1、高高 血血 壓壓（Hypertension）高血壓（高血壓（hypertension）是以體循環動脈血壓升高為主要表現的臨床綜合征，）是以體循環動脈血壓升高為主要表現的臨床綜合征， 是最常見的心血管疾病。是最常見的心血管疾病。高血壓分為高血壓分為 原發性高血壓（高血壓?。┰l性高血壓（高血壓?。┰虿幻?，占原因不明，占95%以上，為多種心血以上，為多種心血 管疾病的重要危險因素，影響心、腦、腎功能管疾病的重要危險因素，影響心、腦、腎功能 繼發性高血壓繼發性高血壓繼發于某些疾病的血壓升高，占高血壓不足繼發于某些疾病的血壓升高，占高血壓不足5%我國高血壓病現狀我國高血壓病現狀 三高三高高患病率、高

2、致殘率、高死亡率高患病率、高致殘率、高死亡率 三低三低低知曉率、低治療率、低控制率低知曉率、低治療率、低控制率世界高血壓日世界高血壓日10月月8日日 一一概述概述二二病因病因三三發病機制發病機制四四病理病理五五臨床表現臨床表現六六實驗室檢查實驗室檢查七七診斷標準診斷標準八八鑒別診斷鑒別診斷九九治療治療主主 要要 內內 容容第一節原發性高血壓第一節原發性高血壓o 定義：以血壓升高為主要臨床表現的綜合征，簡稱高血壓。o 多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素。o 影響重要臟器，如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭。o 心血管疾病死亡的主要原因之一。心腦血管病成為中國人首位死因，心腦

3、血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素高血壓是第一危險因素我國, 11省市,35-64歲,31728人，與血壓180/110 mm HgCVD危險增加危險增加1倍倍CVD危險增加危險增加2倍倍CVD危險增加危險增加10倍倍高血壓的靶器官損害高血壓的靶器官損害心肌梗塞，心力衰竭，心肌梗塞，心力衰竭，猝死猝死高血壓高血壓腦腦心心腎臟腎臟終末期腎病終末期腎病腦梗死，腦出血腦梗死，腦出血周圍動脈疾病周圍動脈疾病從從115/75 mm Hg開始開始 ，血壓每增加，血壓每增加 20/10mm Hg，CVD危險性增加一倍危險性增加一倍血壓分類和定義血壓分類和定義高血壓定義高血壓定義SBP140mmH

4、g 和和/或或DBP90mmHg必須注意上述高血壓的診斷必須以非藥物狀態下，兩次或多次必須注意上述高血壓的診斷必須以非藥物狀態下，兩次或多次重復測定所得的平均值為依據。偶然測得一次血壓增高不能診重復測定所得的平均值為依據。偶然測得一次血壓增高不能診斷為高血壓，必須重復和進一步觀察。斷為高血壓，必須重復和進一步觀察。中國高血壓指南診斷標準中國高血壓指南診斷標準血壓分級 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 120 80 正常高值 120139 8089 1級高血壓 140159 9099 2級高血壓 160179 100109 3級高血壓 180 110 單純收縮期高血壓 140 9

5、0 注：收縮壓和舒張壓屬于不同級別時，應取較高的級別分類注：收縮壓和舒張壓屬于不同級別時，應取較高的級別分類幾次全國普查顯示幾次全國普查顯示高血壓患病率不斷升高高血壓患病率不斷升高中國高血壓防治指南 2005 年修訂版u我國人群高血壓患病率呈增長趨勢，估計目前全國有高血壓患者億我國高血壓的流行具有“三高”和“三低”的特點。u 患病率患病率高高：新近的調查表明，我國3574歲的人群中高血壓患病率已上升為27.2%，也就是說此年齡段就有近1.3億高血壓患者。u 致殘致殘率高：率高：目前我國由高血壓所導致的腦中風患者有600萬左右，其中有75%的人有不同程度的勞動力喪失，40%的人重度致殘。u 死亡

