1、回訪與延續(xù)性護(hù)理服務(wù)回訪與延續(xù)性護(hù)理服務(wù)自我介紹及聯(lián)系方式v中華護(hù)理學(xué)會老年專業(yè)委員會中華護(hù)理學(xué)會老年專業(yè)委員會 主任委員主任委員v中華護(hù)理學(xué)會學(xué)術(shù)工作委員會中華護(hù)理學(xué)會學(xué)術(shù)工作委員會 委員委員v北京護(hù)理學(xué)會呼吸專業(yè)委員會北京護(hù)理學(xué)會呼吸專業(yè)委員會 主任委員主任委員v北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)科北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)科 科護(hù)士長科護(hù)士長v郵箱：郵箱：v電話：電話世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織20002000年關(guān)于年關(guān)于護(hù)理工作護(hù)理工作 范疇的范疇的報告報告中指出，護(hù)士的工作主中指出，護(hù)士的工作主要包括要包括四個方面：四個方面：一、照顧患者是護(hù)士的核心工作一、照顧患者是護(hù)士的核心工作二、

2、護(hù)士是治療的協(xié)助者二、護(hù)士是治療的協(xié)助者三、護(hù)士是健康指導(dǎo)者三、護(hù)士是健康指導(dǎo)者四、護(hù)士是協(xié)調(diào)者四、護(hù)士是協(xié)調(diào)者 我國衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（ 2009年）中提到；“全面履行護(hù)士義務(wù)，落實基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)”護(hù)理職責(zé)護(hù)理職責(zé)5條：條：1.密切觀察患者的生命體征和病情變化密切觀察患者的生命體征和病情變化 ；2.正確實施治療、用藥和護(hù)理措施正確實施治療、用藥和護(hù)理措施 ；3.觀察、了解患者的反應(yīng)；觀察、了解患者的反應(yīng)；4.對不能自理的患者提供生活護(hù)理和幫助；對不能自理的患者提供生活護(hù)理和幫助；5.提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。延續(xù)性護(hù)理概念 美國老年協(xié)會定義： 延續(xù)性護(hù)理是通過一

3、系列的行動設(shè)計用以確保患者在不延續(xù)性護(hù)理是通過一系列的行動設(shè)計用以確保患者在不同的健康照護(hù)場所同的健康照護(hù)場所( (如從醫(yī)院到家庭如從醫(yī)院到家庭) )及同一健康照護(hù)場所及同一健康照護(hù)場所( (如如醫(yī)院的不同科室醫(yī)院的不同科室) )受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計劃、常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)。轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)。 延續(xù)性護(hù)理的含義v患者信息的延伸患者信息的延伸 患者在不同的醫(yī)療場所轉(zhuǎn)診過程中確保患者信息的精確

4、性患者在不同的醫(yī)療場所轉(zhuǎn)診過程中確保患者信息的精確性 v醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù) 在整個衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，患者始終得到延續(xù)性的健康照護(hù)在整個衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，患者始終得到延續(xù)性的健康照護(hù) v醫(yī)護(hù)患關(guān)系的延續(xù)醫(yī)護(hù)患關(guān)系的延續(xù) 患者接受不同的健康照護(hù)者提供服務(wù)的同時也一直保持忠誠和信任患者接受不同的健康照護(hù)者提供服務(wù)的同時也一直保持忠誠和信任的醫(yī)護(hù)的醫(yī)護(hù) 背景v美國于80年代實施了醫(yī)療保險制度改革 （DRG前瞻性付費制度)v2007年美國醫(yī)療保險支付委員會統(tǒng)計18%的醫(yī)療保險受益人30天內(nèi)再住院v最初用于早產(chǎn)兒，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于老年人服務(wù)對象v有著較高再入院率或出院后對居家護(hù)理仍有較高需求的患

