1、會計學(xué)1agi和腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)第1頁/共58頁第2頁/共58頁低灌注低灌注機械通氣機械通氣 炎癥因子炎癥因子 高血糖高血糖電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂疾病本身疾病本身兒茶酚胺、阿片類、丙泊酚等兒茶酚胺、阿片類、丙泊酚等第3頁/共58頁1.動力障礙：胃輕癱、反流、腸麻痹、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受動力障礙：胃輕癱、反流、腸麻痹、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受2.屏障受損屏障受損 機械屏障：機械屏障：化學(xué)屏障化學(xué)屏障：生物屏障生物屏障：免疫屏障免疫屏障：缺血缺血-再灌注再灌注腸粘膜損傷腸粘膜損傷通透性增加通透性增加胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等減少胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等減少菌群失調(diào)菌群失調(diào)SIgA減少減少細菌

2、移位、內(nèi)毒素血癥、細菌移位、內(nèi)毒素血癥、SIRS、MODS第4頁/共58頁1.重癥患者急性胃腸損傷重癥患者急性胃腸損傷 2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和途徑早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和途徑 3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的能量和配方早期腸內(nèi)營養(yǎng)的能量和配方 4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策第5頁/共58頁急性胃腸損傷急性胃腸損傷重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見Intensive Care Med (2012) 38:384394第6頁/共58頁第7頁/共58頁AGI級級有明確病因，胃腸道功能部分受損。有明確病因，胃腸道功能部分受損。 基本原理：基本原理： 胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊胃腸道癥狀常常

3、發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時性暫時性和和自限性自限性的特點。的特點。 舉例：舉例： 腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。消失、腸動力減弱。第8頁/共58頁AGI級級的的處理處理n建議損傷后建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) (1B)。n盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用片類藥物）的使用 (1C)。第9頁/共58頁AGI級級胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和胃腸道不具

4、備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。 基本原理：基本原理： AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當腹部手術(shù)通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期期更嚴重時，此時亦認為發(fā)生更嚴重時，此時亦認為發(fā)生AGI級。級。第10頁/共58頁AGI級級舉例舉例： 胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓 (IAH) 級（腹內(nèi)壓級（腹內(nèi)壓 (IAP) 12-15mmHg）

5、、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、）、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑途徑72小時未達到小時未達到20kcal/kg BW/day目標）。目標）。第11頁/共58頁AGI級級的的處理處理nIAH的治療的治療 (1D)；n恢復(fù)胃腸道功能恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥如應(yīng)用胃腸動力藥 (1C)；n開始或維持開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) (2D)；n胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)胃輕癱患者，當促動力藥無效

6、時，考慮給予幽門后營養(yǎng) (2D)。第12頁/共58頁AGI 級級給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善。給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善。臨床常見于腸內(nèi)喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受臨床常見于腸內(nèi)喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導(dǎo)致持續(xù)得不到改善，導(dǎo)致MODS進行性惡化。進行性惡化。第13頁/共58頁AGI 級級持續(xù)持續(xù)喂養(yǎng)不耐受喂養(yǎng)不耐受大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴張出現(xiàn)大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴張出現(xiàn)或惡化、或惡化、IAH進展至進展至級級 (IAP 15-20mmHg) 、腹腔灌注壓下降、腹腔灌注壓下

7、降 (APP) (60mmHg) 。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。的持續(xù)或惡化相關(guān)。第14頁/共58頁AGI 級級n監(jiān)測和處理監(jiān)測和處理IAH (1D)。n排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。n盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物 (1C)。n避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率 (2B)。n需常規(guī)嘗試性給予少量的需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) (2D)。第15頁/共58頁AGI 級級A

8、GI逐步進展，逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險。和休克進行性惡化，隨時有生命危險。患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。 第16頁/共58頁AGI 級級腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies Ogilvies 綜合征、需要綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (ACS) (ACS) 。保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。第17頁/共58頁第18頁/共

9、58頁重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見Intensive Care Med (2012) 38:384394第19頁/共58頁1.重癥患者急性胃腸損傷重癥患者急性胃腸損傷 3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的能量和配方早期腸內(nèi)營養(yǎng)的能量和配方 4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策第20頁/共58頁成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761第21頁/共58頁早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義n恢復(fù)正常的腸道通透性恢復(fù)正常的腸道通透性n防止腸源性感染防止腸源性感染n提高免疫力提高

10、免疫力n糾正代謝紊亂糾正代謝紊亂n避免腸功能衰竭的發(fā)生避免腸功能衰竭的發(fā)生n改善危重病人的預(yù)后改善危重病人的預(yù)后第22頁/共58頁Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2

11、009;35:201827第23頁/共58頁Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827第24頁/共58頁Doig GS, et al. Early

12、 enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827第25頁/共58頁早期喂養(yǎng)提高應(yīng)用血管活性藥物患者的生存率早期喂養(yǎng)提高應(yīng)用血管活性藥物患者的生存率Khalid I. Am J Crit Care

