1、白 血 病第一節 概 述 第二節 急性白血病 第三節 慢性白血病 第一節第一節 概概 述述 概概 念念l 白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病。白血病細胞自我更新增加、增殖失控、分化障礙，凋亡受阻而停滯在細胞發育的不同階段。在骨髓及其他組織中白血病細胞大量增生積累，并浸潤其他組織和器官，正常造血受抑制。分類分類l 急性白血病 急淋白血病（ALL） 急非淋白血病（ANLL）l 慢性白血病 慢性粒細胞性白血病（CML） 慢性淋巴細胞性白血病（CLL） 毛細胞白血病 （HCL） 幼淋巴細胞白血病（PLL）按分化的程度和自然病程按分化的程度和自然病程 發發 病病 情情 況況l 在我國發病率為在我國發

2、病率為3-4/10萬人口萬人口l 在惡性腫瘤所致的死亡率中在惡性腫瘤所致的死亡率中,男性第六位，女性第男性第六位，女性第七位七位l 兒童及兒童及35歲以下成人居第一位。歲以下成人居第一位。 病因及發病機制病因及發病機制l 生物因素生物因素 病毒感染和免疫功能異常病毒感染和免疫功能異常 人類人類T淋巴細胞病毒淋巴細胞病毒型型 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 l 物理因素物理因素 X射線或射線或射線等電離輻射射線等電離輻射l 化學因素化學因素 苯及含苯的有機溶劑與白血病發生苯及含苯的有機溶劑與白血病發生 有些藥物可損傷造血細胞致白血病有些藥物可損傷造血細胞致白血病 氯霉素氯霉素 保保泰松泰松 抗腫瘤

3、藥物抗腫瘤藥物 l 遺傳因素遺傳因素 l 其他血液病其他血液病 MDS 淋巴瘤淋巴瘤 多發性骨髓瘤多發性骨髓瘤 PNH 第二節第二節 急性白血病急性白血病 一、定義一、定義 急性白血病是造血干細胞的惡性克隆性疾急性白血病是造血干細胞的惡性克隆性疾病，發病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞病，發病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、（白血病細胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器，抑制正常造血。主要表現淋巴結等各種臟器，抑制正常造血。主要表現為貧血、出血、感染和浸潤等征象。為貧血、出血、感染和浸潤等征象。 二、二、 分分 類類l 急性白血病分類急性白血病

4、分類FAB分類法分類法 急性淋巴細胞白血病（急性淋巴細胞白血病（ALL） 急性髓性白血病急性髓性白血病(AML) l AML亞型亞型 M0M7l ALL亞型亞型 L1L3 AML的亞型的亞型l M0 （急性髓性白血病 微分化型）l M1 （急性粒細胞白血病 未分化型）l M2 （急性粒細胞白血病 部分分化型）l M3 （急性早幼粒細胞白血病 APL）l M4 （急性粒單核細胞白血病 AMML） M4EO 嗜酸細胞在NEC中5%l M5 （急性單核細胞白血病 AMoL） l M6 （紅白血病 EL） l M7 （急性巨核細胞白血病 AMeL） lM0骨髓原始細胞骨髓原始細胞30，無嗜天青顆粒及，

5、無嗜天青顆粒及Auer，核仁明顯，核仁明顯，MPO及蘇丹及蘇丹黑陽性細胞黑陽性細胞3；電鏡下；電鏡下MPO陽性；陽性；CD33或或CD13等髓系標志可呈陽性等髓系標志可呈陽性,淋淋巴系抗原為陰性，血小板抗原陰性巴系抗原為陰性，血小板抗原陰性lM原粒細胞占骨髓非紅系有核細胞原粒細胞占骨髓非紅系有核細胞(NEC)的以上，其中至少的以上，其中至少3以上以上的細胞為的細胞為MPO陽性陽性lM 原粒細胞占骨髓非紅系有核細胞原粒細胞占骨髓非紅系有核細胞(NEC)的的30% 89, 其他粒細胞其他粒細胞10% 單核細胞單核細胞20% lM3 骨髓中以顆粒增多的早幼粒細胞為主，在骨髓中以顆粒增多的早幼粒細胞為