5、者老年、高齡、獨居或缺乏社會支持者老年、高齡、獨居或缺乏社會支持者慢性疾病患者：如糖尿病、心衰、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病患者：如糖尿病、心衰、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等外科疾病及手術(shù)后：如髖部骨折、周圍血管疾病、冠脈搭橋術(shù)后外科疾病及手術(shù)后：如髖部骨折、周圍血管疾病、冠脈搭橋術(shù)后產(chǎn)婦和早產(chǎn)兒產(chǎn)婦和早產(chǎn)兒有反復(fù)摔倒史的老年患者有反復(fù)摔倒史的老年患者其他：如大小便失禁、長期置管、需長期換藥其他：如大小便失禁、長期置管、需長期換藥服務(wù)內(nèi)容 v藥物指導(dǎo)：藥名、藥物的不良反應(yīng)、服用方法、協(xié)調(diào)用藥等藥物指導(dǎo)：藥名、藥物的不良反應(yīng)、服用方法、協(xié)調(diào)用藥等v飲食指導(dǎo)：提供個體化的指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：提供個體

6、化的指導(dǎo)v癥狀管理與識別：出院后病情惡化癥狀的識別及應(yīng)對癥狀管理與識別：出院后病情惡化癥狀的識別及應(yīng)對v居家環(huán)境評估提供相應(yīng)的建議：側(cè)重于防止老年人跌倒的居家安全居家環(huán)境評估提供相應(yīng)的建議：側(cè)重于防止老年人跌倒的居家安全知識知識v活動鍛煉指導(dǎo)：活動方式、時間、活動度等活動鍛煉指導(dǎo)：活動方式、時間、活動度等v康復(fù)指導(dǎo)：輔助器具的使用、康復(fù)的訓(xùn)練等康復(fù)指導(dǎo)：輔助器具的使用、康復(fù)的訓(xùn)練等v社會支持：對有需要的患者及家屬幫助聯(lián)系社工服務(wù)社會支持：對有需要的患者及家屬幫助聯(lián)系社工服務(wù)v心理指導(dǎo)：提供心理支持、情緒疏導(dǎo)心理指導(dǎo)：提供心理支持、情緒疏導(dǎo)不強調(diào)為出院后的患者提供直接而長期的護(hù)理方式v家庭延續(xù)護(hù)

7、理主要是通過電話隨訪電話隨訪和家庭訪視家庭訪視對患者和家屬進(jìn)行進(jìn)一步的健康教育。v通過健康教育增強患者對疾病的認(rèn)識和自我護(hù)理的技能，影響其對健康的態(tài)度和行為， 積極參與到自我護(hù)理活動中，改善自我護(hù)理行為和提高自我護(hù)理能力，從而使患者更容易控制自己的日常生活國外延續(xù)性護(hù)理實踐1.1.基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理模式基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理模式 -立足于社區(qū)與醫(yī)院有密切聯(lián)系立足于社區(qū)與醫(yī)院有密切聯(lián)系 家庭醫(yī)院、日間醫(yī)院家庭醫(yī)院、日間醫(yī)院2.2.基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理 隸屬于醫(yī)院或以醫(yī)院為主題協(xié)同社區(qū)開展隸屬于醫(yī)院或以醫(yī)院為主題協(xié)同社區(qū)開展 老年急性護(hù)理老年急性護(hù)理 旨在提高老年人及家屬對出院

8、的準(zhǔn)備旨在提高老年人及家屬對出院的準(zhǔn)備 醫(yī)患合作模式醫(yī)患合作模式 與患者及家屬一起制定出院計劃與患者及家屬一起制定出院計劃美國美國國外延續(xù)性護(hù)理實踐日本日本 有有3434的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立社區(qū)護(hù)理站為出院的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立社區(qū)護(hù)理站為出院患者提供延續(xù)護(hù)理及康復(fù)護(hù)理工作，使護(hù)理患者提供延續(xù)護(hù)理及康復(fù)護(hù)理工作，使護(hù)理貫穿于患者從入院到出院后的整個康復(fù)過程貫穿于患者從入院到出院后的整個康復(fù)過程 患者出院后2周，護(hù)士與藥師協(xié)作進(jìn)行家訪，強調(diào)藥物的依從性 國外延續(xù)性護(hù)理實踐澳大利亞澳大利亞雙連安養(yǎng)中心雙連安養(yǎng)中心慈濟(jì)醫(yī)院慈濟(jì)醫(yī)院榮民總醫(yī)院榮民總醫(yī)院天主教圣馬爾定醫(yī)院天主教圣馬爾定醫(yī)院臺灣延續(xù)性護(hù)理的實施v建立社

