟雜音2020年，氣促、浮腫年，氣促、浮腫2 2周）周）（2 2）白血病復發）白血病復發2 2周，要求化療入院周，要求化療入院（3 3）患者如無癥狀，可用：）患者如無癥狀，可用： 體檢發現右上肺腫塊體檢發現右上肺腫塊3 3天。天。 體檢發現血壓高體檢發現血壓高1 1年。年。 主訴錯誤例子主訴錯誤例子 排黃色稀便一天。排黃色稀便一天。 月經過多痛經月經過多痛經10余年，間斷下腹部脹痛余年，間斷下腹部脹痛3 月，檢查卵巢瘤月，檢查卵巢瘤20天。天。 食欲不振，腹脹，乏力半月。食欲不振，腹脹，乏力半月。 右乳房腫物右乳房腫物30年，近十個

9、月于皮膚粘連。年，近十個月于皮膚粘連。 右半身不好使右半身不好使3天，伴舌頭發硬天，伴舌頭發硬1天。天。 主訴正確例子主訴正確例子 咳嗽伴右胸針刺樣痛咳嗽伴右胸針刺樣痛3天天 發熱全腹痛伴膿血便發熱全腹痛伴膿血便2天天 反復前胸悶痛，氣短反復前胸悶痛，氣短2周，近周，近3天加重天加重 轉移性右下腹痛轉移性右下腹痛2天天 “肺癌肺癌”術后術后2月，遵醫囑化療入院月，遵醫囑化療入院 反復咳嗽，咯痰反復咳嗽，咯痰6年，呼吸困難年，呼吸困難1年，心悸、雙下肢浮腫年，心悸、雙下肢浮腫5天天現現 病病 史（一）史（一） 是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程

10、：即疾病發生、發展、衍變及診療的經過。即疾病發生、發展、衍變及診療的經過。 現病史意義現病史意義 提供診斷該病的重要依據提供診斷該病的重要依據 提示有無并發癥的線索提示有無并發癥的線索 收集有針對性地，鑒別診斷上有意義的收集有針對性地，鑒別診斷上有意義的 資料資料現現 病病 史（二）史（二） 1 1、起病情況：起病日期、緩急、起病情況：起病日期、緩急 2 2、可能的原因及誘因、可能的原因及誘因 3 3、主要癥狀的系統描述（癥狀特點）：包括癥、主要癥狀的系統描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇的因素。劇的因素。 現現 病病 史

11、（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛闌尾炎闌尾炎（2 2）性質：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛）性質：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3 3）持續時間：）持續時間： 膽絞痛：每次發作持續數小時膽絞痛：每次發作持續數小時 闌尾炎：右下腹持續性疼痛、陣發闌尾炎：右下腹持續性疼痛、陣發 性加劇性加劇（4 4）緩解：十二指腸潰瘍病：進食后疼痛緩解）緩解：十二指腸潰瘍病：進食后疼痛緩解 現現 病病 史（四）史（四）4 4、病情發展與演變、病情發展與演變（1 1）好轉：通過治療后）好轉：通過治療后（2 2）間歇性（時好時

12、壞）間歇性（時好時壞）如潰瘍病、活動期有如潰瘍病、活動期有 癥狀癥狀 ，愈合期無癥狀，愈合期無癥狀（3 3）逐漸加重）逐漸加重（4 4）加劇：如肺結核（慢性）加劇：如肺結核（慢性）肺氣腫、有輕肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發性氣胸的可能。要考慮有自發性氣胸的可能。 心絞痛患者，本次發作加劇，持續時間長，心絞痛患者，本次發作加劇，持續時間長， 要考慮心梗的可能。要考慮心梗的可能。現現 病病 史（五）史（五）5 5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現其他癥狀，這往往、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據

13、。是鑒別診斷的依據。（1 1）腹瀉伴嘔吐）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）等）（2 2）腹瀉伴里急后重）腹瀉伴里急后重可能為菌痢可能為菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發熱，特別是又）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發熱，特別是又 出現黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出現黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規律常出現的伴隨癥狀，實際上沒有出現某種病按規律常出現的伴隨癥狀，實際上沒有出現 （如肺癌可能出現痰帶血）這種沒有出現的癥狀，（如肺癌可能出現痰帶血）這種沒有出現的癥狀， 稱為陰性癥狀（可能出現而沒有出現的癥狀）往往稱為陰