6、主，在NEC中中 30%lM骨髓中原始細胞占骨髓中原始細胞占NEC的的30%以上，各階段粒細胞占以上，各階段粒細胞占30% 80，各階，各階段單核細胞段單核細胞20% M4EO 除除 M型的特點外型的特點外 ，嗜酸細胞在嗜酸細胞在NEC中中5%lM 骨髓骨髓NEC中原單、幼單及單核細胞占的中原單、幼單及單核細胞占的80%以上以上lM 骨髓中幼紅細胞骨髓中幼紅細胞50%，NEC中原始細胞中原始細胞30%lM7 骨髓中原巨核細胞骨髓中原巨核細胞 30%，血小板抗原陽性，血小板過氧化物酶陽性，血小板抗原陽性，血小板過氧化物酶陽性 ALL亞型亞型l L1 原始和幼淋巴細胞以原始和幼淋巴細胞以 小細胞型

7、為主小細胞型為主l L2 原始和幼淋巴細胞以大細胞型為主原始和幼淋巴細胞以大細胞型為主l L3 原始及幼淋巴細胞以原始及幼淋巴細胞以 大細胞型為主大細胞型為主,大小較一致大小較一致,細胞內有空泡細胞內有空泡,漿漿嗜堿性嗜堿性,染色深染色深 MICM分型分型l 形態學（morphology）l 細胞化學l 免疫學（immunology）l 細胞遺傳學（cytogenetics）l 分子生物學（molecular biology）臨床表現臨床表現n正常骨髓造血功能受抑制表現正常骨髓造血功能受抑制表現l貧血貧血l發熱發熱l出血出血 皮膚淤點、淤斑，鼻出血，月經增多，重者腦出血皮膚淤點、淤斑，鼻出血，

8、月經增多，重者腦出血二二.白血病細胞增殖浸潤的表現白血病細胞增殖浸潤的表現l 淋巴結、肝、脾腫大淋巴結、肝、脾腫大 ，l 骨骼和關節骨骼和關節l 眼部眼部l 口腔和皮膚口腔和皮膚l CNSL l 睪丸睪丸l 其他部位的浸潤其他部位的浸潤 血血 象象l 血常規血常規 白細胞增多白細胞增多10109/L ， 白細胞正常或白細胞正常或 白細胞減少白細胞減少 1.0109 /L ， 紅細胞減少紅細胞減少 血小板減少血小板減少80% HA : HHar(高三尖杉酯堿高三尖杉酯堿) Ara-cAPL ATRA (全反式維甲酸全反式維甲酸)l 緩解后治療緩解后治療AMLCR后可采用后可采用HDArac方案鞏

9、固強化方案鞏固強化復發和難治性復發和難治性AML的治療的治療. HDArac.啟用新的聯合化療啟用新的聯合化療.年齡偏大或繼發性年齡偏大或繼發性AML可采用預激化療可采用預激化療.HSCT 5.免疫治療免疫治療 慢性髓細胞性白血病慢性髓細胞性白血病 (Chronic myelocytic leukemiaCML) 一一.定定 義義 慢性粒細胞性白血病（慢性粒細胞性白血病（CML）是一種發生在早期）是一種發生在早期多能造血干細胞上的惡性骨髓增生性疾病（獲得性造多能造血干細胞上的惡性骨髓增生性疾病（獲得性造血干細胞惡性克隆性疾病）。病程發展緩慢，主要涉血干細胞惡性克隆性疾病）。病程發展緩慢，主要涉

10、及髓系，外周血粒細胞顯著增多并有不成熟性，脾及髓系，外周血粒細胞顯著增多并有不成熟性，脾大在受累的細胞系中，可找到大在受累的細胞系中，可找到Ph染色體和（或）染色體和（或）BCR-ABL融合基因，中位生存時間年，有慢性融合基因，中位生存時間年，有慢性期、加速期、急變期期、加速期、急變期 臨床表現臨床表現l 慢性期（慢性期（chronic phase,CP） 乏力、低熱、多汗、體重減輕等代謝乏力、低熱、多汗、體重減輕等代謝亢進的癥狀，由于脾大可有腹脹如發生脾梗死，則脾區壓痛明顯，亢進的癥狀，由于脾大可有腹脹如發生脾梗死，則脾區壓痛明顯，并有摩擦音并有摩擦音 體檢體檢 脾大脾大，可呈，可呈巨脾，巨