9、區(qū)健康卡建立社區(qū)健康卡 定期進(jìn)行健康體檢定期進(jìn)行健康體檢v健康教育與咨詢健康教育與咨詢 定期進(jìn)行健康講座定期進(jìn)行健康講座v心理護(hù)理心理護(hù)理v建立家庭護(hù)理單元建立家庭護(hù)理單元 對某些慢性病病人設(shè)立家庭病床，開展簡對某些慢性病病人設(shè)立家庭病床，開展簡單的診斷、治療、護(hù)理。教育家屬，使其更加單的診斷、治療、護(hù)理。教育家屬，使其更加關(guān)懷、愛護(hù)老年病人，甚至能對家庭中老年病關(guān)懷、愛護(hù)老年病人，甚至能對家庭中老年病人進(jìn)行簡單的護(hù)理。人進(jìn)行簡單的護(hù)理。家庭護(hù)理單元家庭護(hù)理單元對一部分健康狀況較差的老人，有社區(qū)護(hù)理人員每日直對一部分健康狀況較差的老人，有社區(qū)護(hù)理人員每日直接進(jìn)行護(hù)理診斷、計劃，實施護(hù)理程序。根

10、據(jù)需要制定接進(jìn)行護(hù)理診斷、計劃，實施護(hù)理程序。根據(jù)需要制定相關(guān)康復(fù)護(hù)理措施。相關(guān)康復(fù)護(hù)理措施。對恢復(fù)期或慢性疾病病人，指導(dǎo)家屬作為對恢復(fù)期或慢性疾病病人，指導(dǎo)家屬作為“家庭護(hù)理家庭護(hù)理員員”，教給其簡單、基本的護(hù)理操作、用藥方法、生活，教給其簡單、基本的護(hù)理操作、用藥方法、生活宜忌知識，社區(qū)護(hù)理人員每周宜忌知識，社區(qū)護(hù)理人員每周1 1次或次或2 2次家訪，檢查、指次家訪，檢查、指導(dǎo)、督促其護(hù)理工作。導(dǎo)、督促其護(hù)理工作。對亞健康老人，由社區(qū)護(hù)理人員不定時家訪，指導(dǎo)老人對亞健康老人，由社區(qū)護(hù)理人員不定時家訪，指導(dǎo)老人進(jìn)行自我護(hù)理，進(jìn)行自我護(hù)理， 加強健康知識宣講和預(yù)防疾病工作加強健康知識宣講和預(yù)防

11、疾病工作v老人科老人科 ( (每周一次每周一次/ /上、下午上、下午) )v牙科牙科( (每周一次每周一次/ /上午上午) )v居家醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊居家醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊( (每周一次每周一次/ /上午上午) )v康復(fù)中心康復(fù)中心 ( (物理治療物理治療/ /職能治療職能治療)()(每周兩次每周兩次/ /上午上午) )v健康管理健康管理 -民俗推拿及盲人按摩服務(wù)民俗推拿及盲人按摩服務(wù) ( (每周兩次每周兩次/ /上、下午上、下午) )v三鄉(xiāng)支衛(wèi)生所三鄉(xiāng)支衛(wèi)生所醫(yī)療支援團(tuán)隊松年大學(xué)松年大學(xué)類別類別課程課程音樂班長青詩班詩歌練唱、歌唱民謠、詩歌練唱、卡拉OK 、懷舊老歌、二胡畫畫班美術(shù)、油畫、國畫才藝班紙藝

12、、電腦、黏土創(chuàng)作、中國結(jié)飾、書法、紙?zhí)佟⒛筇铡⑹中憔幙椪Z文班英文、臺語漢字圣經(jīng)、臺灣諺語、手語、習(xí)字課臺灣宗教信仰造就、圣經(jīng)造就、圣經(jīng)的故事、禱告會、白話字圣經(jīng)其他健康球舞、社會新知、健康操、毛線帽編織、乒乓球類別類別課程課程音樂班長青詩班詩歌練唱、歌唱民謠、詩歌練唱、卡拉OK 、懷舊老歌、二胡畫畫班美術(shù)、油畫、國畫才藝班紙藝、電腦、黏土創(chuàng)作、中國結(jié)飾、書法、紙?zhí)佟⒛筇铡⑹中憔幙椪Z文班英文、臺語漢字圣經(jīng)、臺灣諺語、手語、習(xí)字課臺灣宗教信仰造就、圣經(jīng)造就、圣經(jīng)的故事、禱告會、白話字圣經(jīng)其他健康球舞、社會新知、健康操、毛線帽編織、乒乓球我國延續(xù)性護(hù)理的實施v南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院及暨南大學(xué)附屬第

