1、全科醫學的基本概念復旦大學中山醫院全科復旦大學中山醫院全科 王天浩王天浩全科醫學科的歷史全科醫學科的歷史l1969：全科醫學/家庭醫學被批準為美國第二十個醫學專業里程碑l1971：美國家庭醫師學會定名（American Academy of Family Physicians，AAFP）l1972：世界家庭醫師組織(WONCA)在墨爾本成立全科醫學科的歷史全科醫學科的歷史l1993：中華醫學會全科分會成立l2005：高等教育學校成立全科醫學系問題問題全科醫學是各個學科知識的簡單相加嗎？全科醫學是各個學科知識的簡單相加嗎？全科醫學定義全科醫學定義 面向個人、家庭及社區，整合臨床醫學、面向個人、家

2、庭及社區，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學、以及人文社會學預防醫學、康復醫學、以及人文社會學科相關內容于一體的科相關內容于一體的綜合性臨床醫學專綜合性臨床醫學專業學科業學科全科醫學的全科醫學的整體醫學觀整體醫學觀 全科醫學應用系統論來解釋人的生物機體和家庭、社區、社會與自然環境等不同層次、系統之間的相互作用及功能變化，進而解釋患者具體生物、心理、社會因素之間的相互關系、平衡及失衡。全科醫學與專科醫學全科醫學與專科醫學- 全科醫學知識范圍廣，涉及內外婦兒臨床醫學學科，社會醫學，行為醫學等學科- 非上述學科內容的簡單相加- 一定深度上的橫向發展 全科醫學與其他醫學專科的關系全科醫學與其他醫學專科的

3、關系內科內科外科外科婦科婦科兒科兒科全科醫學全科醫學與其他非臨床醫學學科全科醫學與其他非臨床醫學學科 全科醫學為臨床醫學和其他非臨床醫學學科之間架起了一座溝通的橋梁全科全科醫學的核心是醫學的核心是以家庭為單位的健以家庭為單位的健康照顧康照顧l重視“家庭” 要素與個人健康的互動關系l在家庭背景下認識個人健康問題全科醫學的人文精神全科醫學的人文精神l專科強調科學價值，缺少人文精神l全科醫學注重人勝于病，注重倫理勝于病理，滿足病人需要勝于疾病的診療全科醫學的內容全科醫學的內容l概論部分：全科醫學的基本概念，臨床方法和相關技術l社區常見的健康問題：如何應用概論中的方法去綜合解決社區中的常見健康問題全科

4、醫療的定義全科醫療的定義 針對家庭及個人的全面性醫療保健的醫學專業在廣度上，這一專業是生物學臨床醫學以及行為科學相互結合的整體全科醫療的范圍不受患者年齡、性別、器官系統或疾病種類的限制 （AAFP,1986)。 全科醫療的內容全科醫療的內容l生命全程保健：從生死的醫療保健l服務內容因國家和地區不同有所變化l因服務對象不同而有所側重基因基因母親營養母親營養及胎兒的及胎兒的發育情況發育情況基因基因營養營養發育發育肥胖肥胖肥胖、肥胖、少鍛煉、少鍛煉、飲酒、飲酒、吸煙、吸煙、不合理不合理營養營養環境、行為和生理環境、行為和生理性的危險因素性的危險因素胚胎期胚胎期嬰兒及嬰兒及兒童期兒童期青少年期青少年期

5、成年期成年期累積的危險度累積的危險度NCDNCD的預防策略生命全程的方法的預防策略生命全程的方法全科醫療的特點全科醫療的特點l核心：以家庭為服務單位l優勢：持續性、綜合性、個體化照顧l重視：協調性服務，預防性服務問題 全科醫師是“萬精油”嗎？全科醫生的定義全科醫生的定義 全科醫師的基本職責是為每個尋求醫療保健的人提供綜合性的保健服務，必要時也安排其他衛生專業人員為其提供有關服務。全科醫師的功能相當于一個多面手，他接受每一個尋找醫療保健的人,（WONCA,1991)全科醫生的定義全科醫生的定義 全科醫師是接受過全科醫學教育和培訓的醫師，全科醫師掌握了許多專業知識，具有良好的服務態度、專業技術和知