6、率死亡率高：高：我國城鎮人口死因的41%是心腦血管病，其中北京已達51%。我國高血壓流行病學特點我國高血壓流行病學特點u 知曉知曉率低：率低：由調查表明，我國人群中僅有53%的人曾測過血壓，44%的人知道自己的血壓水平。1991年，通過對全國30個省市95萬人的調查發現，高血壓的知曉率在城市為36.3%，而農村僅為13.7%。u 服藥服藥率低：率低：城市為17.4%，農村為5.4%。但最近的一項調查發現高血壓患者的服藥率已上升至28.2%。u 控制控制率低：率低：血壓控制到18.7/12.0千帕（140/90毫米汞拄）以下者，城市為4.2%，農村為0.9%，全國2.9%。流行病學分布特點（患病

7、率）流行病學分布特點（患病率）o 北方南方，華北、東北高發o 沿海內地o 城市農村o 高原少數民族患病較高o 更年期前女男，更年期后女男 病病 因因 可分為可分為遺傳遺傳和和環境因素環境因素兩個方面：兩個方面： 遺傳因素約占遺傳因素約占4040，環境因素約占，環境因素約占6060。 一、遺傳因素 ： 有明顯的家族聚集性，父母均有高血壓，子女發病概率46%。 不僅在血壓升高發生率，而且在血壓高度、并發癥發生以及其它有關因素方面，如肥胖，也有遺傳性。 高血壓候選基因篩查結果不一致。 二、環境因素國際公認的高血壓發病危險因素是：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。( 一一 ) 飲食飲食 與膳食高鹽、低鉀、

8、低鈣、高蛋白質攝入、過量飲酒相關。人群平均每天攝入食鹽增加2g，收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。 過量飲酒可使血壓增高，男性持續飲酒者比不飲酒者4年時間高血壓發生危險增加40%。飲烈性酒者血壓比飲啤酒或葡萄酒者更高。（二）（二）吸煙吸煙( 三三) 精神應激精神應激腦力勞動者高血壓患病率超過體力勞動者，從事高精神緊張度職業者發生高血壓的可能性較大。病病 因因三、其他因素 ( 一一 ) 體重：體重： 超重(BMI24kg/m2)或肥胖(BMI28kg/m2)是血壓升高的重要危險因素； 血壓與BMI呈顯著正相關正相關，腹型肥胖者易患高血壓。( 二二 ) 避孕藥：避孕藥：服避孕藥

9、婦女血壓升高發生率及程度與服用時間長短有關。 ( 三三 ) 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (SAHS) SAHS患者 50% 有高血壓， 血壓高度與 SAHS 病程有關。 病病 因因發病機制發病機制o 血壓的調節： 平均動脈血壓（MBP）心排血量心排血量（CO）總外周阻力總外周阻力（PR) 心排血量： 血容量、心率、心肌收縮力 總外周阻力：阻力小動脈結構改變，血管壁順應性 （大動脈）降低，血管舒縮狀態。 高血壓血流動力學特征： PR 從血流動力學角度 發病機制發病機制o 神經機制：交感神經系統活性亢進o 腎臟機制：腎性水鈉潴留o 激素機制：RAAS激活o 離子機制：細胞膜離

10、子轉運異常o 胰島素抵抗o 血管機制：NO、PG12、ET-1等從總外周血管阻力增高出發的機制包括:大腦皮層興奮、抑制平衡失調大腦皮層興奮、抑制平衡失調精神緊張精神緊張長期焦慮長期焦慮煩煩 躁躁交感神經活動增強交感神經活動增強血管收縮血管收縮周圍血管阻力上升周圍血管阻力上升血壓升高血壓升高各種病因各種病因腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留為避免組織過度為避免組織過度灌注機體代償灌注機體代償小動脈阻力小動脈阻力增加增加高血壓高血壓血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素腎素腎素血管緊張素血管緊張素ACE AT1小動脈收縮小動脈收縮醛固酮分泌醛固酮分泌激活交感神經激活交感神經高血壓高血壓心、血管重構心、