11、脾，可達盆腔，胸骨中下段壓痛，白細胞極度增高可達盆腔，胸骨中下段壓痛，白細胞極度增高時，可發生白細胞淤滯癥。時，可發生白細胞淤滯癥。14年年 實驗室檢查實驗室檢查慢性期慢性期l 血常規血常規 白細胞明顯增多，多超過白細胞明顯增多，多超過20109/L ，晚期，晚期 100109/L，血片中性粒細胞顯著增高，可見各個階段粒細胞，血片中性粒細胞顯著增高，可見各個階段粒細胞，中性中幼、晚幼及桿狀核粒細胞居多，原始細胞中性中幼、晚幼及桿狀核粒細胞居多，原始細胞10%，嗜酸嗜，嗜酸嗜堿細胞增多，早期血小板正常或部分增多，晚期減少，并出現貧堿細胞增多，早期血小板正常或部分增多，晚期減少，并出現貧血。血。l

12、 中性粒細胞堿性磷酸酶（中性粒細胞堿性磷酸酶（ NAP ） 活性減低和陰性反應活性減低和陰性反應l 骨髓骨髓 增生極度或明顯活躍，中性中幼、晚幼及桿狀核粒細胞明增生極度或明顯活躍，中性中幼、晚幼及桿狀核粒細胞明顯增多，原始細胞顯增多，原始細胞10% 嗜酸、嗜堿性粒細胞增多，紅細胞相嗜酸、嗜堿性粒細胞增多，紅細胞相對減少，巨核正常或增多，晚期減少。對減少，巨核正常或增多，晚期減少。l 細胞遺傳學及分子生物學改變細胞遺傳學及分子生物學改變 90%以上的以上的CML細胞中出現細胞中出現ph染染色體，顯帶分析為色體，顯帶分析為t(9,22)(q34,q11) ，出現，出現 BCR-ABL融合基因融合基

13、因陽性，其編碼的蛋白主要為陽性，其編碼的蛋白主要為P210，P210具有洛氨酸激酶活性，具有洛氨酸激酶活性，導致導致CML的發生。的發生。 加速期（加速期（accelerated phase,AP）發熱、虛弱、進行性體重下降，骨痛，）發熱、虛弱、進行性體重下降，骨痛，逐漸出現貧血及出血。逐漸出現貧血及出血。 脾持續性或進行性腫大，對原治療藥物無效。脾持續性或進行性腫大，對原治療藥物無效。 維持維持幾個月幾個月數年。數年。加速期加速期n外周血或骨髓原始細胞外周血或骨髓原始細胞10%n外周血嗜堿性粒細胞外周血嗜堿性粒細胞 20%n不明原因的血小板進行性減少或增加；不明原因的血小板進行性減少或增加；

14、n除除Ph染色體外又出現其他染色體異常染色體外又出現其他染色體異常 +8，雙，雙pH染色體、染色體、17號染色體長臂的號染色體長臂的等臂（等臂（i17)等。等。n粒單核系祖細胞培養，集族增加而集落減少粒單核系祖細胞培養，集族增加而集落減少n骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增加骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增加 急變期（急變期（blastic phase,BP）為）為CML的終末期，臨床表現與的終末期，臨床表現與AL類似，多類似，多為急粒變，急單變和急淋變。往往在數月內死亡。為急粒變，急單變和急淋變。往往在數月內死亡。n骨髓中原始細胞或原淋幼淋細胞或原單幼單細胞骨髓中原始細胞或原淋幼淋細胞或原單幼單細胞n外周

15、血中原粒早幼粒細胞外周血中原粒早幼粒細胞n骨髓中原粒早幼粒細胞骨髓中原粒早幼粒細胞1.出現髓外原始細胞浸潤出現髓外原始細胞浸潤慢粒骨髓象 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷l 診斷診斷 臨床表現、血象臨床表現、血象 、骨髓象、骨髓象、 Ph染色體陽性即可作出診斷染色體陽性即可作出診斷l 鑒別診斷鑒別診斷 其他原因引起的脾大血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬其他原因引起的脾大血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬化、脾功能亢進等均有脾大。化、脾功能亢進等均有脾大。 類白血病反應類白血病反應 嚴重感染、惡性腫瘤等基礎疾病有相應臨嚴重感染、惡性腫瘤等基礎疾病有相應臨床表現床表現 中性粒細胞質中常有中毒顆粒和空泡。