14、性癥狀（可能出現而沒有出現的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。 現現 病病 史（六）史（六） 6 6、診療經過：、診療經過：（1 1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結果診斷如何？結果診斷如何？（2 2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。有無不良反應。7 7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。體力、體重的變化。 咯血、發熱等不能放在此處描述咯血、發熱等不能放在此處描述 兒科系統查

15、詢內容要求兒科系統查詢內容要求 1、呼吸系統：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜 汗、肺炎史等。2、心血管系統：心慌、氣促、胸悶、心悸、發紺、水腫等。3、消化系統：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。4、泌尿系統：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。兒科系統查詢內容要求兒科系統查詢內容要求 5、血液系統：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發熱、淋巴結腫大、腫塊等。6、內分泌及代謝系統：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小勻稱矮小等。7、關節及運動疾病：關節紅、腫、痛、熱、活動受限、關節畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。8、神經系統：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。

16、現病史 現病史收集出現的問題 一般記事行得多 系統演變過程少 共性表現記載多 個性特點反映少 遠期病輕陳述多 近期變化掌握少 單兵自敘的多 橫向聯系考慮少既既 往往 史史 1 1既往健康情況既往健康情況: : 體健、多病、虛弱體健、多病、虛弱2 2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結核、急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結核、傷寒、痢疾等。傷寒、痢疾等。3 3預防接種史預防接種史4 4外傷手術史外傷手術史5. 5. 輸血史輸血史6 6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7 7藥物過敏史：藥物過敏史：PNCPNC、磺胺藥過敏等、磺胺藥過敏等8 8患過何

17、系統的疾病，如慢支、膽石癥等患過何系統的疾病，如慢支、膽石癥等 其他病史其他病史過去史過去史 過去疾病史、傳染病史、手術外傷史、過敏史過去疾病史、傳染病史、手術外傷史、過敏史 （與本次疾病有關的系統應予回顧（與本次疾病有關的系統應予回顧 ) )個人史個人史 出生史、喂養史、生長發育史、預防接種史出生史、喂養史、生長發育史、預防接種史 家族史家族史 父母年齡、職業、健康和疾病父母年齡、職業、健康和疾病 ( (代謝性疾病應記錄父母婚姻和家系情況）代謝性疾病應記錄父母婚姻和家系情況）強調強調 新生兒新生兒 - - 出生史出生史 腹瀉、營養不良腹瀉、營養不良 - - 喂養史喂養史 佝僂病、代謝病佝僂病

18、、代謝病 - - 生長發育史生長發育史 傳染病、結核病傳染病、結核病 - - 預防接種史預防接種史系統查詢系統查詢 頭顱五官頭顱五官 呼吸系統呼吸系統 心血管系統心血管系統 消化系統消化系統 泌尿生殖系統泌尿生殖系統 內分泌系統與代謝內分泌系統與代謝 造血系統造血系統 肌肉與骨關節系統肌肉與骨關節系統 神經系統神經系統 精神狀態精神狀態個人史、婚姻史、月經生育史個人史、婚姻史、月經生育史 1 1個人史：出生地，所到地方，職業，嗜好，毒物接觸，有個人史：出生地，所到地方，職業，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創傷。性病冶游史。無重大精神創傷。性病冶游史。 2 2婚姻史：結婚年齡、愛人（配偶）健康情況

19、婚姻史：結婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3 3月經、生育史：月經、生育史： 經期（天）經期（天） 初潮年齡初潮年齡 未次月經日期（或絕經年齡）；未次月經日期（或絕經年齡）； 周期（天）周期（天） 經量、經痛；白帶（量、氣味）孕次、產次、人流狀經量、經痛；白帶（量、氣味）孕次、產次、人流狀 況、分娩（早產、難產）；計劃生育。況、分娩（早產、難產）；計劃生育。家家 族族 史史 1 1 、 家 庭 中 有 無 遺 傳 性 疾 病 ： 血 友 病 （ 女、 家 庭 中 有 無 遺 傳 性 疾 病 ： 血 友 病 （ 女 性遺傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。性遺傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫

