1、外科護理學典型病例分析一、典型病例分析1 男性，53歲，Whipple術后1周發生胰痿。查體：患者處于嗜睡狀， 心率115次/壓12.0/8.0kPa，肌張力降低，腱反射減弱。化驗：血 pH為 7.21，血漿 HCO3-15mmol/L 。(1) 寫出該患者酸堿失衡的類型。(2) 首選治療措施。(3) 給予適當治療后，病人出現手足抽搐，寫出抽搐的原因，如何處理？(4) 該患者主要的護理措施？2 某男性成人患者，因急性粘連性腸梗阻住院，患者口渴、尿少、眼球下陷、脈速、血壓偏低，化驗結果為：血鉀濃度3.5mmol/L，血鈉濃度138mmol/L，血液pH.32，HCO3濃度12mmol/L。由于粘

2、連性腸梗阻，故決 定先進行非手術療法。醫囑中有靜脈滴注5%葡萄糖鹽水1500ml ，10%葡萄糖液3000ml ，5%碳酸氫鈉250ml ，10%氯化鉀30ml。請問：(1) 該病人屬何種缺水？程度如何？(2) 有無其他電解質和酸堿平衡失調？(3) 應首先輸入何種液體？(4) 該病人血鉀濃度在正常范圍，為什么還要補鉀？3 男，成人，因騎自行車跌倒，右肋腹部撞在路旁石塊上，感腹痛，頭暈，來醫院急診。入院后護理估計資料：患者精神緊張，面色蒼白，脈搏120次/min，細弱，血壓12/9.33kPa(90/70mmHg)，口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝固血液。臨床診斷肝破裂。請問：(1) 此病人是否存在休

3、克？若存在，屬于哪一類休克？處于哪一期？(2) 請寫出病人當前的主要護理診斷。(3) 請寫出相應的護理措施。4 成人，女，因急性重癥膽管炎引起感染性休克。在外院手術搶救過程中，曾使用去甲腎上腺素升壓，血壓好轉，近2天來尿量甚少，神情疲乏，出現浮腫，轉來本院。體檢：鞏膜黃染，體溫 38.5 C,脈搏100次/min，BP14.7/10.7kPa(110/80mmHg)，CVP1.2kPa (12cmH 2O )，血肌酐300 卩 mol/L，尿素氮8.4mmol/L，血鈉 128mmol/L ，血 pH3.2。尿量 300ml/ 日。問：(1) 該病人在搶救休克中出現什么并發癥？目前處于什么階段

4、？(2) 該病人存在的護理診斷(包括醫護合作性問題)？(3) 有哪些護理措施？5 成人，男，農民，在飽食后被車撞傷，送至醫院急診時，血壓下降至0 ,積極搶救后，稍有好轉，診斷脾破裂，在全身復合麻醉下急癥手術。問：(1) 該病人術前飽食情況下，進行手術，可以發生什么危險？麻醉前應做 哪些準備工作，病人才能安全？(2) 手術經過順利，結束時病人尚未清醒，應有哪些護理措施以保證病人 清醒前的安全？6某病人，女性，50歲，于今日上午在硬膜外麻醉下行膽囊切除術。術 中經過順利，回病房后應取什么臥位，有何益處？潛在的并發癥有哪些？7 某病人，30歲，男性，半月前右足底被鐵釘戳破，現傷口已愈合。3天前張口不

5、便，背部、胸腹部肌肉均僵硬。1天前開始陣發性抽搐。入院后診斷 破傷風，根據病人情況，請提出護 理診斷和護理措施。8 患者女性，25歲，因中度甲狀腺功能亢進入院，經充分術前準備后， 在頸叢阻滯麻醉下行甲狀腺大部切除術，手術經過順利。術后返回病房，護士 測脈搏86次/min，血壓16/11kpa，引流管接負壓引流瓶，流出15ml血性液 體。病人發音正常，訴切口疼痛，咽喉有痰，不易咳出。根據病人情況，病房護士提出護理診斷三項，為：疼痛；清理呼吸道 無效；有窒息的危險。請根據這三項護理診斷，各寫出其相關因素，并作出 相應的護理措施。9 患者女性，46歲，商店售貨員，文化初中，發現有乳房外上象限腫塊，

6、直徑3cm，質硬，表面凹凸不平，能推動，腋窩淋巴結不腫大，臨床診斷為乳 癌，準備行乳癌根治術。術前病人悶悶不樂、失眠、食欲不振，護士和病人談 話中了解到患者對預后很擔憂。請問：(1) 根據病人的心理反應，請作出這一健康問題的護理診斷，并提出護理 目標和護理措施。(2) 手術經過順利，病人出院時，護士進行健康指導，關于手術側上肢的 功能鍛煉要求和防止復發方面要介紹些什么？10 某患者，男性，農民。在腰麻下行右腹股溝斜疝修補術。術后一般情 況良好，傷口已拆線。病人問護士出院后能否吸煙飲酒，是否可以外出打工。 請提出目前病人存在的主要護理問題和護理目標，并制訂護理措施。11 患者，男，21歲，因急性

7、壞疽性闌尾炎入院，在硬膜外麻下行闌尾切 除術，術后6h病人訴切口痛，測體溫38 C,脈搏72次/min，血壓 16/12kPa，檢查切口敷料干燥無滲血。請問：(1) 術后3天內護理要點；(2) 術后第6天病人體溫升高，下腹部墜脹感，大便次數增多，有里急后重，解粘液便。上述病情說明發生了什么并發癥？應如何護理？12 林X,男，36歲。因食管下段及胃底靜脈曲張破裂出血第二次住院。 經非手術處理，出血情況已初步控制。現積極術前準備，擇期行門一奇靜脈斷 流術，請你提出術前一般護理問題/診斷及相應護理措施。13 男，60歲，因劇烈腹痛伴畏寒發熱，鞏膜黃染 2日入院。發病前一日 曾進油膩食物，引起右上腹不