6、識，有能力為家庭每一個成員提供持續而全面的醫療護理、保健服務和預防服務，而不論其性別、年齡、健康問題性質（ABFP)全科醫生的定義全科醫生的定義 在病人家里、診所或醫院里向個人和家庭提供人性化、基層、連續性醫療服務的醫生（RCGP）全科醫生的特點全科醫生的特點1.1.新型的新型的醫生醫生- 觀念新- 服務內容新- 服務方式新全科醫師的特點全科醫師的特點2.2.高素質高素質的醫生的醫生- 高尚的職業道德- 有耐心、同情心與責任心- 較高的技術水平- 熱愛本職工作全科醫師的特點全科醫師的特點3.3.功能完整功能完整的醫生五星級醫生的醫生五星級醫生- 保健提供者- 決策者- 溝通者- 社區領導者-

7、管理者全科醫師的素質與能力全科醫師的素質與能力l綜合性知識綜合性知識 除掌握全面的基礎和臨床醫學的基本知識，還必須了解社會學、心理學、政治學、法律學、社會經濟學甚至宗教知識l強烈的強烈的人文情懷人文情懷 全科醫生要有高尚的人格、良好的修養全科醫師的素質與能力全科醫師的素質與能力l豐富的生活經驗豐富的生活經驗 全科醫師不時要介入個人與家庭之中，因此必須要有豐富的生活經驗l卓越的管理才能卓越的管理才能 全科醫生面對的是個人、家庭及社區的將康問題，而且是團隊作業，必須要有好的管理才能l執著的科學精神執著的科學精神全科醫師的角色全科醫師的角色一、對病人與家庭：一、對病人與家庭：- 醫生 - 健康代言人

8、- 咨詢者和教育者 - 衛生服務協調者健康代言人健康代言人 負責個人及家庭健康的全面維護，促進形成健康的生活方式；定期對家庭成員進行健康體檢，早期發現并且早期干預危險因素；作為患者與家庭的醫療代言人與社會保健及保險機構交往，維護患者與家庭的利益。全科醫師的角色全科醫師的角色二、對醫療保健和保險系統二、對醫療保健和保險系統- 守門人 - 團隊管理與教育者何為何為“守門人守門人”？l作為首診醫師和醫療保健體系的門戶，為患者提供所需的基本醫療保健，將大多數患者的問題解決在社區，對少數需要專科醫療者有選擇性地聯系會診與轉診。l作為醫療保險體系的門戶，向保險系統登記注冊，取得守門人資格，與保險系統共同管

9、理好醫療費用。全科醫師的角色全科醫師的角色三、對社區與社會：監測者三、對社區與社會：監測者- NCD的監測與統計工作- 急性傳染病的調查與監測全科醫學的基本原則與特點全科醫學的基本原則與特點問題2全科醫療是基層醫療保健嗎？一、基層醫療保健（一、基層醫療保健（Primary CarePrimary Care） 基層醫療是指第一線的，以門診為主體的醫療服務，是醫療保健的最基本層次和基礎，也是患者進入醫療保健系統的門戶全科醫生：工作在社區 基層醫療的守門人 將90的健康問題解決在社區 基層醫療服務團隊的核心 全科醫療：醫療保健和醫療保險體系基礎首診服務首診服務 公眾為其健康問題尋求衛生服務時最先接觸

10、、最經常利用的醫療保健部門的專業服務二、人格化照顧（二、人格化照顧（Personalized CarePersonalized Care）l以人為中心，非以病為中心的照顧l重視醫學藝術勝于醫學技術如何做到人格化照顧？如何做到人格化照顧？l建立良好的醫患關系l重視患者社會心理狀態l個性化服務人格化照顧的例子人格化照顧的例子高血壓病的個體化處理：- a.耐心解釋- b.具體指導- c.多次提醒三、綜合性照顧（三、綜合性照顧（Comprehensive CareComprehensive Care）l全方位或立體性的表現l全科醫療的一個重要原則綜合性綜合性照顧的內容照顧的內容l服務對象:不受年齡、性

