1、隨訪管理目的隨訪管理原則隨訪管理方式常規管理和強化管理 n 評估治療效果，及時調整治療方案，規范治療，提高患者評估治療效果，及時調整治療方案，規范治療，提高患者規范治療的依從性，促進血糖穩定維持在目標水平規范治療的依從性，促進血糖穩定維持在目標水平n 有效控制血糖，血壓，血脂等相關指標在目標范圍內，預有效控制血糖，血壓，血脂等相關指標在目標范圍內，預防或延緩糖尿病并發癥防或延緩糖尿病并發癥n 監測血糖，血壓，血脂，以及糖尿病并發癥監測血糖，血壓，血脂，以及糖尿病并發癥/ /伴發疾病的伴發疾病的變化變化n 充分發揮綜合醫院和社區衛生服務機構的優勢，使不同情充分發揮綜合醫院和社區衛生服務機構的優勢

2、，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和連續性照顧，又能況的糖尿病患者既可得到有效的治療和連續性照顧，又能減輕就醫負擔減輕就醫負擔n 個體化個體化：根據患者病情，確定分類管理水平。同：根據患者病情，確定分類管理水平。同時考慮患者個人需求、心理及家庭等因素，制定時考慮患者個人需求、心理及家庭等因素，制定個體化的隨訪計劃個體化的隨訪計劃n 綜合性綜合性：干預和管理應包括非藥物治療、藥物治：干預和管理應包括非藥物治療、藥物治療、相關指標和并發癥監測、健康教育、患者自療、相關指標和并發癥監測、健康教育、患者自我管理及對患者自我管理的支持等綜合性措施我管理及對患者自我管理的支持等綜合性措施n 指導性

3、指導性：開發患者主動參與的意愿，提高患者主：開發患者主動參與的意愿，提高患者主動參與的能力，為患者提供咨詢等健康指導動參與的能力，為患者提供咨詢等健康指導n 及時性及時性：定期為患者進行病情和相關因素的評估，：定期為患者進行病情和相關因素的評估，及時發現問題，并采取適當的干預措施及時發現問題，并采取適當的干預措施n 連續性連續性：社區衛生服務機構和綜合醫院共同進行：社區衛生服務機構和綜合醫院共同進行管理。根據患者病情，按照轉診條件和轉診路徑管理。根據患者病情，按照轉診條件和轉診路徑進行轉診，保證患者在綜合醫院和社區衛生服務進行轉診，保證患者在綜合醫院和社區衛生服務機構之間一體化的連續動態管理機

4、構之間一體化的連續動態管理n上門服務n門診n電話常規管理常規管理強化管理強化管理 定定 義義是指通過常規的治療方法，是指通過常規的治療方法，包括飲食、運動等生活方包括飲食、運動等生活方式的改變，以及符合患者式的改變，以及符合患者病因和臨床階段分型而制病因和臨床階段分型而制定的個體化方案，就能有定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白以及血壓、糖化血紅蛋白等指標在目標范圍以內的等指標在目標范圍以內的管理。管理。在常規管理的基礎上，對在常規管理的基礎上，對強化管理對象實行血糖、強化管理對象實行血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血糖化血紅蛋白、血壓、血脂、

5、體重等檢測指標更全脂、體重等檢測指標更全面、檢測頻度更高，治療面、檢測頻度更高，治療方案調整更及時的管方案調整更及時的管理。理。 對對 象象實行常規管理：實行常規管理：1.1.血糖水平比較穩定血糖水平比較穩定2.2.無并發癥或并發癥無并發癥或并發癥穩定的患者穩定的患者3.3.不愿參加強化管理不愿參加強化管理的患者；的患者；4.4.通過強化管理后，通過強化管理后，已排除強化管理條已排除強化管理條件的患者。件的患者。 實行強化管理：實行強化管理：1.1. 已有早期并發癥的病人；已有早期并發癥的病人；2.2. 自我管理能力差的病人；自我管理能力差的病人；3.3. 血糖控制情況差的病人；血糖控制情況差

