1、產科第一節 妊娠診斷骨盆：女型，男型，扁平型，類人猿型。內生殖器：由子宮、陰道、輸卵管、卵巢組成。 輸卵管和卵巢合稱子宮附件。月經：21-35天周期。總量30-50ml，大于80ml過多。受精:輸卵管壺腹部。（一張圖701頁：無排卵（單相型）妊娠12周末以前稱為早期妊娠；第13-27周末稱為中期妊娠；第28周及其后稱為晚期妊娠。停經：最早最重要的癥狀。【臨床表現】1.病史；停經時間超過月經周期10天以上2.癥狀；（1）早孕反應；停經6周左右開始，多數出現尿頻 2）胎動感；約在20周左右自覺胎動，平均3-5次每小時3體征：子宮增大 妊娠6-8周可見陰道壁黏膜及宮頸呈紫藍色改變，雙合診時發現宮頸變

2、軟子宮峽部極軟似宮頸和宮體之間不相連，稱黑加征。胎心聽診：120-160次/分。【實驗室檢查和輔助檢查】1，妊娠試驗；檢測孕婦血液活尿液中人絨毛促性腺激素（HCG）水平。血液中HCG水平在受精后7-8天可測出。 2.超聲檢查；5周在宮內見到妊娠囊，6周見胚芽，8周見原始心管搏動。超生多普勒7周可聽到胎心音 3宮頸粘液檢查；少而稠，光鏡下觀察見成行橢圓體結晶而無羊齒狀蕨類植物葉狀結晶，則早孕可能性大。 4.雙向型體溫的高溫相持續超過18日，妊娠可能性大、【治療】胎產式系指胎體縱軸與母體縱軸的關系，兩者平行為縱產式，占分娩總數99.75%。 胎兒胎先露的指示點于母體骨盆的關系稱為胎方位，正常的胎方

3、位為枕左前位和枕右前位第二節 正常分娩早產指妊娠滿28周至不滿37周（36+6）間分娩。足月產為妊娠滿37周至42足周間分娩。妊娠滿42周及其后分娩稱過期產。分娩要素：產力（子宮收縮力-主要產力，腹肌及膈肌收縮力-重要助產力，肛提肌收縮力-協助抬頭內旋轉），產道（軟產道和骨產道），胎兒因素，精神因素【臨床表現】1. 先兆臨產：假臨產，見紅，胎兒下降感。2. 臨產：重要標志為有規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30s以上，間歇5-6分鐘左右，同時伴隨進行性子宮頸管展平，子宮頸口擴張和先露部下降。3. 分娩全過程（總產程）：第一產程（宮頸擴張期11-12h）第二產程（胎兒娩出期1-2h）第三產程（胎盤

4、娩出期 不超過30min）新生兒Apgar評分：8-10屬于正常新生兒。4-7：輕度窒息。0-3：重度窒息。第三節 產后出血胎兒娩出后24h內陰道流血大于500ml，稱為產后出血，為孕產婦死亡的首要原因。【病因】：1. 子宮收縮乏力：產后出血的主要原因（最常見的原因） 2.胎盤因素 3.軟產道損傷 4.凝血功能障礙【臨床表現】1. 子宮收縮乏力：常為產程中宮縮乏力的延續。出血特點：胎盤剝離延緩，剝離前出血不多，間歇性出血，宮縮時血少。血色暗紅，有凝塊。子宮輪廓不清，按壓子宮有血塊流出。2. 胎盤因素：出血特點：胎盤娩出前，流血量多，可伴有子宮收縮乏力。剝離胎盤發現異常如胎盤部分剝離、滯留、嵌頓

5、。檢查胎盤胎膜不完整。胎盤娩出及宮縮改善后出血少。3. 軟產道損傷：出血特點：胎兒娩出后即開始持續不斷出血，血色鮮紅，能自凝。子宮收縮良好，輪廓清晰。陰道檢查可明確軟產道裂傷部位。（1） 宮頸裂傷：宮頸裂傷長度大于1cm或累及血管可見活動性出血（2） 陰道裂傷：多為不規則裂傷，常見部位為側壁、后壁及會陰部。（3） 會陰裂傷：分為三度。一度：會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂，未達肌層，出血不多。二度：裂傷已達會陰體肌層，出血較多。三度：肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷。4. 凝血功能障礙：出血特點：孕前或孕期即有易出血傾向，血液不凝，不易止血。除子宮出血外，還并存全身多部位出血。

