1、中心靜脈導管發生導管相關性血流感染的原因分析與護理對策靜脈輸液小組靜脈輸液小組中心靜脈導管分類n鎖骨下靜脈穿刺管n頸內靜脈穿刺管n股靜脈穿刺管nPICC導管n輸液港導管相關血流感染的定義 n導管相關血流感染（導管相關血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱簡稱CRBSI）是指）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現，除血）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。管導管外

2、沒有其他明確的感染源。n導管相關血行感染的臨床表現常包括發熱、寒導管相關血行感染的臨床表現常包括發熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結、或有膿液滲出顫或置管部位紅腫、硬結、或有膿液滲出。 有關資料統計顯示，靜脈導管感染占醫院感染的13%，僅次于尿路感染。據美國CDC的全美院內感染監控網報告：2000年-2004年中心靜脈導管相關的血液感染發生率每千導管日為2-5例次。大約每年ICU有8萬例病人發生中心靜脈導管相關的血液感染并發癥，導致35%的病例死亡，每例感染的發生估計增加醫療開支為3.4-5.6萬美元。近年來，國內靜脈導管的發展非常迅速，但導管相關性感染并未引起足夠的重視。我院2011年院感科統計發

3、生cRBSI10例。高危因素n導管類型：導管材料影響血栓的形成和微生物導管類型：導管材料影響血栓的形成和微生物的附著；與單腔導管相比，雙腔和多腔的導管的附著；與單腔導管相比，雙腔和多腔的導管更易引起導管的感染。更易引起導管的感染。n年齡與疾病：多項研究證明：病人的年齡、病年齡與疾病：多項研究證明：病人的年齡、病情及宿主的免疫功能與導管相關性血流感染密情及宿主的免疫功能與導管相關性血流感染密切相關。切相關。n穿刺部位：皮膚細菌密度是導管相關性血流感穿刺部位：皮膚細菌密度是導管相關性血流感染發生的主要危險因素，鎖骨下置管比股靜脈染發生的主要危險因素，鎖骨下置管比股靜脈和頸內靜脈置管更為理想。和頸內

4、靜脈置管更為理想。高危因素n抗菌藥物的使用：近年抗菌藥物的不合理使用，抗菌藥物的使用：近年抗菌藥物的不合理使用，不僅導致耐藥菌株的增多，而且也是醫院感染不僅導致耐藥菌株的增多，而且也是醫院感染中中CRBSI上升的一個重要原因。上升的一個重要原因。n置管時間與無菌技術：置管時間與無菌技術： CRBSI的發生與置管的發生與置管時間呈正相關；另外，醫護人員在置管操作或時間呈正相關；另外，醫護人員在置管操作或導管維護過程中無菌觀念欠缺、操作欠規范，導管維護過程中無菌觀念欠缺、操作欠規范，對手衛生重視不夠，也可使病原菌通過接觸傳對手衛生重視不夠，也可使病原菌通過接觸傳播致感染。播致感染。n近年研究表明，

5、平均留置近年研究表明，平均留置3周的導管污染主要周的導管污染主要來源于接頭和管腔內。來源于接頭和管腔內。護理對策一、加強對置管醫生和導管維護的護理人一、加強對置管醫生和導管維護的護理人員的培訓，制定操作流程和護理指引。員的培訓，制定操作流程和護理指引。CRBSI的預防應當首先考慮醫護人員的的預防應當首先考慮醫護人員的教育與培訓。標準化和規范性的操作，教育與培訓。標準化和規范性的操作，嚴格管理與預防措施體系的建立對降低嚴格管理與預防措施體系的建立對降低血管內導管感染率至關重要。（推薦級血管內導管感染率至關重要。（推薦級別別A）護理對策二、合理使用導管二、合理使用導管 1、嚴格掌握留置血管內導管的