8、適，夜間劇痛，惡心嘔吐，畏寒發熱，尿呈濃茶色，當地醫院檢查發現血壓偏低，轉來本院治療。體檢：體溫39 C,脈搏106次/min，血壓11/8kPa (80/60mmHg)，神志淡漠，回答不清，鞏膜黃染，右上腹壓痛反跳痛明顯，膽囊摸不清，腸鳴音減弱。化驗：白細胞29.8 X 109/L，中性粒細胞5%,尿膽紅素陽性。問：(1) 該病人可能是膽道疾病哪種類型？目前所處什么情況？(2) 如何緊急處理？(3) 術后2天內怎樣護理？14 辛XX，男，45歲。食肉餃后感上腹痛，惡心未吐。約 0.5h突發上腹 劇痛，迅速蔓延至全腹。隨即就診入院。既往有“潰瘍”病史 6年。查體見體 溫 37.5 C,呼吸 2

9、4 次/ min，脈搏 110 次/min，血壓 11.97/7.98kPa(90/60mmHg)。呻吟不止，面色蒼白，全身冷汗。全腹壓痛及反跳痛，腹肌板樣硬。肝濁音界消失。腸鳴音微弱。腹腔穿刺見少許混濁液狀物。請問：(1) 你認為該病人突發何種急腹癥？(2) 目前的治療原則是什么？(3) 你應該做好哪些護理工作？15 .( 1 )車禍中一男性青年倒地，喊腹部及右腿疼痛，可見右股中段前側 有一處8cm長傷口，出血不止，骨端外露。你在現場時將如何處理？(2) 一男性青年，在小腿骨折后第 5天給石膏管型固定，請論述你對此病 人的護理方法。(3) 一建筑工作從數米高架上跌下，當時臥地不起，喊腰痛，雙

10、下肢不能 活動。由同事工人背馱至醫院后，檢查見腰 2處后突畸形，壓痛，雙下肢感覺 及運動喪失。問：請分析現場急救中是否妥當？請你擬定該病人住院后的 一般護理問題，并論述有關護理措施。16 女性，50歲，已婚、職員。因上腹痛轉至右下腹痛，伴發熱一天，擬 診急性闌尾炎入院。體檢：急病容，體溫 39 C,右下腹有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，白細胞計數18 X 109/L，中性粒細胞85%。在硬麻下作闌尾切除術， 術中發現為壞疽性闌尾炎，腹腔內有滲液。血壓平穩，手術順利。術后第一天， 病人訴傷口疼痛，體溫稍降但仍有 38.6 C,因急診入院手術，故對家庭和工作 均有牽掛，并擔心是否能在短期內順利恢復。本

11、日禁食，有醫囑補液2500ml問：(1) 列出病人術后的主要護理診斷 3 4項，說出其相關因素，及其護理 措施。(2) 應注意術后有哪些并發癥可能。17 患者，男，35歲，喝“喜酒”后突發上腹刀割樣劇痛，并很快波及全 腹10小時入院。檢查：血壓14/12kPa，P100次/分，T38.5 °C，意識清楚。 全腹脹，壓痛、反跳痛及腹肌緊張明顯，以上腹部尤為顯著，肝濁音界消失， 腸鳴音減弱。腹腔透視膈下有游離氣體。問：(1) 最有可能診斷是什么？(2) 哪項輔助檢查對診斷確立幫助較大？(3) 治療原則是什么？18 患者，男，28歲。有右腹股溝區腫物反復突出史10余年，平臥后腫 物可消失。

12、8小時前干重活時，右腹股溝區腫塊突然增大伴有劇烈疼痛，且不 能回復，并出現腹痛、嘔吐和腹脹而入院。檢查：腹膨隆，右腹股溝可見一6 X 10cm腫塊，緊張發硬，觸痛明顯，腹肌緊張，叩呈鼓音，腸鳴音減弱。化 驗：血 WBC12.0 X 10_, N 0.85 ; CO2CP10mmol/L。腹部透視見多個液氣 平面。問：(1) 首先應考慮的診斷是什么？(2) 如擬行手術治療，術前應給予哪些治療措施？19 男性，30歲，2小時前因車禍撞傷腹部送往醫院。自述頭暈、心慌、腹痛。體查：神志淡漠，面色蒼白，四肢冰涼，BP9/6.6kPa，P140次/min。左上腹見皮膚瘀斑，左上腹及下腹部有壓痛和輕度反跳痛

13、，肌緊張不明顯，有 移動性濁音，腸鳴音減弱，其他檢查未見明顯異常。請你估計病人目前發生了 什么情況？你應采取哪些搶救護理措施？20 女性，32歲，工人。3小時前工作中不慎跌入熱水池內，歷時約 1.5分鐘，被救出送往醫院。病人自訴口渴，全身劇痛。查體： P128次/min， R30次/min，BP9.3/6.7kPa(70/50mmHg)。神志尚清楚，呻吟。除頭面頸部外均被燙傷，其雙上肢、背部和胸腹部紅腫，劇痛，無水皰；雙下肢與會陰部的他面呈淡戲色，有大片表皮脫落和大小不等的水皰，劇痛。其他未見異常 表現(家屬代訴病人原體重是 50kg左右)。問：(1) 該病人的燒傷面積和深度是多少？(2) 該