13、. 2010;19:261-268707 patients467 patients使用血管加壓素兩天以上患者使用血管加壓素兩天以上患者前瞻性數(shù)據(jù)的回顧性分析前瞻性數(shù)據(jù)的回顧性分析生存率第26頁/共58頁第27頁/共58頁成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761第28頁/共58頁第29頁/共58頁n 不提倡常規(guī)進行幽門后喂養(yǎng)不提倡常規(guī)進行幽門后喂養(yǎng)n 如果單次殘留超過如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后慮給予幽門后喂喂養(yǎng)養(yǎng) (2D)。n

14、 如果誤吸危險性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，如果誤吸危險性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過留置在小腸的營養(yǎng)管進行喂養(yǎng)（則應(yīng)通過留置在小腸的營養(yǎng)管進行喂養(yǎng)（C 級）級）成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761第30頁/共58頁復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管 Bengmark tube1雙重功能雙重功能 快速移動：胃動力正常時，在快速移動：胃動力正常時，在8-12小時內(nèi)通過幽門小時內(nèi)通過幽門 安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸安全固定：具有專利的螺旋形管道將其

15、自身固定在空腸 錨定效果：減少自發(fā)的移位錨定效果：減少自發(fā)的移位胃動力正常時，鼻腸管將自行通過幽門；胃動力正常時，鼻腸管將自行通過幽門；在沒有胃動力的情況下，可用藥物激發(fā)，如胃復(fù)安，紅霉素在沒有胃動力的情況下，可用藥物激發(fā)，如胃復(fù)安，紅霉素鼻腸管也可在鼻腸管也可在X線透視下或在內(nèi)窺鏡（如十二指腸鏡，胃鏡）的幫助下通過幽門線透視下或在內(nèi)窺鏡（如十二指腸鏡，胃鏡）的幫助下通過幽門2.具有記憶功能的螺旋型管道具有記憶功能的螺旋型管道,有利于通過幽門有利于通過幽門，并能以理想的狀態(tài)停留在小腸腸腔內(nèi)，并能以理想的狀態(tài)停留在小腸腸腔內(nèi)第31頁/共58頁1.重癥患者急性胃腸損傷重癥患者急性胃腸損傷 2.早期

16、腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和途徑早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機和途徑 4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對策第32頁/共58頁n目的：目的：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等n急性急性應(yīng)激應(yīng)激期熱量供給：期熱量供給：20-25千卡千卡/Kg/日日 (C級級)n應(yīng)盡可能在住院的第應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于周內(nèi)提供大于50一一60的目標熱卡值。的目標熱卡值。(C級級)n如果如果710 d后單憑腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足能量后單憑腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足能量需求需求(100的目標熱卡值的目標熱卡值)，可考慮補充靜脈營養(yǎng)，可考慮補

17、充靜脈營養(yǎng)(E級級)。成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761第33頁/共58頁第34頁/共58頁National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDE

18、N randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.第35頁/共58頁National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.

19、第36頁/共58頁National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.第37頁/共58頁National Heart, Lung, and Blood Institut

20、e Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.胃腸道不耐受患者的發(fā)生率胃腸道不耐受患者的發(fā)生率P0.001第38頁/共58頁National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory

21、 Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.P0.05P0.05第39頁/共58頁National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Tria

22、ls Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.P0.05第40頁/共58頁National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral

23、feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.第41頁/共58頁ASPEN. Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients. Nutrition in Clinical Practice. 2010,25(4):403-414AGI 1-3AGI 0AGI 4第42頁/共58頁第43頁/共58頁胃： 胃動力減退胃潴留反流誤吸腸：消化吸收能力下降腸屏障功能損傷胃排空快胃

24、排空快易消化吸收易消化吸收有效維護腸屏有效維護腸屏障障促進腸功能恢促進腸功能恢復(fù)復(fù)第44頁/共58頁第45頁/共58頁百普力百普力三大營養(yǎng)物質(zhì)供能比三大營養(yǎng)物質(zhì)供能比80%短肽短肽+15%氨基酸氨基酸低脂肪，其中低脂肪，其中50%為為MCT不含膳食纖維不含膳食纖維第46頁/共58頁67%67%67%33%33%33%1、Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-2372、李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽短肽 (67%)， 其次為游離氨基酸(33%)。第47頁/共58頁胃

25、排空快，減少腹脹、反流、誤吸風險胃排空快，減少腹脹、反流、誤吸風險有效維護腸道屏障，降低腸源性感染發(fā)生率有效維護腸道屏障，降低腸源性感染發(fā)生率消化吸收利用率高，高效補充蛋白質(zhì)消化吸收利用率高，高效補充蛋白質(zhì)減輕胃腸道負擔，耐受性更好減輕胃腸道負擔，耐受性更好第48頁/共58頁Infused 40 cm distal to the ligament of TrietzActivate the ileal brakeRelease of PYY and GLP1Inhibition of exocrine pancreatic enzyme synthesis and secretion預(yù)消化（短

26、肽）配方預(yù)消化（短肽）配方整蛋白配方整蛋白配方第49頁/共58頁nEnteral nutritionissuperiorto parenteralnutritionin severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial. Br J Surg.1997 nEarlynasojejunalfeedinginacutepancreatitisisassociatedwith a lower complication rate. Nutrition.2002 nEnteral feeding without pancreatic stimulation. Pancreas 2005nSemi-e