6、【診斷】產后出血原因的診斷1. 子宮收縮乏力：產前有宮縮乏力，出血為暗紅色，呈間歇性，子宮輪廓不清，用宮縮劑后好轉。2. 軟產道裂傷：有急產，胎兒過大，產程過快史，會陰部有持續性少量鮮紅色血液流出，檢查可見有軟產道的損傷。3. 胎盤因素：有流產、保胎史，胎盤未娩出即陰道大量出血，胎盤娩出后常規檢查胎盤胎膜是否完整，胎盤胎兒面如有斷裂的血管，注意副胎盤殘留的可能。4. 凝血功能障礙：產前有出血傾向，有嚴重的產科并發癥，如妊娠高血壓，胎盤早剝等，出現持續陰道流血，血液不凝，止血困難，伴有全身多部位出血，檢測血小板計數，纖維蛋白原，凝血酶原時間等可協助診斷。治療；原則；針對病因迅速止血，補充血容量，

7、糾正休克及防治感染。第四節 異常產褥一、 產褥感染產褥感染指分娩及產褥期生殖道受病原體感染，引起局部和全身性的炎性變化，產褥病率指24h以后的10日內，用口表每日測量體溫4次，有2次達到或超過38度。第五節 流產流產指妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者。12周前：早期流產。12周至不足28周而終止者為晚期流產。【病因】：1.遺傳基因缺陷：是早起流產的主要原因。染色體異常2.母體因素3.免疫因素4.環境因素【臨床表現】1. 主要癥狀：（1）陰道出血（陰道出血+停經）：早期流產先流血，后腹痛晚期流產先腹痛，后流血（2）下腹隱痛或陣痛2.臨床類型（1）先兆流產：少量出血，輕腹痛，休息或治

8、療后有望繼續妊娠。婦科檢查：宮口未開，胎膜未破，子宮符合孕周數，無妊娠物排除。（2）難免流產：流產已不可避免，出血增多，陰道流液，腹痛加重，婦科檢查：宮口已開，或可見組織物，子宮與孕周相符或略小。（3）不完全流產：妊娠物部分排出，宮內有殘留物而影響子宮收縮，出血量大，子宮小于孕周。（4）完全流產：妊娠物全部排出，出血減少，腹痛漸消，宮口關閉，子宮接近非孕狀態大小。（5）特殊類型：稽留流產；胚胎或胎兒已死亡并滯留在宮腔內尚未自然排出 習慣性流產；連續自然流產3次或以上者 流產感染：若陰道出血時間過長，有組織殘留于宮腔。【檢查】：血孕酮測定：血孕激素水平小于5ng/ml，則85%要自然流產。輔助檢

9、查：血和尿的HCG檢測。【治療】1.先兆流產的處理（保胎）；先輕柔檢查，看出血原因，應排除子宮頸息肉，宮頸糜爛，甚至宮頸癌。臥床休息，禁止房事。 2.難免流產處理；一旦確診，應盡早使胚胎及附屬物完全排出。（早期：清宮，晚期：藥流或引產） 3.不完全流產的處理（清宮）；確診后立即吸或刮宮清除宮內殘留 4.完全流產的處理；無感染者無需特殊處理，排出物送檢。尚未生育過的婦女，應使用抗生素預防感染，以免繼發性不孕。 5.稽留流產的處理；檢查血常規和出凝血功能。子宮小于孕12周的行清宮術，一次不能刮凈的可于5-7日后再次清宮。 6.習慣性流產的處理；在妊娠14-18周行子宮內口縫扎術 7.流產感染的處理