14、病人第一個24小時的補液總量是多少？(3) 病人入院時最重要的一條護理診斷是什么？應采取哪些護理措施？21 某患者，腰麻下行會陰部手術，術后病人下腹部膀胱區膨脹、疼痛， 不能自主地排出尿液。問：該病人的護理診斷是什么？做為值班護士應采取什 么護理措施？22 男性，50歲，某合資公司總經理。因大便稀薄、血便、便次增多 3月 入院。3個月前出現大便稀薄，血便，次數由每 12次天排便一次，增加至每 天排便23次，伴有腹部隱痛。曾按慢性菌痢治療，不見好轉。逐漸食欲減退，體重由80kg減至69kg，體乏無力。近日自感所患疾病“嚴重”。經常 提醒自己工作再忙也要治病，可是又脫不開身，時常失眠，情緒不穩。近

15、日又 有一外國公司要來談生意，但因住進了醫院，心理奶焦躁。住院后得知自己所 患可能是結腸癌，也不知治療結果怎樣，但總有一種不祥的感覺。查體：形體 顯瘦，體重69kg，倦怠。容易激動，焦躁不安，語速快，語氣生硬。談到需 要做檢查、需要手術治療和需要住院的時間時，表現出不知所措，脈搏增快， 手心出汗。聽不進別人的意見和勸說。實驗室檢查：血紅蛋白80g/L ;總蛋白58g/L，球蛋白 21g/L。問：(1) 您認為要確定該病人的疾病診斷，可采用哪些檢查方法(寫出三項主 要的)？(2) 根據以上資料，找出該病人現存的兩個主要護理診斷，列出相關因素 和診斷依據。23 女性，30歲。甲狀腺腫大1年，性情急

16、躁，失眠，怕熱，食欲亢進， 消瘦乏力。入院后檢查見甲狀腺彌漫性腫大，質軟，腺體上極血管雜音明顯，雙手震顫，心率110次/min，血壓140/80mmHg(18.6/10.7kPa )。診斷為原發性甲亢，準備行甲狀腺大部切除術。問：(1) 該病人的基礎代謝率是多少？甲亢程度如何？(2) 請提出該病人術前主要的幾條護理診斷，并擬定出相應護理措施。(3) 該病人術前尼服用復方碘化鉀溶液，請說明其用藥的作用、目的和給 藥方法？24 男性，65歲，右側腹股溝斜疝2年。站立時疝塊突出可進入陰囊，平 臥時可回納。3小時前用力排便時，疝塊增大不能回納，即感下腹疼痛。體檢： 右側腹股溝區梨形腫塊墜至陰囊，約有

17、10cm x 6cm x 6cm質中等，有角痛, 局部不紅腫。腹部無壓痛，腸鳴音亢進。來院急診，決定手術治療。問：(1) 來院急診時，屬于哪一種臨床(病理)類型的腹外疝？(2) 護理估計發病原因，應從哪些方面詢問病史？(3) 術前應做好哪些護理？(4) 術后護理問題之一是“有疝復發的危險”，請擬定其護理措施。25 .女性，17歲。左季肋部被車撞傷，有休克表現，輸液后病情很快好轉。 X線可見左第9、10肋骨骨折。3小時后突然又發生休克，檢查見 B P 10/7kPa，面色蒼白、脈搏細速。腹部移動性濁音陽性。腹腔穿刺即見 10ml 不凝血液。請問：(1) 該病人最可能損傷了什么臟器？(2) 保守治

18、療(非手術處理)期間應著重觀察哪些情況？(3) 你認為目前的治療原則是什么？(4) 你目前須做哪些護理工作？(5) 如果行手術治療，請試提出術后常見的護理診斷，并擬定相應護理措 施。26 .男性，34歲，司機。門診以胃、十二指腸潰瘍并發急性穿孔收入院。 其護理評估資料如下：健康史：于2年前無明顯誘因出現上腹部灼痛，夜間明顯，進食后可緩解， 疼痛無放散。2年來，上腹痛時輕時重，秋冬季明顯，未予任何治療。半日前 飽餐后突發右上腹部劇痛，呈持續性，迅速遍及全腹。伴惡心嘔吐，嘔吐物為 胃內容物，含有膽汁。身體狀況：T : 38.7 C，P : 108 次/min，R : 26 次/min，BP : 1

19、5.2/10.6kPa。急性痛苦病容，強迫體位。全腹肌緊張，壓痛及反跳痛明顯， 尤以右上腹為甚。肝濁音界縮小，可叩及移動性濁音。腸鳴音消失。其他查體 未見明顯異常。心理狀況：因發病突然，焦慮不安。痛苦難忍，盼望盡快解除病痛。輔助檢查： WBC14.7 x 109/L ，RBC5.2LX H0135g/L。X 線腹部透 視見膈下游離氣體。請根據評估資料回答下列問題：(1) 最可能的疾病診斷是什么？并寫出診斷依據。(2) 請提出該病人術前的護理診斷/問題，據此你要采取哪些護理措施？(3) 該病人擬行畢U式胃大部切除術，試述術后的潛在并發癥有哪些？發 生的原因是什么？應如何觀察和處理。27 女性，3

20、0歲，晚飯后突發上腹劇痛1小時，漸波及全腹。伴惡心嘔吐， 吐出胃內容物。腹部檢查全腹壓痛、反跳痛及膽緊張，右上腹及右下腹尤為明顯。肝濁音界消失，腸鳴音消失。其他檢查未見明顯異常，請問：(1) 如果你是急診科護士，考慮目前發生的情況是什么？(2) 你認為目前還應做些什么檢查？(3) 目前應做好哪些急診護理？28 女性病人50歲。輕度腦挫裂傷，急性硬腦膜下血腫清除手術后14天。曾有癲癇發作5次。病人自覺頭痛、頭昏、乏力，記憶力減退，注意力不集中。情緒悲觀，擔心留下后遺癥。右側上、下肢體不完全癱瘓，獨立行走困難，語 言表達不甚清楚。寫出該病人的康復指導計劃。29 某成年男性青年被汽車撞傷胸部，急診入