11、血管重構腎素血管緊張素醛固酮（腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統激活）系統激活細胞膜通透性增強細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈣泵活性降低鈉泵活性降低鈉泵活性降低細胞內細胞內Na+、Ca2+升高升高血管收縮血管收縮心、血管重構心、血管重構高血壓高血壓細胞膜離子轉運異常細胞膜離子轉運異常胰島素抵抗胰島素抵抗高胰島素血癥高胰島素血癥交感神經活性亢進交感神經活性亢進腎臟鈉水潴留腎臟鈉水潴留高血壓高血壓胰島素抵抗胰島素抵抗血管內皮血管內皮NO/PGI2EDCF/ET舒張血管舒張血管收縮血管收縮血管失平衡失平衡血壓血壓升高升高血管內皮細胞功能異常血管內皮細胞功能異常病病 理理o 心臟：心臟：左心室肥厚和擴

12、大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變心力衰竭、心律失常o 腦：腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗死o 腎臟：腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化，腎功能衰竭o 視網膜：視網膜：視網膜小動脈痙攣、硬化，視網膜滲出、出血o 外周血管：外周血管：粥樣硬化、缺血、主動脈夾層分分 類類o 發病原因：發病原因：原發性（95） 繼發性（5）：主要為腎性及內分泌性o 病程緩急：病程緩急：緩進型（良性） 急進型（惡性）臨床表現臨床表現癥狀癥狀:o 大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現o 約1/5患者無癥狀，在測量血壓和發生并

13、發癥時才發現o 頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關o 可出現視力模糊、鼻出血等較重癥狀體征：體征：o 血壓隨季節、晝夜、情緒等因素有較大波動o 聽診時可有主動脈瓣區第二心音亢進 收縮期雜音 少數在頸部或腹部可聽到血管雜音o 繼發性高血壓體征惡性或急進型高血壓惡性或急進型高血壓o 較少見，1%-4，但病情兇險，預后惡劣；o 一般發生在中、重度高血壓o 血壓急驟發展、顯著升高，舒張壓130mmHg;o 頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視乳頭水腫； 急進型（級）和惡性高血壓（級眼底）診斷重要依據o 腎臟損害突出：持續蛋白尿、血尿、管型尿o 常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭o 病理：腎小

14、動脈纖維樣壞死為特征o 發病機制尚不清楚，部分繼發于腎動脈狹窄并發癥并發癥o 高血壓危象 o 高血壓腦病o 心臟：心絞痛、心肌梗死、心力衰竭o 腦:腦出血、腦血栓形成、腔梗、短暫性缺血性發作o 慢性腎功能衰竭 （加重高血壓）o 主動脈夾層并發癥并發癥 1.高血壓危象： 誘發因素（緊張、寒冷、停服藥、嗜鉻細胞瘤） 交感神經亢進、小動脈強烈痙攣， 血壓急劇上升，多數SBP200mmHg 重要臟器供血下降 頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力模糊、心悸、氣急 相應靶器官缺血癥狀并發癥并發癥 血壓重度升高，尤以DBP為主120mmHg 突破腦血流調節范圍 腦組織過度灌注、腦水腫 頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂

15、、昏迷、抽搐 眼底滲出、出血、視乳頭水腫 頭顱CT，腦電圖2.高血壓腦病3.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、TIA 4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動脈夾層：血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是嚴重的心血管急癥，猝死的病因之一并發癥并發癥實驗室檢查實驗室檢查o 常規檢查常規檢查: 尿常規、血糖、血電解質、TC和TG、LDL和HDL、腎功能、血尿酸和ECG 眼底、超聲心動圖o 特殊檢查特殊檢查: 24小時動態血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等診斷：如何正確測量血壓診斷：如何正確測量血壓2. 選擇合適大

16、小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應在肘彎上2.5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處1.被測量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣物3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-3mm/秒。收縮壓讀數取柯氏音第時相，舒張壓讀數取柯氏音第V時相。所有讀數均應以水銀柱凸面的頂端為準；讀數應取偶數首診時應當測量雙臂血壓，以較高一側的讀數為準。診斷標準診斷標準o 在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。o 收縮壓140mmHg和舒張壓55歲歲v 女性女性65歲歲v 吸煙吸煙v

