1、 急性左心衰的診斷與治療急性左心衰的診斷與治療 周慶心衰定義：指南：n2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南急性心衰概述n急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見(jiàn)，急性右心衰較少見(jiàn)。n急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。n近10余年，急性心衰治療的循證證據(jù)匱乏，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少，使得目前各國(guó)指南中推薦的治療大多基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?jiàn)，缺少充分證據(jù)支持急性心衰

2、流行病學(xué)調(diào)查n急性心衰已成為年齡65歲患者住院的主要原因，又稱急性心衰綜合征，其中約15%一20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個(gè)月的再住院率約50% ，5年病死率高達(dá)60 %。急性心衰的病因和誘因1.急性心衰的常見(jiàn)病因:n(1)慢性心衰急性加重;n(2)急性心肌壞死和(或)損傷，如廣泛AMI ,重癥心肌炎;n(3)急性血液動(dòng)力學(xué)障礙。急性心衰的病因和誘因2.急性心衰的誘發(fā)因素:n(1)可能導(dǎo)致心衰迅速惡化的誘因:快速心律失常，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩如各種類型的房室傳導(dǎo)阻滯;急性冠狀動(dòng)脈綜合征及其機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二尖瓣

3、腱索斷裂、右心室梗死等;急性肺栓塞;高血壓危象;心包填塞;主動(dòng)脈夾層;手術(shù)的圍術(shù)期;感染;圍產(chǎn)期心肌病。n(2)可能導(dǎo)致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因:感染，包括感染性心內(nèi)膜炎;慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支氣管哮喘急性加重;貧血;腎功能不全(心腎綜合癥);藥物治療和生活管理缺乏依從性;醫(yī)源性因素如應(yīng)用了非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療(化療或放療)，以及藥物相互作用等;心律失常;未控制的高血壓;甲狀腺功能亢進(jìn)或減退;酒精或藥物濫用。相關(guān)因素相關(guān)因素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n1.基礎(chǔ)心血管疾病病史和表現(xiàn)n2.早期表現(xiàn)：疲乏、運(yùn)動(dòng)耐量下降、心率增加、夜間陣發(fā)性呼吸困難等n3.急性肺水腫n4.心源性休克：

4、持續(xù)性低血壓（SBP90mmHg，大于30min）、血流動(dòng)力學(xué)障礙和組織低灌注急性肺水腫急性肺水腫n呼吸困難，淺快，喘息n端坐，大汗淋淋，面色灰白，皮膚濕冷n頻繁咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫痰n極度煩躁不安，神志模糊n肺部聽(tīng)診：兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音n心臟聽(tīng)診：心率增快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖區(qū)第一心音低鈍，可聞及收縮期或舒張期奔馬律重視血壓變化重視血壓變化起始階段血壓常顯著升高起始階段血壓常顯著升高隨著病情的進(jìn)展常下降，隨著病情的進(jìn)展常下降，SBP60mmHgSBP60mmHg時(shí)提示預(yù)后時(shí)提示預(yù)后不良不良臨床表現(xiàn)n急性心衰發(fā)作迅速，可以在幾分鐘到幾小時(shí)(如AMI引起的急性心衰)，或數(shù)

5、天至數(shù)周內(nèi)惡化。患者的癥狀也可有所不同，從呼吸困難、外周水腫加重到威脅生命的肺水腫或心原性休克，均可出現(xiàn)。急性心衰癥狀也可因不同病因和伴隨臨床情況而不同。臨床表現(xiàn)1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn):n大多數(shù)患者有各種心臟疾病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中主要病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕汉屠夏晷酝诵行孕陌昴げ。贻p人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。臨床表現(xiàn)2.早期表現(xiàn):n原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加15 - 20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等;檢查可發(fā)現(xiàn)左心

6、室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。臨床表現(xiàn)3.急性肺水腫:n起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30 - 50次/min;頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰;聽(tīng)診心率快，心尖部常可聞及奔馬律;兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。臨床表現(xiàn)4 心原性休克:n主要表現(xiàn)為:(1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且持續(xù)30 min以上，需要循環(huán)支持。(2)血液動(dòng)力學(xué)障礙:肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 18mmHg，心臟指數(shù)2. 2 L min/m2(有循環(huán)支持

7、時(shí))或1. 8L min/m2(無(wú)循環(huán)支持時(shí))。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼自和紫紺;尿量顯著減少( 30 ml/h) ,甚至無(wú)尿;意識(shí)障礙;代謝性酸中毒。輔助檢查輔助檢查n胸片：急性肺水腫時(shí)肺門呈蝴蝶狀，肺葉內(nèi)可見(jiàn)大片融合陰影n心臟超聲：更好的評(píng)估心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)、收縮和舒張功能n實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP、心肌酶和一般生化檢查n血?dú)夥治觯河袩o(wú)缺氧、CO2潴留、酸中毒和電解質(zhì)紊亂n心電圖：原發(fā)病表現(xiàn)和繼發(fā)改變輔助檢查：急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)評(píng)估時(shí)應(yīng)盡快明確:n(1)容量狀態(tài);（容量評(píng)估)n(2)循環(huán)灌注是否不足;n(3)是否存在急性心衰的誘因和(或)合并癥。急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)（一