21、院。呼吸困難，發紺。BP10/6.7kPa(75/50mmHg)，P124次/min。左胸飽滿，左胸壁有骨擦音及皮下捻發感，叩診鼓音，呼吸音消失。綜合分析后考慮為左側肋骨骨折、張 力性氣胸、皮下氣腫、休克。請提出該病人主要的護理診斷。30 男性，43歲，因吞咽困難2月入院。經纖維食管鏡檢查見食管中段約 3cm范圍的粘膜粗糙、糜爛，當即取材活檢，病理報告為鱗狀上皮細胞癌。后 施行了食管癌根治切除及食管胃吻合術，該病人手術后一般性護理診斷可能有 哪些？31 男性，45歲。飽食后感上腹痛，惡心未吐。約0.5小時突發上腹劇痛，迅速蔓延至全腹。隨即就診入院。既往有“潰瘍”病史6年。查體：T37.5 C,

22、R24 次/min，HR110 次/min，BP11.97/7.98kPa (90/60mmHg )。呻吟不 止，面色蒼白，全身冷汗。全腹壓痛及反跳痛，腹肌板樣硬。肝濁音界消失。 腸鳴音微弱。腹腔穿刺見少許混濁液狀物。問：(1) 你認為該病人突發何種急腹癥？(2) 目前，你應該采取哪些護理措施？32 患者，女性，50歲，近半年來出現排便次數增多，時而出現腹瀉及便 秘交替進行。近2個月出現膿血便及粘液血便，同時伴有右中上腹部疼痛，為 持續性鈍痛。曾到醫院就診，服用腸道抗生素后，大便次數有所減少，膿血便 消失。近1個月來，上述癥狀重新出現并逐漸加重，疼痛轉為陣發性，排便后 減輕。自覺無力、消瘦，食

23、欲減退，并有低熱，故住院治療。體格檢查：T37C，脈搏86次/min，血壓120/75mmHg 。腹略膨隆，右 中上腹輕度壓痛，無反跳痛，無肌緊張，右中腹可觸及一包塊，邊界不清，活 動度欠佳，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音略亢進，無氣過水聲，肛門 指診未觸及腫物。輔助檢查：腹部 X線檢查腹腔腸管明顯積氣，右中上腹可見 2個液氣平面；鋇劑灌腸可見升結腸鋇劑通過受阻，升結腸粘膜可見充盈缺損。 請問：(1) 該病人診斷為升結腸癌伴不全腸梗阻，其診斷依據是什么？(2) 診斷結腸癌最有效且最可靠的檢查方法是什么？(3) 最主要的術前準備是什么？包括哪些措施？(4) 如病人術后放置人工肛門袋，應如何指

24、導病人進行結腸造口的護理？33 男性，10歲，右脛骨上端疼痛伴高熱半月，有急性扁桃體炎病史。體格檢查：T40.2 C, WBC15X 19/L 0右脛骨上端紅、腫、熱，膝關節呈 30度 屈曲位，伸直時疼痛加重，X線片見右脛上端軟組織腫脹，骨皮質外有條狀密 度增高陰影，骨髓腔部分閉塞。請問：(1) 該病人最可能的診斷是什么？(2) 列出主要護理措施。34 男性，70歲，突感上腹部劇痛，呈陣發性嘔吐 2次，系膽汁樣液體，量約500ml。過去無類似病史，半年來易便秘。2小時來醫院就診，呈急性病 容，血壓正常，體溫37.6 C,腹脹，腸鳴音亢進，可聞及金屬音，右下腹有壓 痛，但無肌緊張，RBC4.11

25、2/L,WBC9.0 X 910,N 0.8,尿查：陰性。請問：(1) 可能診斷是什么？(2) 列出主要的護理診斷？(3) 手術前后的護理措施有哪些？35 患者，女性，10歲，主訴右膝關節疼痛伴腫脹 2個月，夜間疼痛明顯, 服用止痛藥物不緩解，活動受限。既往體健。體格檢查：一般情況好，生命體 征平穩，心肺、腹檢查(一)，右膝關節腫脹，表面有靜脈曲張，皮溫增高。實驗室檢查:堿性磷酸酶升高。X線示：右股骨下端溶骨性破壞，骨膜下三角形， 新骨形成，即影像學中的“日光射線”現象。問：(1) 考慮為何診斷？(2) 應采用何種治療方法？(3) 術后護理措施是什么？36 .患者，男性，35歲，頭部摔傷，昏迷

26、不醒8小時。檢查淺昏迷狀態， 偶能睜眼，右側瞳孔散大。光反應消失，右眼眶周圍腫脹，皮下有淤血，左上肢不能活動，左側錐體束征陽性。腰穿壓力2.2Kpa，呈均勻血性腦脊液，X線顱骨平片右眼眶骨折，CT掃描右額顳部有低密度區。請問：(1) 可能的診斷是什么？(2) 治療原則是什么？(3) 主要護理診斷是什么？37 男性，26歲，酒后駕車發生車禍，右上肢受傷，神志清楚，上腹部明顯壓痛、面色蒼白，四肢濕冷，P130次/分，BP75/50mmHg ，尿少、口渴，過度換氣。請問：(1) 病人的診斷可能是什么？(2) 說出該疾病的臨床觀察要點？(3) 治療原則是什么？(4) 列出主要護理診斷和護理措施。38