6、適應癥，選擇合適的導、嚴格掌握留置血管內導管的適應癥，選擇合適的導管。管。 2、正確選擇置管部位：鎖骨下置管比股靜脈和頸內靜、正確選擇置管部位：鎖骨下置管比股靜脈和頸內靜脈置管更為理想。盡量不選擇股靜脈置管。脈置管更為理想。盡量不選擇股靜脈置管。 3、當導管不被臨床所必須時，盡早拔管。縮短留置導、當導管不被臨床所必須時，盡早拔管。縮短留置導管的時間是有效的護理措施。但不需要定期更換中心管的時間是有效的護理措施。但不需要定期更換中心靜脈導管靜脈導管 。 4、盡量選擇導管接頭和管腔最少的中心靜脈導管，權、盡量選擇導管接頭和管腔最少的中心靜脈導管，權衡利弊后，不反對使用多腔導管以滿足臨床治療需要。衡

7、利弊后，不反對使用多腔導管以滿足臨床治療需要。（推薦級別：（推薦級別：D） 5、醫務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，、醫務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。不需要時應當盡早拔除導管。 護理對策三、嚴格無菌操作三、嚴格無菌操作1、手衛生，正確的手部消毒是減少導管相關血行感染的、手衛生，正確的手部消毒是減少導管相關血行感染的有效措施。有效措施。(推薦級別：推薦級別：A) 2、在進行導管相關操作時，必須嚴格無菌操作。、在進行導管相關操作時，必須嚴格無菌操作。(推薦推薦級別：級別：A) 3、在中心靜脈導管置管時，使用最大的無菌屏障、在中心靜脈導管置管時，使用最大

8、的無菌屏障4、嚴格保證輸注液體的無菌。、嚴格保證輸注液體的無菌。 5、緊急狀態下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應、緊急狀態下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理行置管，并作相應處理。 護理對策四、皮膚消毒劑的選擇：置管和護理時的四、皮膚消毒劑的選擇：置管和護理時的皮膚消毒應選用適當消毒劑。皮膚消毒應選用適當消毒劑。2洗必泰洗必泰常作為首選常作為首選,也可選用也可選用2碘酊、以及碘酊、以及0.5-1聚維酮碘或聚維酮碘或70酒精進行消毒。酒精進行消毒。 我院選擇我院選擇0.5%碘伏或

9、茂康碘（含碘碘伏或茂康碘（含碘0.3%）護理對策五、敷料選擇及更換：使用透明敷料便于觀察穿五、敷料選擇及更換：使用透明敷料便于觀察穿刺口情況，對于高熱、出汗較多的患者或導管刺口情況，對于高熱、出汗較多的患者或導管置管處血液滲出較多者置管處血液滲出較多者,宜首選紗布。敷料潮宜首選紗布。敷料潮濕，松動或受到污染時應及時更換。對于成年濕，松動或受到污染時應及時更換。對于成年患者，至少患者，至少1周更換周更換1次敷料，紗布則需次敷料，紗布則需2天更天更換一次。對于幼兒患者，考慮換一次。對于幼兒患者，考慮導管滑脫導管滑脫因素應因素應優于換藥時間因素。優于換藥時間因素。醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，

10、應當醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執行手衛生規范。嚴格執行手衛生規范。 護理對策六、加強導管接頭的護理，肝素鎖至少六、加強導管接頭的護理，肝素鎖至少7天更換一次。連接輸液時應用天更換一次。連接輸液時應用75%酒酒精棉簽消毒，反復用力擦拭精棉簽消毒，反復用力擦拭15次以上。次以上。三通管、輸液管接延長管應三通管、輸液管接延長管應24小時更小時更換。換。如出現松脫、污染或殘留血跡或輸如出現松脫、污染或殘留血跡或輸營養液結束應及時更換。營養液結束應及時更換。護理對策七、防止血栓形成七、防止血栓形成 ：導管內血栓形成是發生：導管內血栓形成是發生CVC-RI的重要危險因素，它可使血流中的菌

