1、 工程報驗申請表工程項目名稱： 施工合同段： 編號：致： （項目監理機構）：根據施工承包合同和設計文件的要求，我單位已完成 并自檢合格，報請檢查。附件： 1、 施工復測/測量放樣報驗單（TA7）2、 施工測量放樣記錄表 3、 鋼護筒安裝質量檢驗記錄表 承包單位： 質量檢查工程師： 日 期： 年 月 日 監理審核意見：專業監理工程師： 日 期： 年 月 日 注：本表一式3份，承包單位2份，項目監理機構1份 施工測量放樣報驗單 工程項目名稱： 施工合同段： 編號：致： （項目監理機構）：根據合同要求，我單位已完成 的施工測量放樣工作，清單如下，請予以校驗。 附件：施工測量及放樣記錄表工 程 地 點

2、放 樣 內 容備 注 承包單位名稱： 測 量 人： 復 核 人： 技術負責人： 日 期： 年 月 日 監理審核意見：校驗合格 糾正偏差后合格 糾正偏差后再報 專業監理工程師： 日 期： 年 月 日注：本表一式3份，承包單位2份，項目監理機構1份。 施工測量放樣記錄表 編號： 標段名稱 施工單位 單位工程 工程部位#墩 #樁測量內容及結果后視點： 置鏡點： 放樣點： 差值：X Y施工單位測量： 日期： 復核： 日期： 監理單位 現場監理： 日期： 備注 鋼護筒安裝質量檢驗記錄表 編號：標段名稱 施工單位 單位工程 工程部位#墩 #樁項次檢測項目規定值或允許偏差值檢驗方法和頻率實測數據1長度（m）

3、滿足設計要求測量檢查2外徑（mm）12003傾斜度1%4護筒頂面中心偏差（mm）505相鄰管節管徑差（mm）3/6護筒頂標高偏差（mm）507振動下沉錘型/振動力APE400B/640t/8下沉最后貫入度5cm/min/焊接焊縫尺寸及外觀符合規程要求樣板尺，目測10點超聲波檢測超聲波探傷100%探傷儀檢測/結論自檢施工負責人： 日期： 技術負責人： 日期： 質檢工程師： 日期： 監理工程師簽字： 日期：連鹽鐵路工程報驗申請表（TA8）工程項目名稱：新建連云港至鹽城鐵路工程 施工合同段： LYZQ-標 編號：致： 烏魯木齊鐵建工程咨詢有限公司連鹽鐵路工程監理站 （項目監理機構）：根據施工承包合同

4、和設計文件的要求，我單位已完成 并自檢合格，報請檢查。附件： 1、 鉆孔樁鉆孔記錄表2、 鉆孔樁地質柱狀圖3、 鉆孔檢驗批質量驗收記錄表 承包單位：中鐵四局集團有限公司 連鹽鐵路工程指揮部質量檢查工程師： 日 期： 年 月 日 監理審核意見：專業監理工程師： 日 期： 年 月 日 注：本表一式3份，承包單位2份，項目監理機構1份連鹽鐵路鉆 孔 樁 鉆 孔 記 錄 表 編號： 第 頁共 頁標段名稱LYZQ-標施工單位中鐵四局集團有限公司連鹽鐵路工程指揮部單位工程鹽河特大橋起訖時間年 月 日 至 年 月 日墩 號樁 號設計樁頂標高（m）護筒頂標高（m）鉆機類型及編號設計樁徑（m）設計孔深（m）設計

5、孔底標高（m）護筒底標高（m）鉆頭類型及直徑年月日時 間工作內容鉆壓（t）轉速（轉/分）鉆桿長度（m）鉆進（m）孔底標高（m）地 質情 況泥漿比重記錄員起止小計（min）編號本次累計本次累計審 核： 施工負責人： 年 月 日連鹽鐵路鉆孔檢驗批質量驗收記錄表 鉆孔樁 03010402單位工程名稱鹽河特大橋分部工程名稱鉆孔樁分項工程名稱鉆孔驗收部位#墩 #樁施 工 單 位中鐵四局集團有限公司連鹽鐵路工程指揮部項目負責人楊翼施工質量驗收標準名稱及編號鐵路橋涵工程施工質量驗收標準TB 10415-2003施工質量驗收標準的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主控項目1地質條件第6.5.1條現場勘查