17、 血脂紊亂血脂紊亂（TC5.7mmol/L, LDL-C3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L）v 早發心血管疾病家族史早發心血管疾病家族史 (一級親屬，發病年齡7.0mmol/L v餐后血漿葡萄糖餐后血漿葡萄糖11.1mmol/L v 腦血管疾病腦血管疾?。? 缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發作)v 心血管疾病心血管疾病：(心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭)v 腎臟病變腎臟病變： 糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男 133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24hv外周血管疾病外周血管疾病v 視網膜病變：視網膜病變： 出血或滲出，乳頭水腫按危險分層，量化

18、地估計預后按危險分層，量化地估計預后危險因素和病史 血壓(mmHg)1級高血壓SBP140159或DBP90992級高血壓SBP160179或DBP1001093級高血壓SBP180或DBP110無其它危險因素低危中危高危12個危險因素中危中危很高危3個危險因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床情況很高危很高危很高危中國高血壓防治指南 2005 年修訂版各層高血壓未來10年危險程度病人危險分層 未來10年發生主要心血管事件*的概率 低危病人低危病人15 中危病人中危病人1520 高危病人高危病人2030 很高危病人很高危病人30*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心

19、肌梗死高血壓治療目標高血壓治療目標o 治療高血壓的最終目的:最大限度地降低高血壓患者心、腦血管病的發生率和死亡率。o 因此，在治療高血壓的同時，還要干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。⑦m當處理病人同時存在的各種臨床情況。治療策略 對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險性水平分層（低危、中危、高危、很高危）改善生活方式 (TLC)：所有患者制定降壓藥治療計劃很高危、高?；颊撸?藥物治療中危：隨訪監測3-6個月，如果血壓仍不達標 藥物治療低危：隨訪監測3-12個月，如果血壓仍不達標 藥物治療確定血壓控制目標值多重危險因素協同控制降壓藥物治療對象：降壓藥物治療對象：

20、o 高血壓2級及以上（160/100mmHg)o 高血壓合并糖尿病，或已經有心、腦、腎靶器官損害和并發癥o 血壓持續升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制o 高危和極高?；颊咚幬镏委熕幬镏委無 原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標值至少140/90mmHgo 合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標值130/80mmHgo 老年收縮期高血壓的降壓目標水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓90mmHg但不低于6570mmHg血壓控制目標值血壓控制目標值治療方法治療方法 o 1.非藥物治療：即改善生活方式(TLC)o 2.藥物治療非藥物治療非藥物治療改善生活方式：減輕體重，BMI

21、24 kg/m2戒煙采用合理膳食限制鈉鹽 每人每日6克減少脂肪 占總熱量的25%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒 每日酒精量50%，此類藥物還可增加治療的依從性。p（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯合治療。2 級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯合治療。p（4）大多數慢性高血壓病人應該在幾周內逐漸降低血壓至目標水平，藥物的調整期可以在2-3個月內。 降壓藥物治療原則降壓藥物治療原則降壓藥物聯合方案降壓藥物聯合方案o 利尿劑+受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用）（糖脂代謝異常者慎用）o 利尿劑+ACEI或ARBo 鈣拮抗劑 (二氫吡啶)

22、+受體阻滯劑o 鈣拮抗劑+ACEI或ARBo 鈣拮抗劑+利尿劑 特殊人群的降壓治療特殊人群的降壓治療o 腦血管?。耗X血管病：降壓緩慢、平穩，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯合治療。o 冠心病：冠心?。阂诉x用受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑； 盡可能選用長效制劑；o 心力衰竭：心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應選擇受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始； 有心力衰竭癥狀者應采用ACEI或ARB、利尿劑和受體阻滯劑聯合治療。o 慢性腎臟疾病：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物 ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過265mol/L

23、（3mg/dl）可反而使腎功能惡化。o 糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖控制。特殊人群的降壓治療特殊人群的降壓治療頑固性高血壓頑固性高血壓o定義：在應用改善生活方式和包括利尿劑在內的合理搭配足量的至少3 種抗高血壓藥治療的措施，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。o常見原因： (1)血壓測量錯誤：血壓測量前未讓患者靜坐休息;應用相對較小的袖帶。 (2)降壓治療方案不合理（如無利尿劑） (3)藥物干擾降壓作用：NSAID、擬交感胺類、口服避孕藥、糖皮質激