10、；不宜用刮匙搔刮宮腔，以免感染擴散，術后繼續應用廣譜抗生素。【預防】1. 流產后禁止房事一個月，避孕半年2. 治療內、外科原發病，治愈后再妊娠。3. 習慣性流產者行子宮造影。宮腔鏡檢查及免疫學、遺傳學檢查。積極查找病因。4. 糾正宮頸功能不全，或于下次妊娠14-18周時行宮頸內口環扎術。第六節 異位妊娠定義：受精卵著床于子宮體腔以外，包括輸卵管妊娠（壺腹部最常見）【病因】輸卵管炎癥：是輸卵管妊娠的主要原因。【臨床表現】癥狀：（1）停經（2）腹痛（3）陰道流血（不規則陰道流血，多數量少于經量）（4）暈厥與休克體征： 貧血貌【實驗室檢查和輔助檢查】1.HCG測定；血高于正常值低于相應孕周的正常值

11、2.超聲診斷；子宮增大，宮腔無孕囊，附件有混合性包塊，子宮直腸凹有積血 3.陰道后穹窿穿刺；抽出暗紅色不凝固血，未抽出血液不能排除異位妊娠。 4.血常規 5.*腹腔鏡檢查；金標準【治療】手術治療，藥物治療，期待治療婦科第一節 婦科病史及檢查婦科病史；月經史；14 5/29LMP（14為初潮年齡，5為經期天數，29為周期天數，LMP為 末次月經，按年月日標注） 婚育史；足月產數-早產數-流產次數-現存子女數體格檢查；盆腔檢查-婦科檢查（取膀胱截石體位，排空大小便，經期避免檢查，防止交叉感染） （1）外陰檢查（2）陰道窺鏡檢查（3）雙合診檢查（4）三合診（5）直腸-腹部診婦產科臨床常見癥狀的鑒別要

12、點白帶異常；（1）黃白色或灰黃色泡沫狀稀薄白帶；滴蟲性陰道炎特征白帶 （2）凝乳狀或豆渣樣白帶；假絲酵母菌陰道炎分泌物 （3）灰色均質魚腥味白帶；細菌性陰道病第二節 盆腔炎定義；女性內生殖器及其周圍結締組織盆腔腹膜發生的炎癥。 盆腔炎有急性和慢性兩類主要包括子宮內膜炎，輸卵管炎，輸卵管卵巢囊腫，盆腔腹膜炎。最常見；輸卵管炎和輸卵管卵巢炎病原體分內源性和外源性感染途徑可沿生殖道黏膜上行蔓延，也可經淋巴系統蔓延，還可痛過血循環傳播，后一種途徑是結核的主要途徑。一、急性盆腔炎臨床表現；.典型癥狀 ；突發性的下腹部疼痛持續性 伴白帶增多、尿頻尿痛 畏寒發熱 體格檢查：下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張【實驗室

13、檢查和輔助檢查】B超：可見盆腔積液，輸卵管增粗，包裹性囊塊MRI：可見充滿液體的增粗的輸卵管X線：胸部攝片和結核菌素試驗，以排除結核感染【診斷】 最低標準：宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區壓痛【治療】 治療原則為積極清除病原體，改善癥狀及體征。 主要治療方法是抗生素藥物合理使用 半臥位休息以使炎癥局限第三節 女性生殖器腫瘤一、宮頸癌 惡心腫瘤定義；子宮頸鱗狀上皮或腺上皮的癌 【病因】主要危險因素是人乳頭瘤病毒（HPV）持續性感染。其他有性行為混亂，早婚，早產，多產，宮頸易感上皮，吸煙，使用避孕藥，性傳播疾病以及高危男伴等。* 宮頸上皮原始鱗柱交界部與生理鱗柱交界部間的區域稱移行帶區，宮頸癌好發區。宮

14、頸上皮肉瘤樣病變（CIN）分級；1級上皮層的下1/3細胞異性；2級上皮層的下2/3細胞異性；3級包括重度不典型增生（幾乎累計上皮全層）和原位癌（細胞異形累及上皮全層）【臨床表現】1.癥狀（1）陰道流血 早起多為接觸性出血，后期為不規則出血或絕經后出血（2）陰道排液；多量水樣稀薄液體，有腥臭味 （3）晚期繼發癥狀；鄰近器官受壓的表現，最終全身衰竭惡病質狀況2.體征：外生型、內生型、潰瘍型、頸管型轉移途徑：直接蔓延、淋巴轉移，血性轉移少見【實驗室檢查和輔助檢查】1.子宮頸涂片細胞學檢查；宮頸癌普查篩選的首選方法。 目前已逐漸采用TBS診斷系統2. 碘試驗；正常宮頸陰道部和陰道鱗狀上皮含糖原豐富，被