27、一女性患者，左上腹受傷后，出現神志淡漠，面色蒼白，四肢厥冷， 脈細弱，為110次/min，血壓80/60mmHg ，尿少，血化驗：RBC2.2 X 10/L,Hb70g/L，二氧化碳結合力 14.4mmol/L 。請問：(1) 病人的診斷可能是什么？(2) 說出該疾病的臨床觀察要點？(3) 處理原則是什么？39 張先生，65歲，吸煙30年，最近兩周常出現刺激性干咳，經抗感染、 止咳治療效果不佳，患者精神緊張。請問：(1) 為明確診斷，應作何種輔助檢查？術后放置胸腔閉式引流管，護士不小心把引流瓶打破，該如何緊急處理？(3) 患者診斷為中央型肺癌，經行肺葉切除術，請講出術后主要的護理診斷 及護理措

28、施。40 患者女，20歲。被汽車撞傷，傷后感左季肋部疼痛，呈持續性，并逐 漸擴散全腹，伴有口喝、頭暈，不能行走。站立時，頭暈加劇，并有心悸、氣 短，被他人急送到醫院。病人受傷后，無嘔吐及便血，無明顯呼吸困難，未排尿。體格檢查：T : 36.5 °C，P : 115次/分，BP110/70mmHg ，急性痛苦面 容，表情淡漠，神志尚清楚，面色蒼白，貧血貌。氣管居中，胸廓無畸形，雙 側呼吸運動對稱，左季肋部皮膚有腫脹，胸廓無擠壓痛，心、肺未發現異常， 腹略脹，腹式呼吸減弱，全腹壓痛陽性，輕度肌緊張及反跳痛，肝、脾未觸及， 肝上界在有鎖骨中線第五肋間，移動性濁音陽性；腹部聽診腸鳴音減弱。輔

29、助 檢查：血常規 WBC9.8 X 10/L，Hb105g/L。請問：(1) 本病例的可能診斷是什么？(2) 損傷出現什么情況時需手術探查？(3) 本病例護理觀察的重點是什么？【分析結果】1.( 1 )代謝性酸中毒。(2) 予靜脈滴注5%碳酸氫鈉。(3 )發生手足抽搐的原因為：糾正酸中毒后可發生血鈣降低導致手足抽搐， 應及時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣予以控制。(4) 該患者主要護理措施為：A 定時評估并記錄病人生命體征、出入量、體重和意識變化等。B. 密切觀察、預防和處理因治療引起的合并癥。如用碳酸氫鈉糾正酸中毒 后，可發生血鈣降低導致的手足抽搐，應及時靜脈注射葡萄糖酸鈣予以控制； 輸液時注意葡

30、萄糖酸鈣不能和碳酸氯鈉同時輸入，以免產生鈣鹽沉淀。同時注 意酸中毒糾正后的低鉀血癥的觀察和預防。C. 采取安全措施，避免受傷。代謝性酸中毒的病人因有意識狀態改變易發 生意外損傷，應采取必要措施如床檔等，并注意觀察和陪伴。2 .( 1)是等滲性缺水，程度中等(說明理由)。(2) 血液PH和HCO3-濃度提示有代謝性酸中毒。此外急性腸梗阻因嘔吐 丟失消化液有缺鉀潛在因素。(3) 首先輸入5%葡萄糖鹽水。(4) 因酸中毒時細胞內鉀外逸，故可掩蓋血鉀降低真相而呈現血鉀在正常 范圍的假象。當以堿性液體糾正酸中毒時，鉀離子進入細胞，立即可見血鉀濃 度降低。故該病人血鉀濃度處于正常下限，只要尿量正常，應補充

31、鉀鹽。3. (1 )早期失血性休克(說明理由)。(2) 組織灌注量不足，體液不足，焦慮。(3) 患者有肝破裂，內出血，失血性休克。護理措施主要分兩方面：抗 休克護理，立即建立靜脈通路，輸血、輸液，給氧，心理護理等；做好常規 急癥手術前準備。4. ( 1)該病人在搶救休克時用過去甲腎上腺素，血壓雖上升而尿量少， 浮腫，化驗血肌酐、尿素氮、血鉀均增高而血鈉降低，并伴有酸中毒，提示已 發生急性腎功能衰竭，目前為少尿期。(2) 護理診斷為：體液過多；有感染的危險；潛在并發癥有電解質 紊亂和酸中毒。后者為醫護合作性問題。(3) 護理措施有：限制入水量，每日補液按“有形失水 +無形失水一內 生水=補液總量

32、”公式計算；飲食以糖為主，低蛋白，適量脂肪，多種維生素，忌食鉀鹽；預防感染，應用抗生素時要注意盡量避免有腎毒性藥物，或 減量；必要時進行透析療法。5. ( 1)該病人在術中或術后有嘔吐物窒息的危險。麻醉前插粗胃管盡量 抽去胃內液體，但固體食物不能吸出，應考慮麻醉改用硬膜外阻滯，以便病人 在清醒情況下能自行吐出嘔吐物。但該病人血壓過低，硬膜外阻滯屬禁忌。采 用復合全麻在手術中比較安全，而必須作氣管插管，保持呼吸道通暢。(2)手術結束時，病人尚未清醒，仍有嘔吐窒息危險，此時不能拔管。手 術室護士和麻醉師應護送病人回病房，向病房護士詳細交班，待病人完全清醒 后，即能認識事物，回答問題后，方可通知手術