6、的病人；4.4. 其他特殊情況：如妊娠、其他特殊情況：如妊娠、圍手術期病人，圍手術期病人，I I型糖尿病（型糖尿病（包括成人遲發性自身免疫性糖包括成人遲發性自身免疫性糖尿病尿病LADA);LADA);1.1. 治療上有積極要求的病人；治療上有積極要求的病人；2.2. 相對年輕，病程短的病人。相對年輕，病程短的病人。隨訪隨訪內容內容常規管理常規管理強化管理強化管理A.A.了解了解患者患者病情病情癥狀、體征、血糖、癥狀、體征、血糖、血壓的指標及治血壓的指標及治療隨訪情況的了療隨訪情況的了解解每年至少每年至少6 6次次每年至少每年至少1212次次B.B.非藥非藥物治物治療療飲食治療指導飲食治療指導運

7、動治療指導運動治療指導心理治療指導心理治療指導體重控制指導體重控制指導戒煙指導戒煙指導每年至少每年至少6 6次次每年至少每年至少1212次次C C藥物治藥物治療療合理用藥指合理用藥指導導每每6 6個月至少評估個月至少評估1 1次次每每3 3個月至少個月至少評估評估1 1次次D D健康教健康教育和育和患者患者自我自我管理管理指導指導糖尿病及相糖尿病及相關并發癥關并發癥防治知識防治知識和技能和技能; ;患者自我管患者自我管理的知識理的知識和技能；和技能；提高患者隨提高患者隨訪管理的訪管理的依從性依從性每年至少每年至少6 6次；次；側重于：側重于：提高患者隨訪和治提高患者隨訪和治療的依從性；療的依從

8、性；強化非藥物治療強化非藥物治療提高患者自我監測提高患者自我監測水平水平提高患者自我管理提高患者自我管理能力能力每年至少每年至少1212次次在常規管理內在常規管理內容基礎上，容基礎上，強化規范用強化規范用藥及并發癥藥及并發癥防治內容防治內容隨訪隨訪內容內容常規管理常規管理強化管理強化管理E E臨床監臨床監測指標測指標血糖血糖每周每周1 1次次有條件者可做每有條件者可做每周周1 1次空腹血糖次空腹血糖，1 1次餐后次餐后2 2小時小時血糖。血糖。餐后餐后2 2小時血糖小時血糖的測量最好選擇的測量最好選擇在早餐、午餐或在早餐、午餐或晚餐等不同時間晚餐等不同時間點交替測量。點交替測量。根據病人情況，

9、根據病人情況，有無并發癥，由有無并發癥，由醫生確定血糖測醫生確定血糖測量次數；對于病量次數；對于病情穩定的患者，情穩定的患者，每天每天1 1次測量，次測量，（不同時段間隔（不同時段間隔測量），有條件測量），有條件者每天者每天1 1次空腹，次空腹，1 1次餐后次餐后2 2小時血小時血糖糖血壓血壓伴發高血壓的患者，參伴發高血壓的患者，參考高血壓防治指南執考高血壓防治指南執行，血壓要控制在行，血壓要控制在130/80mmHg130/80mmHg以下，未以下，未達標者要加強日常監達標者要加強日常監測，至少測，至少1 1個月個月1 1次次未伴發高血壓者，至少未伴發高血壓者，至少每年每年1 1次次伴發高血

10、壓的患者，伴發高血壓的患者，參考高血壓防參考高血壓防治指南執行，治指南執行，血壓要控制血壓要控制130/80mmHg130/80mmHg以以下，未達標者下，未達標者要加強日常監要加強日常監測，至少測，至少1 1個月個月1 1次次未伴發高血壓者，未伴發高血壓者，至少每年至少每年1 1次次體重體重每次隨訪測量每次隨訪測量每次隨訪測量每次隨訪測量血脂血脂每年每年1 1次次每年每年1 1次次E臨床臨床監測監測指標指標隨訪隨訪內容內容常規管理常規管理強化管理強化管理隨訪隨訪內容內容常規管理常規管理強化管理強化管理E E臨床臨床監測監測指標指標糖化血紅蛋糖化血紅蛋白白HbAlcHbAlc每每6 6個月個月