11、別和疾病類型的限制l服務內容:醫防保康教計六位一體l服務范圍:個人、家庭、社區綜合性照顧的內容綜合性照顧的內容l服務手段:利用現代醫學、傳統醫學和替代醫學的一切方式和工具l服務層面：生物、心理、社會社會心理生物醫 療預 防健康促進人個庭家社區綜合性照顧模型綜合性照顧模型綜合性照顧病例綜合性照顧病例李小姐，30歲，因感冒就診，并向全科醫師訴說打算近期懷孕，但自己容易感冒，該如何辦？全科醫師除了治療病人的感冒，還給李小姐進行了產前指導和計劃生育宣教，并詢問了李小姐丈夫情況，李小姐表示自己丈夫愛吸煙，全科醫師建議李小姐帶丈夫來診所，并準備了一些資料和方案勸其丈夫戒煙。四、四、 連續性照顧連續性照顧

12、(continuity of (continuity of care)care)l連續性是指時間和空間上的不間斷性l連續性照顧是全科醫療區別于專科醫療的一個十分重要而獨特的特征連續性照顧的內容連續性照顧的內容l生命周期：人生的各個階段l疾病周期：健康疾病康復l持續責任：任何時間任何地點l家庭保健合同l預約就診制度l慢性病的隨訪制度l24h的電話值班制度l完整的居民健康檔案連續性照顧實現途徑連續性照顧實現途徑實現連續性照顧存在實現連續性照顧存在的問題的問題l患者對連續性照顧不了解，亦不重視l因為工作需要或其他因素而經常遷移的患者，很難保持長期的連續性l醫師的診療水平直接影響到照顧的連續性實現連續

13、性照顧存在的問題實現連續性照顧存在的問題l患者遇到急的問題或自限性問題，無法輕易得到為他們提供連續性照顧的醫師的及時照顧l患者終止與保險公司的關系連續性照顧的例子連續性照顧的例子 張先生，在滬臺商，因急性胰腺炎入住我院，張先生愛人在臺北，給其家庭醫師打電話，其家庭醫師遂與我們取得聯系，并告知張先生既往曾有一次胰腺炎發作史。我們詳細詢問了上次病人的治療方案，并與其家庭醫師討論了現在的治療方案。不久，張先生病情好轉回臺灣由其家庭醫師繼續治療五、協調性服務（五、協調性服務（ Corrdinated Corrdinated carecare）l針對每一個患者的需求而進行調整，組合保健服務的過程。l全科

14、醫生是為病人組織各類資源的中心和樞紐家庭資源社區資源各種醫療資源協調性照顧的內容協調性照顧的內容l協調預防性服務和健康促進l健康照顧方案的協調l病人照顧計劃的協調：包括專科的轉診與會診l各學科共同照顧小組的協調l資源利用的協調協調性服務協調性服務例子例子1 三個消化性潰瘍病人：-一人適于服藥（簡單處理）-另一人需增加精神治療（請求會診）-第三人有手術適應征（建議轉診）協調性照顧協調性照顧病例病例2 王女士最近血脂控制不理想，想去看心內科門診。王女士既往還有骨關節炎，曾服用某種NSAID藥物后出現胃部不適。王女士先去心內科門診，醫生建議換用一個新的降血脂藥即可，但王女士說了自己最近走路不便，醫生

15、建議其到骨科就診。 骨科醫生沒有問王女士過去情況，給其拍了X片，然后診斷骨關節炎，給予另外一種NSAID藥治療。六六、可及性照顧（、可及性照顧（accessible careaccessible care）l 衛生服務的可及性是指公眾獲得所需服 務的能力。l 全科醫療是可及的、方便的基層醫療照顧可及性照顧的重要性可及性照顧的重要性l 預防服務中可及性服務與患病率與死亡率下降程度關系顯著l NCD中，減少疾病傷害及延長生命l 降低住院率，降低醫療費用l 與患者滿意程度相關醫院服務與社區衛生服務的可及性比較醫院服務與社區衛生服務的可及性比較北京、江蘇、江西三地社區衛生服務調查北京、江蘇、江西三地社

16、區衛生服務調查全科醫療的全科醫療的可及性照顧可及性照顧l地理上：接近地理上：接近 l使用上：方便使用上：方便 l關系上：親切關系上：親切 l結果上：有效結果上：有效l價格上：便宜（可接受）價格上：便宜（可接受）全科醫療可及性照顧優勢l全科醫療可及性照顧是結束居民盲目就醫的最佳途徑l全科醫療能獲得比一般專科醫療更好的成本效益l建立全科醫療試點時應當充分考慮居民的可及性可及性照顧的可及性照顧的障礙障礙l財政l地理l文化和社會l教育l家庭l疾病簡答題1全科醫師為什么被稱為“守門人”？（1）作為首診醫師和醫療保健體系的門戶，為患者提供所需的基本醫療保健，將大多數患者的問題解決在社區，對少數需要專科醫療