33、室來拔除氣管導管。其他手術 常規護理，如觀察生命體征，清醒前去枕平臥，或側臥，靜脈輸液，接好種種 引流導管，防止清醒前損傷等均須執行。6. (1)回病房后先取平臥位，待血壓平穩后半臥位。(2) 利于血液循環，并增加肺適氣量；使腹肌放松，減輕腹壁張力， 使病人感到舒適；炎性滲出物可流到盆腔，避免膈下膿腫。(3) 出血：有內出血及外出血；肺部并發癥；下肢靜脈并發癥；有 血栓性靜脈炎和下肢深靜脈血栓形成；傷口感染；傷口裂開；急性胃擴 張。7. ( 1 )護理診斷：有窒息的危險；吞咽困難；潛在并發癥(有肺 部感染的危險)；有感染的危險(交叉感染)。(2)護理措施：病人住隔離病室，環境保持安靜，避免強光

34、直射。床邊放 置搶救用品，嚴格執行消毒隔離制度接觸病人須穿隔離衣，戴口罩、帽子。使 用后的器械要以1%過氧乙酸溶液浸泡10mi n，清潔后高壓蒸氣滅菌；敷料焚 毀。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，必要時作氣管切開。應用青霉 素，防治感染。不能進食病人可以鼻飼或靜脈補液。嚴重痙攣病人設專人護理， 及時按醫囑給予鎮靜解痙藥物，同時用牙墊，避免舌咬傷。8. ( 1 )護理診斷：疼痛，因手術創傷所致。護理措施：安置舒適的體位，分散病人注意力。解釋術后疼痛的規律，使病人合作。24h內使用杜冷丁，特別是首次進食前使用一次。(2) 護理診斷：清理呼吸道無效，由于切口疼痛，痰液粘稠所致。護理措 施：做好

35、心理護理，解除病人的思想顧慮，介紹保持呼吸道通暢的重要性；鼓 勵和協助病人咳出痰液。適當使用止痛劑，做好霧化吸入護理，必要時負壓吸 痰或氣管切開。(3) 護理診斷：有窒息的危險，與術后可能有切口內出血并發癥有關。護 理措施：取半臥位。每30min測生命體征一次。傷口引流管接負壓吸引 瓶，保持引流通暢，觀察和記錄引流量和性質。床旁備氣管切開包，拆線包， 氧氣等搶救物品。按時正確地執行醫囑。嚴密觀察病情。如呼吸困難、紫紺、煩躁不安、頸部腫脹、傷口滲血等情況，應作出緊急處理并報告醫生。9. (1)護理診斷：焦慮與擔心手術有關。護理目標：手術前病人焦慮減輕到中等程度。護理措施：護士態度熱情、和藹，以熟

36、練的技術獲得病人的依賴。適 當地講解乳癌治療的有關知識，說明手術治療的必要性，特別是我國在乳癌治 療中取得的成就，使病人樹立戰勝疾病的信心。邀請乳癌手術治療成功的病 人，介紹配合治療的經驗。適當使用鎮靜劑或抗焦慮藥。取得家屬和親友 的支持。(2)病人出院前健康指導：關于上肢功能鍛煉方面，要求患側上肢每日 作手指爬墻動作，盡量逐漸向上伸展，直到手能越過頭頂摸到對側耳廓為止。 防止復發方面，按醫囑要求進行放療，5年內避免妊娠，經常自查乳房。10 護理問題：缺乏保健知識。護理目標：出院前病人能敘述預防腹內壓升高的目的和預防方法。護理措施：衛生宣教。(出院指導)具體內容：出院后仍應適當休息，逐漸增加活

37、動量。3個月內不宜參加重體力勞動。故此期間不宜打工。預防和治療使腹內壓增高的各種疾病，如咳嗽， 便秘，排尿困難等。故最好能不吸煙或少吸，少量飲酒無妨。11 .(1)術后3天內護理要點：硬膜外麻后護理，平臥，血壓平穩后， 取半臥位；術后當天禁食，做好輸液護理；第二天進流質；鼓勵病人早期 下床活動；觀察和預防并發癥。(2)術后第6天病人并發盆腔膿腫，應繼續取半臥位，給予富有營養的易 消化飲食，靜脈輸液，使用抗生素熱水坐浴，溫鹽水保留灌腸。膿腫形成應協助做好切 開引流手術。12 .( 1 )護理診斷/問題：焦慮、恐懼或絕望。營養失調一一低于機 體需要量。有廣泛出血危險。潛在的術后并發癥一一腹腔內出血

38、；肝性腦 病；肺部、腹腔、胸腔、傷口感染；腸系膜靜脈血栓形成；肝、腎功能衰竭等。 康復保健知識缺乏。(2)護理措施：心理護理；充分休息；加強營養，采取有關保肝措 施(如糾正低蛋白血癥、貧血、凝血機制障礙，給予保肝藥物，靜脈輸入GIK液等)；防止食管胃底曲張靜脈再出血(如避免粗糙、過熱食物、口服藥片 研末沖服等)；術前2日預防性使用抗生素。13 .(1 )病人具有典型的AOSC五聯征表現，故可判斷是急性重癥膽管 炎，目前處于感染性休克。(2) 應立即進行抗休克綜合措施，輸液擴容糾正酸中毒，大劑量抗生素， 大劑量腎上腺皮質激素，給氧。在積極抗休克同時做好手術準備，盡早進行手 術，切開膽道解除梗阻，

39、引流膽汁。(3) 手術后繼續抗休克，直至全身情況好轉，血壓平穩。嚴密觀察TPR、 BP，計出入量、保證輸液順利，引流管通暢。血壓平穩后，病人半臥位，禁食，按醫 囑輸液，給抗生素，T形管引流保持通暢，觀察并記錄膽汁的量和性狀，換瓶 時注意清潔。14 .( 1)潰瘍病急性穿孔合并彌漫性腹膜炎、休克早期。(2) 急診手術；控制感染；抗休克。(3) 注意病情變化，觀察生命體征。體位：平臥位或將上身和下肢各 抬高150左右。禁飲食。胃腸減壓。輸液擴容。以正確方法使用抗生 素及甲硝唑。給針刺止痛，手術確定后可用鎮痛藥。做好心理護理。口 腔護理、生活護理等。必要的術前準備，如備皮、藥的皮試、常規實驗室檢 查

