1、A.3-1食品經營許可證延續申請書NO：食品經營許可證延續申請書申請者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填報說明1.

2、請在填寫前認真閱讀填寫說明，嚴格按照要求填寫。2. 本申請書由申請人填寫。可用鋼筆或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現象。3. “原核準內容”欄嚴格按照原食品經營許可的內容填寫。4. 在對應分類及備注欄勾選相應的項目。5. 食品經營者基本信息按實際情況填寫，布局流程、設施設備等內容變化情況如實填報，如有變化的，另附變化情況說明材料。6. 如因內容過多，表內無法填寫，可后續頁。附申報資料資料名稱1. 食品經營許可證延續申請書；2. 食品經營許可證正本、副本；3. 與延續食品經營許可事項有關的其他材料食品經營許可證延續申請表原核準內容許可證編號社會信用代碼（身份證號碼）經營者名稱住所經

3、營場所倉庫地址主體業態食品銷售經營者餐飲服務經營者單位食堂備注：1.是否含網絡經營：是，否；如開展網絡經營，請填寫：網站地址，并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：是，否。2.中央廚房：有，無；3.集體用餐配送單位：是，否；4.利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5.如主體業態為單位食堂，是否為職業學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：是，否。經營項目1. 預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫學用途配方食品

4、銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否有效期至 年 月 日發證機關食品經營者基本信息經濟性質企業個體工商戶農民專業合作社其它申請副本數（份）職工人數（人）應體檢人數（人）郵政編碼E-mail布局流程、設施設備等內容有無變化無有（另附變化情況說明材料）延續信息許可證延續期限 年 月保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本

5、均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。本申請只涉及延續許可，除所附變化情況說明材料里提及的內容外其他內容未發生變化。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日法定代表人（負責人）情況登記表姓名性別民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字：年 月 日備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生

6、產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復印件粘貼處）備注：法定代表人（負責人）范圍請參照填報說明第3項。食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話任免單位備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）

7、許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日從業人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話任免單位健康證編號工種發證單位食品安全設施設備登記表食品安全設施設備：序號設備名稱數量位置備注 保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負責人或業主）（簽名）：年 月 日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理（名稱）的食品經營許可證申請相關手續。委托事項及權限：1、同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、同意不同意領取食品經營許可證和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年