17、者有選擇性地聯系會診與轉診。（2）作為醫療保險體系的門戶，向保險系統登記注冊，取得守門人資格，與保險系統共同管理好醫療費用。簡答題2綜合性照顧包括那些內容？（1）服務對象:不受年齡、性別和疾病類型的限制（2）服務內容:醫防保康教計六位一體（3）服務范圍:個人、家庭、社區（4）服務手段:利用現代醫學、傳統醫學和替代醫學的一切方式和工具（5）服務層面：生物、心理、社會 七、以家庭為單位（七、以家庭為單位（Family as a vital unit of care）l個人和其家庭成員之間存在著相互作用l家庭生活周期理論是家庭醫學觀念最基本的構架l以家庭為照顧單位的原則，為全科醫生提供了有力的武器誰

18、是真正的病人？誰是真正的病人？ 王某，6歲，三月來多次因突發腹痛皆由父母親陪同要求全科醫生予以急診處理，然而所有檢查均正常，經醫生與父母交談，該兒童腹痛均發生于父母激烈爭吵之時，而該兒童的腹痛突發使其父母的爭吵暫時停止。全科醫師全科醫師家庭家庭病人病人以家庭為單位的照顧類型以家庭為單位的照顧類型l順延性家庭照顧 由個人而引出的家庭性照顧l規劃性家庭照顧 從家庭層面上來進行個人健康照顧全科醫師家庭診治工作的步驟診斷與干預診斷與干預 感情上支持感情上支持提供醫療信息與咨詢提供醫療信息與咨詢 稍微涉及家庭稍微涉及家庭家庭治療家庭治療家庭對個人健康的影響家庭對個人健康的影響 李某，女，38歲，因胸悶多

19、時就診，患者頻繁輾轉于各大醫院，體格檢查及輔助檢查均正常，全科醫師仔細與其交談，訴其丈夫經常不回家，可能在外面有了其他女人，全科醫師親自與其丈夫交談后表示自己因工作性質有時不便透露情況，全科醫師邀其丈夫一起參與對李女士的治療，不久痊愈。八、以社區為基礎的照顧（八、以社區為基礎的照顧（CommunityCommunitybased carebased care） 社區的定義：社區的定義：由人群組成，具有共同地理環境、共同文化背景與生活方式、共同的利益與需求的區域共同體。社區的要素社區的要素 有一定數量的人群 有一定的地域 有一定的生活服務設施 有共同的生活方式和文化背景 有相應的管理機構全科醫療

20、是立足于社區的衛生服務l全科醫療立足于社區，關心社區中的求醫者，未求醫者和健康人。l全科醫師只有通過提供以社區為導向的服務，才能全面了解社區健康問題的性質、特點和公眾的就醫行為全科醫療是立足于社區的衛生服務l只有在社區的背景上觀察健康問題，才能完整、系統理解個人及其家庭的健康和疾病。l 全科醫療提供以特定人群為范圍的服務，才能合理利用衛生資源，滿足社區全體居民追求健康的需要COPC(community-oriented primary care)COPC(community-oriented primary care) 將全科醫療中的個體和群體照顧緊密結合，為實現全科醫療的群體目標提供了理想的

21、參考模式。COPCCOPC的三個基本要素的三個基本要素l基層醫療單位l社區l確定及解決社區主要健康問題的實施過程COPCCOPC步驟步驟l定義特定人群l找出所定義人群中所存在的健康問題l按照健康需求的優先次序決定解決問題的方案l實施干預計劃l監控計劃完成以及效益評估COPC例子例子 某日上午，全科醫師未經預約在社區門診接診了18個高血壓患者，全科醫師除對每個病人進行妥善處置，還需想到社區中的生活事件對高血壓的影響，并提出合理的社區干預計劃。九、以生物心理社會醫學模式為診療模式九、以生物心理社會醫學模式為診療模式（bio-psycho-social medical model)bio-psych