40、等。15 .( 1 以干凈的布帶(或衣服)包扎傷口、壓迫止血；外露骨端勿復位，以合適物具臨時固定右下肢；迅速檢查胸腹部有無危險情況，注意脈 搏變化及休克早期征象；呼叫急救中心，或攔車妥當轉運病人去醫院。(2) 墊高患肢；48h內注意肢體感覺，運動及血液循環情況；保持 石膏型清潔，觀察有無斷裂或松脫發生；指導病人學會功能鍛煉。(3) 現場急救措施，應平臥硬板抬送，始終保持脊柱中立位；護理問 題：生活不能自理；焦慮或悲哀等；可能的排便異常；可能的排尿異常；潛在 的廢用綜合征；潛在的感染；潛在的皮膚完整性受損；做好心理護理；做好 生活護理及飲食護理；做好皮膚及肢體護理；注意泌尿系護理(預防感染及結

41、石)；注意呼吸系護理(預防局部感染)；注意消化系護理(排便反射練習， 便秘處理等)。16.( 1 )根據病史中資料，患者術后傷口有疼痛、發熱、禁食和精神憂慮 等問題，可列出主要護理診斷有： 疼痛，與手術切口有關。護理措施：給予病人舒適的體位，指導放松肌肉和精神，分散注意，按醫 囑給予止痛劑，并評估止痛效果。 體溫過高，與手術創傷反應和腹內殘余感染有關。護理措施：每4h測TPR 次，觀察體溫變化，因患者手術后為 38.60C， 暫可不用物理降溫，應注意室內通風，并注意體溫上升趨勢。按醫囑應用抗生 素控制腹腔內殘余感染。 體液不足危險，與術后禁食、發熱有關。護理措施：按醫囑靜脈輸液，需注意觀察是否

42、還有缺水現象。因醫囑 2500ml是補充日需量，如有發熱還需增加額外損失量。 焦慮，與對本身疾病能否順利康復、和對家庭、單位工作的牽掛有關。 護理措施：與病人多談心，溝通思想，解釋有關康復知識等。(2)闌尾切除術后并發癥有：內出血；腹腔膿腫；腸粘連；腸痿 等。17 .( 1 )胃、十二指腸潰瘍急性穿孔；(2) 腹腔穿刺；(3) 盡早行穿孔修補術。18 .(1 )右腹股溝斜疝嵌，絞窄性腸梗阻；(2)補液、禁食禁飲、胃腸減壓、抗生素應用等。19 .估計病人是腹部閉合性損傷(脾破裂)、失血性休克。護理：安置病人適當臥位；注意保暖；穩定病人情緒，做好心理護 理；遵醫囑采取；輸液、使用抗生素等措施；配血

43、與輸血；吸氧；嚴 密觀察病情變化，監測生命體征并記每小時尿量；積極做好術前有關準備。20 .( 1)該病人燒傷I度面積為44% (不計入總面積)，淺U度面積為47%。(2)該病人第一個24小時的補液總量大約為1.5 X 475®+2000=5525ml ，其中電解質液和膠體液 3525ml，水分 2000ml 。(3)病人入院時最重要的一條護理診斷應是“體液不足：與燒傷創面大量 滲出有關”。其護理措施應為：補足血容量，按病人的實際需要補給電解質、 膠體液和水分，同時記錄全部出入水量；掌握調節補液量的臨床指標，每 1 2小時估計和記錄一次病情變化；保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入；保 暖、

44、止痛、保護好創面。21 該病人的護理診斷為“排尿異常：尿潴留，與麻醉、會陰部手術刺激 或不習慣臥床大小便等因素有關”。護理措施為：向病人解釋尿潴留引起的原因、治療方法和效果，消除病 人顧慮；指導病人運用無損害性措施促進排尿，如誘導排尿、下腹部熱敷或 按摩等；遵醫囑采用針灸或電興奮治療；必要時在無菌操作下導尿。22 .( 1)該病人可采用：X線造影(鋇灌腸)檢查；內鏡(結腸鏡) 檢查；免疫學(癌胚抗原)檢查。(2)該病人的主要護理診斷是： 營養失調：低于機體需要量。相關因素：與腫瘤本身消耗過多的營養、血便和進食量減少有關。診斷依據：體乏無力、體重明顯降低、血紅蛋白 80g/L，總蛋白58g/L，

45、 白蛋白37g/L。 焦慮。相關因素：與擔心住院影響工作、擔心預后有關。診斷依據：焦躁不安、失眠、易激動、手心出汗、脈搏增快、聽不進別人 的意見和勸說。23 .(1)該病人可采用：X線造影(鋇灌腸)檢查；內鏡(結腸鏡) 檢查；免疫學(癌胚抗原)檢查。(2)該病人的主要護理診斷是： 營養失調：低于機體需要量。相關因素：與腫瘤本身消耗過多的營養、血便和進食量減少有關。診斷依據：體乏無力、體重明顯降低、血紅蛋白 80g/L，總蛋白58g/L， 白蛋白37g/L。 焦慮。相關因素：與擔心住院影響工作、擔心預后有關。診斷依據：焦躁不安、失眠、易激動、手心出汗、脈搏增快、聽不進別人 的意見和勸說。24 .