6、地質留樣，地質條件與設計相符。鉆孔記錄表1份，編號： 。符合設計要求2孔徑、孔深、孔型第6.5.2條孔深 m，孔徑 m，檢孔器檢查合格，符合設計和驗標要求一般項目1護筒質量及安裝第6.5.3條護筒堅實不漏水，埋深 m,符合驗標要求2泥漿指標第6.5.4條/3孔底沉渣第6.5.5條/4允許偏差(mm)護筒頂面位置50/傾斜度1%/孔位中心群樁100/單排樁50/傾斜度1%/施工單位檢查評定結果專職質量檢查員： 年 月 日分項工程技術負責人： 年 月 日 分項工程負責人： 年 月 日勘測設計單位現場確認地質情況 分項工程負責人： 年 月 日監理單位驗收結論監理工程師： 年 月 日連鹽鐵路工程報驗申

7、請表（TA8）工程項目名稱：新建連云港至鹽城鐵路工程 施工合同段： LYZQ-標 編號：致： 烏魯木齊鐵建工程咨詢有限公司連鹽鐵路工程監理站 （項目監理機構）：根據施工承包合同和設計文件的要求，我單位已完成 鋼筋工程并自檢合格，報請檢查。附件： 1、鋼筋（原材料及加工）檢驗批質量驗收記錄表（I） 2、鋼筋（連接與安裝）檢驗批質量驗收記錄表（II） 承包單位：中鐵四局集團有限公司 連鹽鐵路工程指揮部質量檢查工程師： 日 期： 年 月 日 監理審核意見：專業監理工程師： 日 期： 年 月 日 注：本表一式3份，承包單位2份，項目監理機構1份連鹽鐵路鋼筋（原材料及加工）檢驗批質量驗收記錄表（） 鉆孔

8、樁 03010404單位工程名稱鹽河特大橋分部工程名稱鉆孔樁分項工程名稱鋼筋驗收部位 #墩 #樁施 工 單 位中鐵四局集團有限公司連鹽鐵路工程指揮部項目負責人楊翼施工質量驗收標準的規定A鐵路混凝土工程施工質量驗收標準TB10424-2010施 工 質 量 驗 收 標 準 的 規 定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主控項目1鋼筋材質A第5.2.1條 鋼筋，合格證1份，編號：試驗報告1份，編號： 鋼筋，合格證1份，編號：試驗報告1份，編號：質量合格。2鋼筋彎鉤、彎起180°彎鉤A第5.3.1條/直角形彎鉤尺量檢查 處， 鋼筋彎鉤彎曲直徑大于 cm，鉤端直線長度大于 cm,符合驗標要求

9、。彎起鋼筋/箍筋彎鉤/一般項目1鋼筋外觀A第5.2.5條鋼筋平直、無損傷，表面無裂紋、油污、顆粒狀或片狀老銹，符合驗標要求。2加工允許偏差（mm）受力鋼筋全長±10尺量檢查 鋼筋 處，長度偏差小于 mm;尺量檢查 / 鋼筋 / 處，長度偏差小于 / mm;符合驗標要求。彎起筋彎折位置20/箍筋內凈尺寸±3尺量檢查 箍筋 處，箍筋內凈尺寸偏差小于 mm。符合驗標要求。施工單位檢查評定結果專職質量檢查員： 年 月 日分項工程技術負責人： 年 月 日 分項工程負責人： 年 月 日監理單位驗收結論監理工程師： 年 月 日連鹽鐵路鋼筋（連接與安裝）檢驗批質量驗收記錄表（） 鉆孔樁 0