20、瘤等。 2 2、直系親屬死亡的原因、直系親屬死亡的原因 體體 格格 檢檢 查查 生命體征：生命體征：T P R BPT P R BP 一般狀態：發育、營養、神志、體位、表情一般狀態：發育、營養、神志、體位、表情 皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結節等皮疹、結節等 淋巴結淋巴結: : 頭顱、五官：頭顱、五官： 頭顱：大小、形態、壓痛、包塊、頭發。頭顱：大小、形態、壓痛、包塊、頭發。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結膜、鞏膜、眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對光放射）角膜、瞳孔（大小、對光放射） 耳：分泌物、乳突

21、壓痛、聽力。耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇：鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：口、牙、咽、扁桃體：體體 格格 檢檢 查查 頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。 胸廓及肺：胸廓形態、胸廓及肺：胸廓形態、 肺部視、觸、叩、聽診肺部視、觸、叩、聽診 心：視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診 血管：脈搏、周圍血管征。血管：脈搏、周圍血管征。 腹部：視、觸、叩、聽診。腹部：視、觸、叩、聽診。 脊柱四肢：脊柱四肢： 肛門、外生殖器：肛門、外生殖器： 神經反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神經反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 專科情況：專科情況：病程錄內容病程錄內容項目齊全不漏項目齊

22、全不漏, , 按診斷學規定順序記錄按診斷學規定順序記錄 222歲測歲測BP BP 原則原則: :陽性癥狀體征不漏陽性癥狀體征不漏 有關陰性體征不忘有關陰性體征不忘 不可籠統記不可籠統記“ 無病理性腫大無病理性腫大”, ,必要時文必要時文字加圖解字加圖解 人院錄不必逐項列出人院錄不必逐項列出, , 仍須齊全仍須齊全 視視、觸、叩、聽、觸、叩、聽 實驗室檢查結果實驗室檢查結果 三大常規等三大常規等 重要的陽性及陰性檢查結果重要的陽性及陰性檢查結果 特殊檢查特殊檢查 年 月 日 首次病程記錄首次病程記錄 姓名、性別、年齡，簡述病史，記錄體檢和輔助檢查的陽性發現及有鑒別意義的陰性結果 初步診斷意見及其

23、依據 鑒別診斷 診療計劃。 上級醫師上級醫師/住院醫師住院醫師病程記錄病程記錄1.頻率：頻率：一日一記，一日數記，一日一記，一日數記，2-3日記一日記一次次2.內容：內容： 年年 月月 日日 一般情況，病情變化，診療操作記錄，診斷一般情況，病情變化，診療操作記錄，診斷的補充或修正及依據，上級醫師查房的診治意見，的補充或修正及依據，上級醫師查房的診治意見，治療情況，醫師和家屬及有關人員的交流治療情況，醫師和家屬及有關人員的交流 上級醫師上級醫師/住院醫師住院醫師病程錄內容病程錄內容反映病情演變經過反映病情演變經過( (陽性陽性陰性陰性) ) 上級查房的內容上級查房的內容 治療后反應治療后反應(

24、(有效、無效、不良有效、無效、不良) ) 危重和搶救危重和搶救( (參加者、指導性意見參加者、指導性意見) ) 重要檢查須記錄必要性和結果評定重要檢查須記錄必要性和結果評定 貴重藥物應用寫出應用意義貴重藥物應用寫出應用意義 如：血制品及不可報銷藥物如：血制品及不可報銷藥物年年 月月 日日 轉科記錄：轉科記錄： 一般項目、病情小結，診斷和已進行的主要治療，一般項目、病情小結，診斷和已進行的主要治療，轉科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接轉科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉科的醫師及意見。收科同意轉科的醫師及意見。 上級醫師上級醫師/住院醫師住院醫師年 月 日 接收記錄： 一般