13、一醫(yī)院先后成立了南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院及暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院先后成立了“出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心”，對出院患者進(jìn)行隨訪，并對，對出院患者進(jìn)行隨訪，并對轄區(qū)內(nèi)出院后的初產(chǎn)婦進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)出院后的初產(chǎn)婦進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)指導(dǎo)v武漢同濟(jì)醫(yī)院開設(shè)免費護(hù)士專家門診及熱線電話，為出院后的武漢同濟(jì)醫(yī)院開設(shè)免費護(hù)士專家門診及熱線電話，為出院后的患者提供咨詢患者提供咨詢v大部分醫(yī)院對出院患者發(fā)放院外護(hù)理指導(dǎo)卡，內(nèi)容包括飲食、大部分醫(yī)院對出院患者發(fā)放院外護(hù)理指導(dǎo)卡，內(nèi)容包括飲食、功能鍛煉、用藥、復(fù)診指導(dǎo)，并發(fā)癥的預(yù)防與觀察，心理疏導(dǎo)功能鍛煉、用藥、復(fù)診指導(dǎo)，并發(fā)癥的預(yù)防與觀察，心理

14、疏導(dǎo)的方法，醫(yī)院及本科室的聯(lián)系電話的方法，醫(yī)院及本科室的聯(lián)系電話v哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者講課哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者講課v每月每月1次健康教育講堂次健康教育講堂v社區(qū)講座社區(qū)講座v每季度組織一次健康大講堂每季度組織一次健康大講堂v專職人員對慢病病人進(jìn)行專人隨訪及有針對性的專職人員對慢病病人進(jìn)行專人隨訪及有針對性的教育教育我院延續(xù)性護(hù)理的實施例：例：延續(xù)性護(hù)理的效果評價v經(jīng)濟(jì)指標(biāo)v臨床結(jié)果指標(biāo)v患者功能指標(biāo)v滿意度指標(biāo)我國延續(xù)性護(hù)理的瓶頸v以門診隨訪為主，對患者而言，時間和空間的可及性均比較差以門診隨訪為主，對患者而言，時間和空間的可及性均比較差v醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理的實施僅由出院科室護(hù)士電話隨

15、訪，經(jīng)常會出現(xiàn)拒訪，醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理的實施僅由出院科室護(hù)士電話隨訪，經(jīng)常會出現(xiàn)拒訪，電話不符等現(xiàn)象，隨訪率不高電話不符等現(xiàn)象，隨訪率不高v醫(yī)院護(hù)理人員缺乏時間和精力家訪醫(yī)院護(hù)理人員缺乏時間和精力家訪v患者出院后涉及的其他學(xué)科問題如用藥、康復(fù)鍛煉等，缺乏團(tuán)隊協(xié)作患者出院后涉及的其他學(xué)科問題如用藥、康復(fù)鍛煉等，缺乏團(tuán)隊協(xié)作v從循證的角度看，在實施中沒有具體全面的方案和完整的記錄，在評價從循證的角度看，在實施中沒有具體全面的方案和完整的記錄，在評價時沒有客觀的指標(biāo)。時沒有客觀的指標(biāo)。延續(xù)性護(hù)理模式的建議v多學(xué)科的團(tuán)隊合作，患者及其家屬作為團(tuán)隊一員多學(xué)科的團(tuán)隊合作，患者及其家屬作為團(tuán)隊一員v住院期間實施出院計劃，出院后的隨訪跟進(jìn)，隨訪內(nèi)容以循證為基礎(chǔ)；住院期間實施出院計劃，出院后的隨訪跟進(jìn)，隨訪內(nèi)容以循證為基礎(chǔ)；各實踐各實踐v根據(jù)患者的需求提供個性化護(hù)理根據(jù)患者的需求提供個性化護(hù)理v服務(wù)對象主要集中在高危、患慢性病的老年人，提供生理、心理、社會服務(wù)對象主要集中在高危、患慢性病的老年人，提供生理、