10、3010404單位工程名稱鹽河特大橋分部工程名稱鉆孔樁分項工程名稱鋼筋 驗收部位#墩 #樁施 工 單 位中鐵四局集團有限公司連鹽鐵路工程指揮部項目負責人楊翼施工質量驗收標準名稱及編號A：鐵路混凝土工程施工質量驗收標準TB10424-2010施 工 質 量 驗 收 標 準 的 規 定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主控項目1縱向受力筋連接方式設計要求受力筋連接方式為單面搭接焊，符合設計要求。2鋼筋接頭質量A第5.4.2條搭接長度不小于 cm；焊縫高度不小于 mm;焊縫寬度不小于 mm鋼筋的搭接部位已預彎，搭接鋼筋的軸線在同一直線上；鋼筋焊接試驗報告1份，編號：焊接質量合格。3鋼筋品種、規格、

11、數量設計要求HPB300 ,長 / m,計 / 根；HRB400 ,長 m,計 根；符合設計要求。 一般項目1鋼筋接頭位置、數量A第5.4.3條接頭位置在承受應力較小處并分散分布；同一截面鋼筋接頭的截面積小于受力鋼筋總截面面積的 %；接頭數量有 個。符合設計和驗標要求。2鋼筋安裝及保護層厚度允許偏差（mm）受力鋼筋排距±5同排中受力鋼筋間距基礎、板、墻±20柱、梁±10/分布鋼筋間距±20/箍筋間距綁扎骨架±20焊接骨架±10/彎起點位置30/保護層厚度C35+10,-535>C>25+5,-2/C25+3,-1/施工單位

12、檢查評定結 果 專職質量檢查員： 年 月 日 分項工程技術負責人： 年 月 日 分項工程負責人： 年 月 日 監理單位驗收結論 監理工程師： 年 月 日 連鹽鐵路工程報驗申請表（TA8）工程項目名稱：新建連云港至鹽城鐵路工程 施工合同段：LYZQ-標 編號：致： 烏魯木齊鐵建工程咨詢有限公司連鹽鐵路工程監理站 （項目監理機構）：根據施工承包合同和設計文件的要求，我單位已完成 混凝土工程并自檢合格，報請檢查。附件： 1、 混凝土澆筑申請表2、 鉆孔樁內澆筑水下混凝土記錄表3、 混凝土（原材料）檢驗批質量驗收記錄表（I）4、 混凝土（配合比和施工）檢驗批質量驗收記錄表（II）5、 混凝土（養護和強

13、度）檢驗批質量驗收記錄表（） 承包單位：中鐵四局集團有限公司 連鹽鐵路工程指揮部質量檢查工程師： 日 期： 年 月 日 監理審核意見：專業監理工程師： 日 期： 年 月 日 注：本表一式3份，承包單位2份，項目監理機構1份連鹽鐵路混凝土澆筑申報表標段名稱：LYZQ-標 編號： 致 烏魯木齊鐵建工程咨詢有限公司連鹽鐵路工程監理站 （項目監理機構）：下列工程部位的混凝土澆筑準備工作已經完畢，經自檢符合技術規范及設計要求，預計 年 月 日 時開始， 年 月 日 時結束，請核查后準予澆灌。 施工單位：中鐵四局集團有限公司連鹽鐵路工程指揮部施工負責人： 日 期： 年 月 日附件：施工配合比試驗報告工程部

14、位混凝土等級用量備注 #墩 #樁 m3審核項目 混凝土施工配合比試驗已經完成； 模板工程已經檢驗； 鋼筋工程已經檢驗； 預埋件已經檢驗； 施工措施已經批準； 施工機械、用具和人員等已經配備齊全； 混凝土澆灌工作面已經清理； 氣象條件適宜澆灌； 其它施工輔助工作均已完成。核對情況及批復意見：監理工程師： 日 期： 年 月 日附注：1、本表一式2份，監理單位、施工單位各1份。連鹽鐵路鉆孔樁內澆筑水下混凝土記錄表編號： 第 頁共 頁標段名稱LYZQ-標施工單位中鐵四局集團有限公司連鹽鐵路工程指揮部單位工程鹽河特大橋工程部位#墩 #樁孔底標高 m，樁頂標高 m，計算混凝土量 m3，導管總長 m，導管節