25、項目，主要病史及體征，并從本一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。然后提出本科的診療計劃。 上級醫師上級醫師/住院醫師住院醫師會診記錄：會診記錄： 1.科間會診科間會診由會診醫師直接在會診單上書寫會診記錄，提出診斷及治療意見。 2.集體會診或院外會診集體會診或院外會診年年 月月 日日會診記錄 會診日期、參加會診的人員以及會診醫師對病史和體征的補充、治療意見。 上級醫師/住院醫師年月日年月日 出院記錄出院記錄 姓名、性別、年齡姓名、性別、年齡 入院時間入院時間 出院時間出院時間 住院天數住院天數 入院診斷入院診

26、斷 出院診斷出院診斷 住院經過：住院經過：入院時主要病史、陽性體征、實入院時主要病史、陽性體征、實驗室檢查陽性結果、住院期間的病情變化、診治驗室檢查陽性結果、住院期間的病情變化、診治措施（包括手術方式、藥物用量、用法）及療效措施（包括手術方式、藥物用量、用法）及療效等等出院時情況：出院時尚存在的主要癥狀、陽性體征、實驗室結果、健康恢復程度、后遺癥、切口愈合情況、是否帶有引流管等。出院時醫囑：包括休息時間、飲食、治療（藥物劑量、療程及其他）、勞動力鑒定、復診時間及要求等。 上級醫師/住院醫師 年月日年月日 死亡記錄死亡記錄 姓名、性別、年齡姓名、性別、年齡 入院時間入院時間 死亡時間（注明時、分

27、）死亡時間（注明時、分） 住院天數住院天數 入院診斷入院診斷 死亡診斷死亡診斷 入院病歷摘要。入院病歷摘要。 住院經過摘要。住院經過摘要。 搶救經過。搶救經過。 最后診斷及死亡原因。最后診斷及死亡原因。 上級醫師上級醫師/住院醫師住院醫師年月日年月日 死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄 討論時間、地點，主持人、參加者討論時間、地點，主持人、參加者的姓名、職務（職稱）。 病人姓名、科別、年齡、入院時間、死亡時病人姓名、科別、年齡、入院時間、死亡時間、死亡原因、最后診斷間、死亡原因、最后診斷（包括尸檢和病理診斷）。 參加人員發言紀要。參加人員發言紀要。 主持人的總結意見。主持人的總結意見。 上級醫師

28、上級醫師/住院醫師住院醫師臨床思維與診斷步驟臨床思維與診斷步驟診診 斷斷 步步 驟驟1.1.調查研究，收集資料調查研究，收集資料手段：問診手段：問診 體格檢查體格檢查 特殊化驗與檢查特殊化驗與檢查要求：真實性要求：真實性 系統性系統性 完整性完整性 診診 斷斷 步步 驟驟2. 歸納分析，形成印象歸納分析，形成印象根據：病史詢問根據：病史詢問 體格檢查體格檢查 化驗、器械檢查結果化驗、器械檢查結果 歸納臨床特點歸納臨床特點 治療經過治療經過結合：已學的理論知識結合：已學的理論知識 已往的臨床經驗已往的臨床經驗 初步診斷初步診斷診診 斷斷 步步 驟驟3.3.驗證或修正診斷驗證或修正診斷 進一步檢查

29、進一步檢查 最后確診（注意檢查的最后確診（注意檢查的針對性）針對性） 診斷性治療診斷性治療臨床思維方法臨床思維方法定義：定義： 對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判斷對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。判斷鑒別，做出決策的一種方法。臨床思維的兩大要素臨床思維的兩大要素臨床實踐：臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發現問題、解決問題的方法。診療操作，發現問題、解決問題的方法。科學思維：科學思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜對實

30、踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。合的過程。臨床思維步驟臨床思維步驟 從解剖的觀點，有何結構異常？從解剖的觀點，有何結構異常？ 從生理的觀點，有何功能改變？從生理的觀點，有何功能改變？ 從病理生理的觀點，提出病理變化和發病機制的可能從病理生理的觀點，提出病理變化和發病機制的可能性。性。 考慮幾個可能致病的原因。考慮幾個可能致病的原因。 考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。 提出提出12個特殊的假說。個特殊的假說。 檢驗該假說的真偽，權衡支持與不支持的癥狀體征。檢驗該假說的真偽，權衡支持與不支持的癥狀體征。 尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 提出進一步檢查及處理措施。提出進一步檢查及處理措施。臨床診斷思維的基本原則臨床診斷思維的基本原則