15、碘溶液染為棕色或深赤褐色3. 宮頸和頸管或組織檢查；為確診的可靠方法二、子宮腫瘤良性腫瘤一、子宮肌瘤：是女性生殖系統最常見的良性腫瘤之一。分類；根據生長部位：子宮體肌瘤（92%），子宮頸肌瘤（8%） 根據肌瘤于宮壁的關系：肌壁間肌瘤（60%-70%），漿膜下肌瘤（20%），粘膜下肌瘤（10%-15%）各肌瘤同時發生在同一子宮上為多發性子宮肌瘤【病因】肌瘤組織局部對雌激素的高敏感是發生肌瘤的重要因素，孕激素是重要的促瘤因子。【臨床表現】1.癥狀；（1）子宮出血（最常見的癥狀）漿膜下肌瘤多無月經改變壁間肌瘤周期縮短、經期延長、經量增多；粘膜下肌瘤月經量過多、經期延長、肌瘤壞死、感染、不規則陰道流血

16、（出血多可出現繼發性貧血）（2）下腹部包塊（3）白帶增多（4）壓迫癥狀（5）其他；部分出現不孕或早產2. 并發癥；（1）子宮肌瘤變性；玻璃樣變，囊性變，紅色樣變（妊娠晚期或產褥期），惡變（肉瘤變），鈣化 （2）肌瘤蒂扭轉【治療】1.非手術治療；期待療法；適用于肌瘤小且無癥狀時，未生育者可先實行妊娠，近絕經者無癥狀也可定期觀察2. 藥物治療；適用于子宮小于10-12周，癥狀較輕附；子宮肌瘤合并妊娠1. 肌瘤對妊娠影響；粘膜下肌瘤及大的肌壁間肌瘤可影響孕卵著床及胚胎發育，造成流產或早產，胎位異常或產后出血等。2. 妊娠對肌瘤影響；漿膜下肌瘤可發生瘤蒂慢性或進行扭轉三、子宮內膜癌惡性腫瘤子宮內膜癌是

17、原發于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，多數為起源于子宮內膜腺體的腺癌【病因】1.雌激素依賴型；各種原因造成雌激素對內膜的長期持續刺激。患者伴有肥胖，高血壓，糖尿病，不孕或不育及絕經延后 2.非雌激素依賴型；惡性度高【臨床表現】1. 癥狀；早期無明顯癥狀，主要癥狀為陰道出血、異常陰道排液、宮腔積液或宮腔積膿。陰道出血主要為絕經后陰道出血或不規則的月經紊亂。2. 轉移途徑；常見直接蔓延，主要途徑-淋巴轉移（腹股溝淋巴結），晚期-血行轉移【實驗室檢查和輔助檢查】分段掛診（最常用和最有價值的診斷方法）【治療】手術治療：首選治療手段四、卵巢腫瘤其中10%為惡性早期無癥狀發病危險因素；持續排卵，遺傳因素，環

18、境因素等。【臨床表現】1.卵巢腫瘤表現；（1）良性；包膜光滑，輪廓清，活動好 （2）惡性；不光滑，活動差，腹水，腹股溝、鎖骨上淋巴結腫大 2.并發癥表現；（1）蒂扭轉（10%）手術（2）破裂（3%）剖腹檢查（3）感染；用抗生素后手術切除腫瘤（4）惡變 3.惡性卵巢腫瘤的轉移；主要是直接蔓延和腹腔種植，淋巴道也是總要的轉移途徑，血行轉移少見。【實驗室檢查和輔助檢查】腫瘤標志物：1.癌抗原125（CA125）；80%的卵巢上皮患者高于正常值2. AFP（甲胎蛋白）；對卵巢內胚竇瘤有特異性價值3. HCG；4.性激素【診斷】病理診斷1.上皮性腫瘤；50%-70% 2.生殖細胞腫瘤（最常見的是良性畸胎瘤）；20%-40% 3.性索間質腫瘤；5%-8% 4.轉移性腫瘤5.其他類型；生殖細胞-性索-間質腫瘤【治療】1.卵巢良性腫瘤-手術治療 2.卵巢惡性腫瘤-手術為主，輔以化療，放療