11、的重要危險因素，它可使血流中的菌落容易種植在導管壁上而導致相關性感染。落容易種植在導管壁上而導致相關性感染。n輸液過程加強巡視，防止導管受壓、打折或輸輸液過程加強巡視，防止導管受壓、打折或輸液器與導管接頭脫開造成導管內回血凝固；液器與導管接頭脫開造成導管內回血凝固；n長期輸注脂肪乳、胃腸外營養液等粘稠度較高長期輸注脂肪乳、胃腸外營養液等粘稠度較高的液體時應每的液體時應每6-8小時用生理鹽水沖管一次；小時用生理鹽水沖管一次；n每次測量中心靜脈壓后，要用生理鹽水沖管，每次測量中心靜脈壓后，要用生理鹽水沖管，測量時間不宜過長；測量時間不宜過長；n每日輸液結束后用生理鹽水脈沖式沖管后，再每日輸液結束后

12、用生理鹽水脈沖式沖管后，再用肝素鈉鹽水作正壓封管。用肝素鈉鹽水作正壓封管。n肝素鹽水封管液濃度：肝素鹽水封管液濃度：0-10單位單位/ML。2011 CDC CRBSI 預防指南要點預防指南要點n教育和培訓進行導管穿刺及維護的醫護人員，應指派已受訓過的并顯示出有穿刺能力的人員監督新手的操作。n在中心靜脈導管置管時，使用最大的無菌屏障n使用 0.5% CHG 內含酒精的消毒劑進行皮膚消毒 n避免為預防感染而定期更換CVC導管n如果，盡管使用了其他預防感染的措施，仍然不能有效控制CRBSI發生率，建議使用含有抗菌素的CVC導管及含有CHG的敷料2011 CDC CRBSI 預防指南要點預防指南要點

13、6、推薦使用無縫線固定的導管以降低導管穿刺推薦使用無縫線固定的導管以降低導管穿刺相關的感染風險。相關的感染風險。7、任何進行置管穿刺時的穿刺次數不應超過、任何進行置管穿刺時的穿刺次數不應超過2次，以免因多次不成功造成對血管的不必要次，以免因多次不成功造成對血管的不必要損傷。損傷。8、當使用多腔導管進行靜脈輸注營養液時，應、當使用多腔導管進行靜脈輸注營養液時，應有特定的一路導管輸入。有特定的一路導管輸入。9、敷料的標簽紙上應明確注明：導管置入的長、敷料的標簽紙上應明確注明：導管置入的長度、插管日期及敷料更換的日期、時間等度、插管日期及敷料更換的日期、時間等。2011 CDC CRBSI 預防指南

14、要點預防指南要點10、有關穿刺部位的觀察：應每天透過敷料觀、有關穿刺部位的觀察：應每天透過敷料觀察及觸診穿刺部位，查看穿刺口有無紅腫、硬察及觸診穿刺部位，查看穿刺口有無紅腫、硬結及分泌物等。結及分泌物等。11、血液標本不可由靜脈輸液管道抽取，除非、血液標本不可由靜脈輸液管道抽取，除非緊急或導管不繼續使用時。緊急或導管不繼續使用時。12、不要僅因為發熱而拔出、不要僅因為發熱而拔出CVC或或PICC導管，導管，若證實有其他部位的感染或懷疑有非感染因素若證實有其他部位的感染或懷疑有非感染因素的發熱，應謹慎判斷是否取出導管。的發熱，應謹慎判斷是否取出導管。中心靜脈導管的維護（中心靜脈導管的維護（CVC

15、導管）導管）一、評估一、評估n穿刺點有無發紅、腫脹、滲血及滲液。穿刺點有無發紅、腫脹、滲血及滲液。n導管有無移動，是否脫出或進入體內。導管有無移動，是否脫出或進入體內。要記錄導管置入刻度。要記錄導管置入刻度。n敷料有無潮濕、脫落、污染，是否到敷料有無潮濕、脫落、污染，是否到期更換。期更換。中心靜脈導管的維護（中心靜脈導管的維護（CVC導管）導管）二、用物準備二、用物準備n評估穿刺點清潔或少許滲血滲液，可以評估穿刺點清潔或少許滲血滲液，可以用棉簽，如滲血滲液較多應準備換藥包用棉簽，如滲血滲液較多應準備換藥包備棉球。備棉球。n無菌物品：無菌治療巾、棉簽或換藥包無菌物品：無菌治療巾、棉簽或換藥包內備