16、中性粒細胞質中常有中毒顆粒和空泡。 骨髓纖維化骨髓纖維化 治治 療療l慢性期治療慢性期治療l白細胞淤滯癥的緊急處理白細胞淤滯癥的緊急處理n白細胞單采白細胞單采n并用羥基脲注意水化及堿化尿液并用羥基脲注意水化及堿化尿液l分子靶向治療分子靶向治療l第一代絡氨酸激酶抑制劑（第一代絡氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor,TKI）甲）甲磺酸伊馬替尼為苯胺嘧啶衍生物，能特異性阻斷磺酸伊馬替尼為苯胺嘧啶衍生物，能特異性阻斷ATP在在ABL激酶上的結合位置，使洛氨酸殘基不能磷酸化，從而抑制激酶上的結合位置，使洛氨酸殘基不能磷酸化，從而抑制BCR-ABL陽性細胞增殖陽性細胞增殖lC

17、ML CP的治療反應定義的治療反應定義 血液學緩解（血液學緩解（HR） 完全血液學緩解完全血液學緩解 部分血液學緩解部分血液學緩解 細胞遺傳學緩解（細胞遺傳學緩解（CyR） 分子學緩解（分子學緩解（MR）l 干擾素干擾素 目前用于不合適目前用于不合適TKI和和allo-HSCT的患者。的患者。 副作用副作用l 其他化學治療其他化學治療n 羥基脲為細胞周期特異性抑制羥基脲為細胞周期特異性抑制DNA合成的藥物合成的藥物n 其他藥物其他藥物Ara-CHHT 馬利蘭馬利蘭l ALLoSCT（異基因干細胞移植）（異基因干細胞移植） 是唯一可以治愈是唯一可以治愈CML的方法。的方法。 慢性淋巴細胞白血病慢

18、性淋巴細胞白血病l 定義定義慢性淋巴細胞白血病（慢性淋巴細胞白血病（CLL）是由于單克隆性小淋巴細胞凋亡）是由于單克隆性小淋巴細胞凋亡受阻、存活時間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結和其他器官，受阻、存活時間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結和其他器官，最終導致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。最終導致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。l 本病歐美較多見本病歐美較多見 臨床表現臨床表現l 老年多見老年多見 男性多于女性男性多于女性 2：1，起病緩慢，起病緩慢 臨床多無自覺癥狀臨床多無自覺癥狀 l 早期癥狀早期癥狀 乏力乏力 疲倦疲倦 食欲減退食欲減退 消瘦消瘦 低熱低熱 盜汗盜汗 貧血貧血 l 體

19、征體征 淋巴結腫大占淋巴結腫大占6080%, 頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處淋巴結腫大為主，質地中等，無壓痛，可移動，深部淋巴結也處淋巴結腫大為主，質地中等，無壓痛，可移動，深部淋巴結也可以腫大，脾大可以腫大，脾大 ，輕度肝大。，輕度肝大。 l 晚期患者可以出現貧血，血小板減少晚期患者可以出現貧血，血小板減少l 感染感染l 并發自身免疫性溶血性貧血并發自身免疫性溶血性貧血 8% 實驗室檢查實驗室檢查l 血象血象 淋巴細胞增多，白細胞淋巴細胞增多，白細胞10109/L 淋巴細胞淋巴細胞 占占50%以上，以上，絕對值絕對值5109/L，中性粒細胞百分率降低。病情發展，血小板，中性粒細胞百分率降低。病情發展，血小板減少，貧血漸明顯。減少，貧血漸明顯。l 骨髓象骨髓象 有核細胞增生活躍，淋巴細胞有核細胞增生活躍，淋巴細胞40%，以成熟淋巴細胞為，以成熟淋巴細胞為主。紅系、粒系、巨核系均減少主。紅系、粒系、巨核系均減少l 免疫分型免疫分型 單克隆性，單克隆性，