22、o-social medical model) 1977 1977年美國醫生年美國醫生GLEngleGLEngle首先提出首先提出健康至少應包括軀體方面、精神方面和健康至少應包括軀體方面、精神方面和社會方面的健康社會方面的健康生物心理社會醫學模式生物心理社會醫學模式 一種多因多果、立體網絡式的系統論思維方式。生命是一個開放系統，通過與周圍環境的相互作用，以及系統內部的調控能力決定健康狀況。生物心理社會醫學模式生物心理社會醫學模式 全科醫學關注人的整體健康，而不僅僅是疾病本身，必然要求以生物心理社會醫學模式作為自己的診療模式。 實現工具實現工具實施方式（實施方式（BATHEBATHE）l背景（B

23、ackground）l情感（Affect）l煩惱（Trouble）l處理（Handling）l移情（Empathy）案例 某男患高血壓多年，最近半年血壓控制特別不好，專科醫師已調整為4種降壓藥物治療，血壓仍舊控制不理想。經仔細詢問，該病人母親半年前死于腦出血，自此患者整日憂心忡忡，并經常失眠，經加用心理治療后，患者癥狀消失，血壓控制正常。十、以預防為導向的照顧十、以預防為導向的照顧(prevention-(prevention-oriented care)oriented care)l全科對個人家庭社會健康負有整體和全程責任l兼顧個體與群體，必然采取預防為導向的服務模式l全科醫生與社區居民接觸

24、最頻繁，最有條件提供一、二、三級預防服務預防服務類型預防服務類型l社區預防：以社區為范圍，以群體為對象開展的預防工作，以公共衛生人員為主l臨床預防：以個體為對象實施個體的預防干預措施，以全科人員為主三級預防三級預防一級預防：健康教育和咨詢二級預防：疾病在人群中的篩查，疾病的早期診斷與治療三級預防：防止并發癥與康復訓練實現途徑實現途徑l疾病預防計劃l周期性健康檢查表l根據家庭基本情況，生活周期等制定周期性健康維護計劃l建立針對人群的預防醫學檔案25-4925-49歲男性健康計劃檢查表歲男性健康計劃檢查表l膽固醇l飲食和鍛煉l快速BGl肥胖篩查l飲酒問題l性行為l吸煙lMHR加強案例 某50歲患者

25、因感冒來就診，醫生在為其測血壓時發現血壓為135/85mmHg，應同時注意其是否患有高血壓，及時進行監測和干預全科醫師、醫師助理、社區-家庭護士、公衛護士、營養師、康復醫師/技師、心理/精神醫師、其他專科醫師、足病醫師、社會工作者、接診員、護工、志愿者 國外社區衛生服務人力包括國外社區衛生服務人力包括團隊合作的具體方式團隊合作的具體方式a.全科醫療機構內部的團隊合作b.與其他專科合作（會診、轉診）c.與社區內其他醫療和非醫療資源合作全科醫療機構內部的團隊合作全科醫療機構內部的團隊合作1.1.全科醫生應有專科特長：（如普外科、兒科、婦產科、行為治療、營養等）2.全科醫療團隊組合: 全科醫生13名

26、，適當配備必要的協同人員（如婦保、醫技藥劑、臨床心理、康復、社工）；全科醫療機構內部的團隊合作全科醫療機構內部的團隊合作3強化協作意識： 全科醫療組的醫生作適當分工，遇問題互相會診 咨詢，互相替補，共同協作全科醫療外部團隊的合作全科醫療外部團隊的合作1. 衛生系統內的合作： 會診、轉診是衛生系統內最基本的合作方式 全科醫療能解決90健康問題 必要時轉診、會診 轉診率2.5左右，會診率一般高于轉診率2 2衛生系統外的合作衛生系統外的合作l 衛生工作是全社會的工作- 政府（積極領導）- 群眾（承擔自己的社會責任和義務）- 各行業單位（有責任講衛生，提高人民健康）l 應開發領導支持，群眾參與，共同做