16、棉球、內備棉球、3M透明敷料、無菌手套或清透明敷料、無菌手套或清潔手套。潔手套。n茂康碘（含茂康碘（含0.3%碘）或碘）或0.5%碘伏，碘伏，75%酒精酒精中心靜脈導管的維護（中心靜脈導管的維護（CVC導管）導管）三、操作步驟三、操作步驟1、洗手，戴口罩、洗手，戴口罩2、帶清潔手套，移去敷料，如果導管未使用縫、帶清潔手套，移去敷料，如果導管未使用縫線固定，移開敷料時必須固定導管時，戴線固定，移開敷料時必須固定導管時，戴無菌手套。無菌手套。180度或度或0度撕除敷料，從下向度撕除敷料，從下向上揭去敷料（順著穿刺方向），避免導管上揭去敷料（順著穿刺方向），避免導管拉出，如果敷料粘住導管不易揭開，可

17、用拉出，如果敷料粘住導管不易揭開，可用生理鹽水潤滑，按住導管慢慢揭開。或者生理鹽水潤滑，按住導管慢慢揭開。或者按住導管將敷料四邊拉伸撕起，再慢慢撕按住導管將敷料四邊拉伸撕起，再慢慢撕除中間部分。除中間部分。中心靜脈導管的維護（中心靜脈導管的維護（CVC導管）導管）3、脫去手套，洗手。脫去手套，洗手。4、酒精棉簽消毒穿刺口以外的皮膚，去、酒精棉簽消毒穿刺口以外的皮膚，去除皮膚的血跡和污跡，第一根棉簽順時除皮膚的血跡和污跡，第一根棉簽順時針方向消毒，第二根棉簽逆時針消毒，針方向消毒，第二根棉簽逆時針消毒，第三根棉簽順時針消毒第三根棉簽順時針消毒。中心靜脈導管的維護（中心靜脈導管的維護（CVC導管）

18、導管）5、碘伏棉簽消毒，用消毒棉簽在穿刺點處碘伏棉簽消毒，用消毒棉簽在穿刺點處停留片刻后以穿刺點為中心環形消毒，停留片刻后以穿刺點為中心環形消毒， 三根棉簽消毒同上，第四根棉簽消毒導三根棉簽消毒同上，第四根棉簽消毒導管，消毒皮膚范圍至少要大于敷料的尺管，消毒皮膚范圍至少要大于敷料的尺寸。消毒程度以去除血跡、血痂及膿液寸。消毒程度以去除血跡、血痂及膿液為宜，必要時備多些棉簽或棉球。為宜，必要時備多些棉簽或棉球。中心靜脈導管的維護（中心靜脈導管的維護（CVC導管）導管）6、貼敷料，盡量選用大的敷料，以維持盡貼敷料，盡量選用大的敷料，以維持盡量大的無菌屏障。敷料中央對準穿刺點量大的無菌屏障。敷料中央對準穿刺點為中心，無張力粘貼，捏合導管部分，為中心，無張力粘貼，捏合導管部分，撫平整塊敷料，排除空氣，邊撕邊框邊撫平整塊敷料，排除空氣，邊撕邊框邊按壓按壓(防卷邊發生防卷邊發生)。記錄更換敷料日期、。記錄更換敷料日期、時間。時間。中心靜脈導管的維護（中心靜脈導管的維護（CVC導管）導管）7、固定導管分叉處，先用一條膠布固定，、固定導管分叉處，先用一條膠布固定，再用一條膠布交叉固