46、( 1)屬于腹股溝嵌頓性斜疝。(2) 估計發病原因：職業、年齡、平時身體體質狀況。有無腹內壓增 高因素存在：如慢性咳嗽、便秘，排尿困難等。(3) 術前準備：心理護理，禁飲禁食，輸液，必要時遵醫囑用抗生素，備 皮，皮試，術前用藥，術前排尿等，必要時遵醫囑留置導尿管。(4) 預防疝復發的措施：術前嚴格備皮。術后平臥；不宜過早下床活 動；預防切口感染；注意保暖，避免感冒；保持二便通暢；術后 3個月內不宜 參加重體力勞動。25 .( 1)最可能損傷的臟器是脾臟。第 9 10肋骨有折。(2) 保守治療期間應嚴密觀察生命體征變化，每 15 30分鐘測呼吸、 脈搏和血壓各一次；動態檢測紅細胞計數，血細胞比容

47、和血紅蛋白值；加 強臨床癥狀和體征的觀察，以判斷病情進展變化；注意有無急性腹膜炎、失 血性休克等并發癥的發生。(3) 應當機立斷，邊抗休克，邊手術。(4) 參考教材腹部損傷、急性腹膜炎術前護理。(5) 參考教材腹部損傷、急性腹膜炎有關護理診斷和術后護理措施。27 .( 1 )胃、十二指腸潰瘍穿孔，急性彌漫性腹膜炎。(2) 胸腹透視觀察有無膈下游離氣體，必要時作腹腔穿刺。血、尿常規等。(3) 嚴密觀察病情變化；取半臥位；禁飲食；施行胃腸減壓；建立通暢的 靜脈輸液通道；抗感染；做好疼痛的護理；安慰、關懷病人；做好生活等其他 護理；及時做好必要的術前準備。28 .( 1)向病人解釋顱腦損傷的恢復過程

48、，目前的這些癥狀，可隨時間的 推移而逐漸減輕或消失；告知病人保持樂觀情緒，對康復有重要意義。(2) 幫助病人擬定切實可行的肢體功能鍛煉計劃(如每日練習步行4次， 每次20分鐘；每日練習右手端杯4次，每次10分鐘；每日練習發音4次，每 次10分鐘)，并指導病人和親屬完成計劃。告知病人臥床時，應音歇性進行 右側上、下肢的肌肉收縮練習(如直腿抬高，握拳)。(3) 告知病人不宜獨處，平日生活應有陪伴；遵醫囑服用抗癲癇藥物，預 防癲癇發作，并教給親屬癲癇發作時的緊急處理方法。(4) 告知病人，出院后應請注意休息，規律生活，糾正不良習慣和嗜好； 可繼續服用神經營養藥物；36月后再來醫院行顱骨修補術。(5)

49、 告知病人隨訪的重要性，分別于出院后 2周、4周、8周和12周來 院復診。29 低效性呼吸狀態；心輸出量減少；清理呼吸道無效；潛在并 發癥：肺炎、膿胸；恐懼。30 低效性呼吸狀態；體液不足；疼痛；焦慮；潛在并發癥： 肺炎、膿胸、吻合口痿等；營養失調：低于機體需要量。31 .(1 )潰瘍病急性穿孔，急性彌漫性腹膜炎。(2 低半坐臥位；禁飲食；胃腸減壓；輸液；正確使用抗生素； 針刺止痛，鎮靜；心理護理；必要的術前準備如備皮、皮試、配血等； 注意生命體征等病情觀察。32 .( 1)診斷依據：1)近期出現排便習慣的改變；2)出現膿血便及粘液 便；3)出現腹部的持續性鈍痛；4 )自覺無力、消瘦、食欲減退

50、；5)腹部腫 塊；6) X線檢查可見腸腔腸管明顯積氣，右中腹可見 2個液氣平面；7)鋇劑 灌腸可見升結腸鋇劑通過受阻，升結腸粘膜可見充盈缺損。(2) 結腸鏡檢查(3) 最主要的術前準備是腸道準備。包括：1 )控制飲食：術前23天進 流質；2 )清潔腸道：術前23天給口服緩瀉劑，術前1日晚及術日晨作清潔 灌腸；3)藥物使用：術前口服腸道不吸收抗生素，同時補充維生素K。(4) 指導病人進行結腸造口的自我護理：學會使用人工肛門袋；提供造痿 病人飲食方面的知識；指導病人學會造口擴張；改善造口病人在日常社交活動中的知識 不足。33 .(1)急性骨髓炎(2)護理：1)病情觀察：生命征觀察；觀察鄰近關節有無

51、紅、腫、熱、痛或積液出現；觀察抗生素的毒、副作用。2 )保持營養及體液平衡；3)局部護理：抬高 患肢；限制患肢活動；保護患肢，防止發生病理性骨折；預防壓瘡。34 .( 1)機械性腸梗阻(2) 護理診斷：1)疼痛2 )體液不足3 )舒適改變4) PC :感染性休克(3) 術前護理：1 )密切觀察病情：監測生命征；觀察腹部體征變化；觀 察有無休克癥狀；正確記錄出入量。2)禁食、胃腸減壓；3 )靜脈補液，保持水、電解 質平衡；4)抗感染；5)備皮；6)術前指導。(4) 術后護理：1 )在腸功能恢復前，繼續保持有效的胃腸減壓，繼續進 行輸液和抗生素等治療；2）注意肛門是否排氣，若已排氣，可考慮拔除胃管，試給半流 質，如進食后無腹脹、腹痛，3日后試進半流質飲食，術后10日方可進軟食。3）鼓勵病人早期活動。4 ）出院時囑咐病人不吃不易消化或刺激性食物，不暴 飲暴食，注意飲食衛生，避免腹部受涼和飯后劇烈活動。35 .（1）骨肉瘤（2）手術治療+化療（3）術后護理：1 ）抬高患肢，