27、好衛生保健（主動將環境污染之類的社區衛生情況向政府匯報） 全科醫療與專科醫療全科醫療與專科醫療問題問題 全科醫生搶了專科醫生的飯碗嗎？一、專科醫療與全科醫療在哲學上的區別一、專科醫療與全科醫療在哲學上的區別 專科醫療專科醫療 全科醫療全科醫療模模 式式 “科學科學”模式模式 “照顧照顧”模式模式價價 值值 科學性科學性 科學性科學性+ +藝術性藝術性+ +公益性公益性證證 據據 科研結果科研結果 科研結果科研結果 + + 顧客體驗顧客體驗方方 法法 還原分析還原分析 整體綜合整體綜合 ( (還原基礎上還原基礎上) )二、全科醫療與專科醫療在具體特性上的區別二、全科醫療與專科醫療在具體特性上的區

28、別特特 性性 全科醫療全科醫療 專科醫療專科醫療服務人口服務人口 較少而穩定較少而穩定(1:2500)(1:2500) 大而流動性強大而流動性強 (1:5(1:5萬萬5050萬萬) )照顧范圍照顧范圍 寬寬( (生物心理社會生物心理社會) ) 窄窄( (系統系統/ /器官器官/ /細胞細胞) )疾患類型疾患類型 常見問題常見問題 疑難或罕見問題疑難或罕見問題 ( (未分化者多見未分化者多見) ) ( (多為已分化多為已分化) )技技 術術 基本技術基本技術, , 不昂貴不昂貴 高新技術高新技術, , 昂貴昂貴全科醫療與專科醫療在具體特性上的區別全科醫療與專科醫療在具體特性上的區別特特 性性 全

29、科醫療全科醫療 專科醫療專科醫療方方 法法 綜綜 合合 分分 科科責責 任任 持續性持續性, ,生前生前死后死后 間斷性間斷性服務內容服務內容 防治保康教一體化防治保康教一體化 醫療為主醫療為主態態 度度 健康為中心健康為中心 疾病為中心疾病為中心 病人為中心病人為中心 醫生為中心醫生為中心 醫患關系醫患關系 病人主動參與病人主動參與 病人被動服從病人被動服從1.1.各司其職：大醫院處理危重疑難問題和進行科學研究，全科處理一般問題和慢性病2.互補互利：雙向轉診服務，醫療保健更合理，更人性化。3.“接力棒”服務：家庭、社區和醫院的一條龍服務系統全科醫療與專科醫療的聯系全科醫療與專科醫療的聯系雙向

30、轉診雙向轉診 社區衛生服務機構與區域大中型綜合醫院、專科醫院簽訂協議，讓一般常見、多發的小病在社區衛生服務機構治療，大病則轉向二級以上的大醫院，而在大醫院確診后的慢性病治療和手術后的康復則可轉至社區衛生服務機構。這樣，就可以實現“小病不出社區，大病及時轉診”。 雙向轉診雙向轉診l全科醫師只是把照顧病人的特定責任暫時轉給合適的專科醫生，問題解決后，將病人連同回診資料一起轉回，以便指導繼續治療或康復;l全科醫生不能把照顧病人的責任全部轉給其他醫生雙向轉診雙向轉診l雙向轉診制度的核心是兩者明確各自的職能，形成優勢互補，而不是相互搶奪醫療市場 l國外大醫院幾乎沒有門診部，到大醫院看病的人都是從社區衛生

31、服務機構轉診，社區醫生能根據每名居民的實際情況找到更合適的地方和醫生。 l社會醫學是研究社會因素與健康和疾病相互聯系及其規律的一門學科l社會醫學的任務是探索社會因素與人群健康之間的關系l社會醫學推動了醫學模式的轉變l社會醫學強調社會大衛生觀社會醫學社會醫學全科醫學與社會醫學的聯系全科醫學與社會醫學的聯系l全科醫學吸收社會醫學的研究成果，以生物心理社會醫學模式和新健康觀作為理論基礎。l全科醫學應用社會醫學的有關方法研究社區衛生服務問題全科醫學與社會醫學的聯系全科醫學與社會醫學的聯系l全科醫學使社會醫學的理論、方法與全科醫師的日常服務相結合，擴大了社會醫學的應用范圍l全科醫學使社會醫學的大衛生觀得以實現社區醫學社區醫學 社區醫學是由流行病學，統計學，社會醫學、預防醫學和社區衛生相結合而形成的一門以社區人群健康為研究和服務對象的醫學學科社區醫學的特征社區醫學的特征l以人群為對象l以維護和促進人群健康為目的l運用