11、1 1次，讓患者次，讓患者理解檢測該指標的理解檢測該指標的意義意義每每3 3個月個月1 1次，血糖穩次，血糖穩定者半年測量定者半年測量1 1次次, ,讓患者理解監測讓患者理解監測該指標的意義該指標的意義尿微量白蛋尿微量白蛋白白每年每年1 1次次每年每年1 1次次心電圖心電圖每年每年1 1次次每年每年1 1次次尿常規尿常規每年每年1 1次次每年每年1 1次次神經病變神經病變每年每年1 1次，有病變的及次，有病變的及時就診；檢查內容時就診；檢查內容主要包括詢問主訴，主要包括詢問主訴，感覺運動神經檢查感覺運動神經檢查等等每年每年1 1次，有病變的次，有病變的及時就診；檢查及時就診；檢查內容主要包括詢

12、內容主要包括詢問主訴，感覺運問主訴，感覺運動神經檢查等動神經檢查等隨訪隨訪內容內容常規管理常規管理強化管理強化管理E臨床臨床監測監測指標指標視網膜檢查視網膜檢查每年每年1 1次，視網膜次，視網膜增殖期患者，隨增殖期患者，隨時眼科就診時眼科就診每年每年1 1次，視網膜次，視網膜增殖期患者，增殖期患者，隨時眼科就診隨時眼科就診足部檢查足部檢查每年每年1 1次，有病變次，有病變及時就診及時就診每年每年1 1次，有病變次，有病變及時就診及時就診頸動脈超聲頸動脈超聲檢查檢查選擇做選擇做6060歲以上、伴高歲以上、伴高血壓、高血脂、血壓、高血脂、缺血性心腦血缺血性心腦血管疾病、周圍管疾病、周圍血管疾病的糖

13、血管疾病的糖尿病患者每年尿病患者每年1 1次次 血糖（空腹，餐后）血糖（空腹，餐后） 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 血脂血脂 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 糖尿病眼底檢查糖尿病眼底檢查 糖尿病足的檢查糖尿病足的檢查n 蛋白尿可以在代表腎功能不全的血清肌酐水平升高之前數蛋白尿可以在代表腎功能不全的血清肌酐水平升高之前數年出現。尿中白蛋白排泄增加而沒有大量蛋白尿階段被稱年出現。尿中白蛋白排泄增加而沒有大量蛋白尿階段被稱作作“微量白蛋白尿微量白蛋白尿”，它代表表腎病早期的亞臨床期，它，它代表表腎病早期的亞臨床期，它的出現不但提示發生臨床腎病的危險性增高，同樣也提示的出現不但提示發生臨床腎病的危險性增高，同樣

14、也提示發生大血管病變的危險性增高，在該階段通過嚴格控制血發生大血管病變的危險性增高，在該階段通過嚴格控制血糖和血壓進行干預，對防止或延緩糖尿病腎病的發生非常糖和血壓進行干預，對防止或延緩糖尿病腎病的發生非常重要。重要。 微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（microalbunminuriamicroalbunminuria，MAUMAU）是指尿中白蛋）是指尿中白蛋白含量超出健康人參考范圍白含量超出健康人參考范圍. . 健康人健康人MAUMAU在在20mg20mg30mg/24h30mg/24h（或（或20g300mg/24h MAU300mg/24h時稱其為大量白蛋白尿。時稱其為大量白蛋白尿。 MAU

15、MAU排出量增加是疾病早期的改變，對疾病的早期診斷，排出量增加是疾病早期的改變，對疾病的早期診斷，早期治療有重要的參考價值和臨床意義。大量的臨床研究早期治療有重要的參考價值和臨床意義。大量的臨床研究表明表明MAUMAU是預測糖尿病、高血壓、心血管疾病血管損傷的是預測糖尿病、高血壓、心血管疾病血管損傷的敏感指標。目前國際上十分重視敏感指標。目前國際上十分重視MAUMAU的測定，認為這項指的測定，認為這項指標對早期治療原發病、分析病程進展、評價相關危險因素標對早期治療原發病、分析病程進展、評價相關危險因素具有重要意義具有重要意義。 HbA1cHbA1c是血紅蛋白的某些特殊分子部與葡萄糖經緩是血紅蛋

16、白的某些特殊分子部與葡萄糖經緩慢而不可逆的非酶促反應結合而成的。成熟的血慢而不可逆的非酶促反應結合而成的。成熟的血紅蛋白被糖基化以后所形成的紅蛋白被糖基化以后所形成的HbA1cHbA1c的數量，與血的數量，與血中的葡萄糖的平均濃度有直接的關聯。中的葡萄糖的平均濃度有直接的關聯。在正常人中，大約有在正常人中，大約有3%3%5%5%的成熟的血紅蛋白會的成熟的血紅蛋白會被糖基化，在糖尿病患者中，依照高血糖的病情被糖基化，在糖尿病患者中，依照高血糖的病情程度不同，被糖化的血紅蛋白的百分比可能高達程度不同，被糖化的血紅蛋白的百分比可能高達正常人的正常人的2 2倍甚或倍甚或3 3倍。倍。 HbA1cHbA