15、數 節，導管頂初始高程 m，導管底初始高程 m，護筒頂標高 m時 間混 凝 土頂面標高(m)導管底標 高（m）導 管埋入深度（m）混凝土數 量（m3）導管節數及 管 長（節/m）附 注/氣溫：入模溫度：/施工負責人： 技術負責人： 質檢工程師： 日 期： 日 期： 日 期：監理工程師：日 期： 連鹽鐵路混凝土（原材料）檢驗批質量驗收記錄表（） 鉆孔樁 03010405單位工程名稱鹽河特大橋分部工程名稱鉆孔樁分項工程名稱混凝土驗收部位 #墩 #樁施 工 單 位中鐵四局集團有限公司連鹽鐵路工程指揮部項目負責人楊翼施工質量驗收標準名稱及編號 A：鐵路混凝土工程施工質量驗收標準(TB104242010

16、)施 工 質 量 驗 收 標 準 的 規 定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主 控 項 目1水泥質量A第6.2.1條合格證編號： 試驗報告編號：質量合格。2細骨料質量A第6.2.3條試驗報告編號：質量合格。3粗骨料質量A第6.2.4條試驗報告編號：質量合格。4外加劑質量A第6.2.5條合格證編號： 試驗報告編號:質量合格。5拌合用水質量A第6.2.7條飲用水，檢驗報告編號：符合驗標要求6拌和料質量A第6.2.2條符合驗標要求施工單位檢查評定結 果 專職質量檢查員： 年 月 日 分項工程技術負責人： 年 月 日 分項工程負責人： 年 月 日 監理單位驗收結論 監理工程師： 年 月 日 連鹽鐵

17、路混凝土（配合比和施工）檢驗批質量驗收記錄表（） 鉆孔樁 03010405單位工程名稱鹽河特大橋分部工程名稱鉆孔樁分項工程名稱混凝土驗收部位 #墩 #樁施 工 單 位中鐵四局集團有限公司連鹽鐵路工程指揮部項目負責人楊翼施工質量驗收標準名稱及編號A：鐵路混凝土工程施工質量驗收標準 TB 10424-2010施 工 質 量 驗 收 標 準 的 規 定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主控項目1配合比設計A第6.3.1條配合比選定報告1份，編號：符合設計和驗標要求。2混凝土中總堿含量A第6.3.2條總堿含量計算單1份，編號：混凝土中總堿含量為 kg/m3，符合驗標要求。3混凝土試件取樣和留置A第6

18、.4.11條抗壓強度試件留置 組，試件編號： 符合設計及驗標要求。4施工縫的位置和處理A第6.4.7條A第6.4.8條/一般項目1施工配合比調整A第6.4.2條開盤前測定了砂、石含水率，計算調整了施工配合比，配料單編號：符合驗標要求。2拌合物的坍落度A第6.4.3條測定坍落度 次，坍落度為： 符合設計配合比要求。3允許偏差原材料每盤稱重水泥和干燥狀態摻合料A第6.4.1條復稱檢查，水泥和干燥狀態摻和料的稱量偏差小于1%，符合驗標要求。粗、細骨料復稱檢查，粗、細骨料的稱量偏差小于2%，符合驗標要求。水、外加劑復稱檢查，水、外加劑的稱量偏差小于1%，符合驗標要求。施工單位檢查評定結 果 專職質量檢查員： 年 月 日 分項工程技術負責人： 年 月 日 分項工程負責人： 年 月 日 監理單位驗收結論 監理工程師： 年 月 日 連鹽鐵路混凝土（養護和強度）檢驗批質量驗收記錄表（） 鉆孔樁 03010405單位工程名稱鹽河特大橋分部工程名稱鉆孔樁分項工程名稱 混凝土驗收部位 #墩 #樁施 工 單 位中鐵四局集