24、素、三環類抗抑郁藥、環孢素、促紅素 (4) 容量超負荷：攝鈉過多、肥胖、腎功能不全 (5) 胰島素抵抗：肥胖和糖尿病，減輕體重、胰島素增敏劑 (6) 繼發性高血壓 (7) OSA、過度飲酒、重度吸煙頑固性高血壓頑固性高血壓p 防治措施：規范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對癥治療。及時請專科醫生會診或轉院診治。p 組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+阻滯劑 高血壓急癥高血壓急癥定義：短時期內（數小時或數天）血壓重度升高舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg，可伴有重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害。o 根據降壓治療的緊迫性分為緊急（emergency）和次急

25、（urgency）治療原則：迅速降低血壓迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓：控制性降壓：開始24h內將血壓降低20%-25%，48h內血壓降至約160/100mmHg左右；主動脈夾層應將SBP 迅速降至100mmHg 左右（如能耐受）合理選擇降壓藥物：合理選擇降壓藥物：起效迅速、半衰期短、副作用小，靜脈用藥如硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平避免使用的藥物：避免使用的藥物：如利血平，強力的利尿降壓藥高血壓急癥高血壓急癥o 腦出血：當血壓極度升高（200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100 mmHg。o 腦梗死：一般不做降壓處理

26、。o 急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓100mmHg。o 急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，需要時還應靜注袢利尿劑。幾種常見高血壓急癥的處理原則幾種常見高血壓急癥的處理原則總總 結結1、對于高血壓病人：、對于高血壓病人：第一：首先明確是否患有高血壓；第二：查找高血壓的原因，除外繼發性高血壓；第三：明確高血壓的嚴重程度，有無靶器官損害及合并 癥，進行危險分層；第四：生活方式改變及藥物治療。2、藥物治療中應注意：、藥物治療中應注意：第一：治療療程第二：降壓速度及目標值第三：藥物選擇第四：停藥問題總總 結結3、測量血壓時

27、應注意、測量血壓時應注意:第一：正確的測量方法：體位、休息、袖帶、次數第二：血壓計選擇：優先使用水銀柱血壓計第三：動態血壓監測，有助于除外白大衣高血壓總總 結結第二節第二節繼發性高血壓繼發性高血壓繼發性高血壓的常見病因繼發性高血壓的常見病因o 腎性高血壓：腎實質性、腎血管性、腎腫瘤o 內分泌性疾病：嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多癥、皮質醇增多癥o 心血管病變：主動脈縮窄、多發性大動脈炎o 顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染o 其他：妊高征、藥物（糖皮質激素）篩查對象篩查對象o 中、重度血壓升高的年輕患者o 癥狀、體征或實驗室檢查有懷疑線索者o 降壓藥聯合治療效果差o 急進性和惡性高血壓患者篩查對象o

28、 中、重度血壓升高的年輕患者o 癥狀、體征或實驗室檢查有懷疑線索者o 降壓藥聯合治療效果差o 急進性和惡性高血壓患者是最常見的繼發性高血壓是最常見的繼發性高血壓病因：病因：o 急、慢性腎小球腎炎o 糖尿病腎病o 慢性腎盂腎炎o 多囊腎和腎移植后等發病機制：發病機制：o 腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加o RAAS激活與排鈉激素減少o 高血壓又加重腎小球囊內壓，加重腎臟病變腎實質性高血壓腎實質性高血壓腎實質性高血壓腎實質性高血壓o 原發性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發性高血壓伴腎臟損害原發性高血壓伴腎臟損害腎實質性高血壓腎實質性高血壓長時間高血壓控制不佳后出現腎功能異常長時間高血壓控制不佳后出現腎功能異常腎功能不良后出現高血壓腎功能不良后出現高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球濾過功能障礙（蛋白尿）腎小球濾過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色紅潤面色蒼白（合并貧血）面色蒼白（合并貧血）血壓