17、1c聚集在紅細胞內，并以種形式出現于該細胞聚集在紅細胞內，并以種形式出現于該細胞的整生存期間，每的整生存期間，每2 23 3個月進行一次糖化血紅蛋個月進行一次糖化血紅蛋白的檢測所獲得的數值，可以作為完整的反映出白的檢測所獲得的數值，可以作為完整的反映出這幾個月來的血糖控制狀況的客觀指標這幾個月來的血糖控制狀況的客觀指標 HbA1cHbA1c不是反映瞬間血糖水平的數值，而是一個反不是反映瞬間血糖水平的數值，而是一個反映近幾個月來的葡萄糖水平的平均指標，映近幾個月來的葡萄糖水平的平均指標， HbA1cHbA1c的檢測還可預測糖尿病病人并發癥的危險的檢測還可預測糖尿病病人并發癥的危險性，糖尿病性視網

18、膜病變和糖尿病性白內障以性，糖尿病性視網膜病變和糖尿病性白內障以及糖尿病腎病等糖尿病慢性并發癥病人中及糖尿病腎病等糖尿病慢性并發癥病人中HbA1cHbA1c的含量均比無糖尿病慢性并發癥的病人明顯增的含量均比無糖尿病慢性并發癥的病人明顯增高高 如上次血糖正常，本次異常如上次血糖正常，本次異常查找血糖異常的原因根據原因調整目前治療方案對照治療目標進行改善生活方式指導指導患者如有異常立即復診2周后隨訪如上次血糖也異常如上次血糖也異常轉診到上級醫院治 療評 估檢查有無危險癥狀檢查有無危險癥狀看：患者有意識改變嗎？聞：患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？問：患者是否心慌、出汗？ 是 否食欲減退、惡 心 、

19、 嘔吐、口渴、多 尿 、 腹痛？ 是 否有 深 大 呼吸 、 皮 膚潮 紅 、 發熱？ 檢查有無其它疾病檢查有無其它疾病 有，按其他疾病診療規范處理檢查檢查 測量血糖 測量血壓 測量身高、體重、腰圍、臀圍計算BMI（ 體 重 / 身高2）、腰臀比記錄患者最近在上級醫院作的實驗室檢查結果，填寫隨訪表。如有下列情況之一，須立即轉診如有下列情況之一，須立即轉診空腹血糖16.7mmol/L或4mmol/L收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg有上述危險體征之一或初次發現的靶器官損害有不能處理的其他疾病血糖控制差血糖控制差空腹血糖7mmol/L分 類血糖控制良好血糖控制良好空腹血糖16.7mmo

20、l/L16.7mmol/L，懷疑酮癥酸中毒；血糖，懷疑酮癥酸中毒；血糖2.8mmol/L2.8mmol/L，懷疑低血糖，應急處理后立即轉診。，懷疑低血糖，應急處理后立即轉診。 n 如果收縮壓如果收縮壓180mmHg180mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHg110mmHg，懷疑高血壓危象，應緊急處理后立即轉診。懷疑高血壓危象，應緊急處理后立即轉診。n 糖尿病患者的理想血壓應控制在糖尿病患者的理想血壓應控制在130/80mmHg130/80mmHg。如。如果首次發現患者的收縮壓果首次發現患者的收縮壓130mmHg130mmHg和和/ /或舒張壓或舒張壓80mmHg80mmHg，應建議

21、患者去上級醫院確診高血壓，應建議患者去上級醫院確診高血壓，同時納入高血壓病例管理。同時納入高血壓病例管理。 檢查居民是否存在危險情況患者有意識改變嗎？患者有意識改變嗎？當出現意識模糊、譫妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立當出現意識模糊、譫妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉診。即轉診。患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發熱是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發熱 ？是否有持續性心動過速（心率超過是否有持續性心動過速（心率超過100100次次/ /分）？分）？是否發燒，體溫超過是否發燒，體溫超過3939C

22、 C？是否有其他的突發異常？是否有其他的突發異常？是否處于妊娠或哺乳期？是否處于妊娠或哺乳期？ 應急處理后立即轉診應急處理后立即轉診n如果如果 2.8mmol/L2.8mmol/L血糖血糖 16.7mmol/L 16.7mmol/L且收縮且收縮壓壓180mmHg180mmHg且舒張壓且舒張壓110mmHg,110mmHg,繼續以下步繼續以下步驟驟 記錄患者基本信息記錄患者基本信息 詢問近期是否有如下癥狀和體征詢問近期是否有如下癥狀和體征 詢問是否有新出現的臨床狀況詢問是否有新出現的臨床狀況 生活方式：吸煙、飲酒、鍛煉、睡眠、心理狀態生活方式：吸煙、飲酒、鍛煉、睡眠、心理狀態 隨訪時記錄上次隨訪

23、到目前的實驗室檢查結果隨訪時記錄上次隨訪到目前的實驗室檢查結果在隨訪滿在隨訪滿1 1年時進行年時進行1 1次較全面體格檢查，記錄在次較全面體格檢查，記錄在年檢表上年檢表上輔助檢查：視力、眼底、血常規、尿常規、尿微輔助檢查：視力、眼底、血常規、尿常規、尿微量白蛋白（或量白蛋白（或2424小時尿蛋白定量）、血脂、血尿小時尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、腎功、肝功、糖化血紅蛋白、心電酸、血糖、腎功、肝功、糖化血紅蛋白、心電圖。如有必要，根據專科醫生建議進行超聲圖。如有必要，根據專科醫生建議進行超聲/x/x線線檢查以及踝肱指數測定。檢查以及踝肱指數測定。測量患者的測量患者的體重、腰圍體重、腰圍、心率

24、、心率血糖控制滿意（空腹血糖血糖控制滿意（空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L），無其他），無其他異常異常 患者病情平穩，血糖控制滿意，沒有出現藥物不良反應，原有并發癥控制平穩，沒有新的并發癥出現。血糖控制不滿意（空腹血糖血糖控制不滿意（空腹血糖 7.0mmol/L7.0mmol/L），無其），無其他異常他異常 患者沒有出現藥物不良反應，原有并發癥控制平穩，沒有新的并發癥出現，沒有創傷、急性感染等情況下，出現血糖控制不滿意。存在無法耐受的藥物不良反應存在無法耐受的藥物不良反應 無論患者血糖控制情況如何，根據患者 用藥情況，出現與目前所用降糖藥物相關的不良反應有新的并發癥出現或并發癥出現

25、異常有新的并發癥出現或并發癥出現異常 無論患者血糖控制情況如何，患者原有并發癥加重或出現新的并發癥。 既往被確診2型糖尿病此次血糖控制滿意此次血糖控制滿意, ,無其他異常無其他異常 繼續原方案治療，繼續原方案治療，1 1月隨訪月隨訪此次血糖控制不滿意此次血糖控制不滿意, ,無其他異常無其他異常詢問患者是否按照醫生要求規律服藥詢問患者是否按照醫生要求規律服藥2 2周隨訪周隨訪出現難以耐受的藥物不良反應出現難以耐受的藥物不良反應調整藥物，調整藥物，2 2周隨訪周隨訪若有新的并發癥出現或并發癥出現異常若有新的并發癥出現或并發癥出現異常轉診，并在轉診，并在2 2周內隨訪，待轉回后按上一級醫生周內隨訪，

26、待轉回后按上一級醫生治療意見進行病例管理治療意見進行病例管理若血糖控制差的原因難以解釋，則建議并協助患者若血糖控制差的原因難以解釋，則建議并協助患者向上級醫院轉診，向上級醫院轉診，2 2周內隨訪周內隨訪告知 參加病例管理花費少且危險性小。參加病例管理花費少且危險性小。 生活方式的調整可有效降低血糖并降低其它并發癥的危險因素生活方式的調整可有效降低血糖并降低其它并發癥的危險因素 降低降糖藥物的數量和計量降低降糖藥物的數量和計量 下次隨訪的時間。下次隨訪的時間。 告之主管醫生是告之主管醫生是“我我”其他疾病可使血糖控制失敗其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進食、運