8、）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)(I類，B級(jí))n每個(gè)患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)測(cè)量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。監(jiān)測(cè)體溫、動(dòng)脈血?dú)狻⑿碾妶D等。（二）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)n1.適應(yīng)證:適用于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，如伴肺水腫(或)心原性休克患者。急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)n2.主要方法: (1)右心導(dǎo)管:適用于: 患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況(I類，C級(jí))。 急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)治療的情況下仍持續(xù)有癥狀伴有以下情況之一者:容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，收縮壓持續(xù)低下，腎功能進(jìn)行性惡化，需靜脈血管活性藥物維持，考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植(IIa類，C級(jí)

9、)。 (2)外周動(dòng)脈插管(IIa類，B級(jí)):可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。 (3)肺動(dòng)脈插管(IIa類，B級(jí)):不常規(guī)應(yīng)用。 (4)PICCO監(jiān)測(cè)、EV1000監(jiān)測(cè)等。急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)n3.注意事項(xiàng):(1)在二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈閉塞病變，以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，肺毛細(xì)血管楔壓往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。對(duì)于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測(cè)定心輸出量不可靠。(2)避免插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染等。急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)(三)生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)n1.利鈉肽:(1)有助于急性心衰診斷和鑒別診斷(I類，A級(jí));BNP100 ng/L,NT-proBNP

10、450 ng/L,50歲以上血漿濃度900 ng/L,75歲以上應(yīng)1800 ng/L,腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率1200 ng/L。(2)有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí)):NT-proBNP 5000 ng/L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高; 1000 ng/L提示長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。(3)灰區(qū)值:定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評(píng)估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因?yàn)榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、房顫等均會(huì)引起測(cè)定值升高。急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)n2.心肌壞死標(biāo)志物:測(cè)定cTnT或cTnI旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷、壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性

11、和敏感性均較高，AMI時(shí)可升高3-5倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí))。急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)n3.其他生物學(xué)標(biāo)志物:近幾年一些新的標(biāo)志物也顯示在心衰危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)中的作用，其中中段心房利鈉肽前體(MR-proANP，分界值為120 pmol/L)在一些研究中證實(shí)，用于診斷急性心衰，不劣于BNP或NT-proBNP。反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指標(biāo)在急性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息(IIb類，A級(jí))，此外，反映腎功能損害的指標(biāo)也可增加額外預(yù)測(cè)價(jià)

12、值。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)n主要有Kllhp法(表8), Forrester法(表9)和臨床程度床邊分級(jí)(表10)3種。nKillip法主要用于AMI患者，根據(jù)臨床和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)。Forrester法適用于監(jiān)護(hù)病房，及有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室。臨床程度床邊分級(jí)根據(jù)Forrester法修改而來(lái)，主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽(tīng)診，無(wú)需特殊的監(jiān)測(cè)條件，適用于一般的門診和住院患者。n以Forrester法和臨床程度床邊分級(jí)為例，自I級(jí)至IV級(jí)的急性期病死率分別為2. 2% ,10.1% ,22.4%和55.5 % 。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) Kllhp法(表8),Forrester法

13、(表9)臨床程度床邊分級(jí)(表10)。急性左心衰診斷急性左心衰診斷治療目標(biāo)治療目標(biāo)n本病為危重急癥n要迅速積極針對(duì)病因、誘因、病理生理變化綜合治療n改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維護(hù)重要臟器功能，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后臨床評(píng)估和處理流程臨床評(píng)估和處理流程急性心衰處理流程急性心衰處理流程急性心衰的治療(二)一般處理n1.體位:靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。n2.吸氧:適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度 90% ) 。可采用不同方式: 鼻導(dǎo)管吸氧:低氧流量(1-2 L/min)開(kāi)始，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。 面

14、罩吸氧:適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。急性心衰的治療n3出入量管理:肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無(wú)明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝入液體量一般宜在1500 ml以內(nèi)，不要超過(guò)2000 ml保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000-2000 ml/d，甚至可達(dá)3000-5000 ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3-5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入量大體平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時(shí)限制鈉攝入110mm

15、Hg的患者通常可安全使用;收縮壓在90-110 mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用;收縮壓90 mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾校褂醚軘U(kuò)張劑應(yīng)小心。急性心衰的治療n（2）主要作用機(jī)制:可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒(méi)有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后。n（3）藥物種類和用法:主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西利肽(重組人BNP)等，不推薦應(yīng)用CCB。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。急性心衰的治療n 硝酸酯類藥物(IIa類，B級(jí)):在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧下能減輕肺淤血，特別

16、適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10g/min，每5-10min遞增5-10g/min，最大劑量為200g/min;亦可每10-15 min噴霧1次(400g )，或舌下含服0. 3-0. 6 mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5-10 mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。急性心衰的治療n 硝普鈉(IIb類，B級(jí)):適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量0. 3gkg-1min-1開(kāi)始，可酌情逐漸增加劑量至5gKg-1min-1，靜脈滴注，通常療程不要超過(guò)72 h。由于具強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過(guò)程中要密切

17、監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用日服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。急性心衰的治療n萘西立肽(重組人BNP)(IIa類，B級(jí)):其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，從而降低前、后負(fù)荷，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際上該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用;還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。VMAC ,PROACTION以及國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)II期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來(lái)臨床和血液動(dòng)力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰108-109。ASCEND-HF研究表明110，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后。應(yīng)用方法:

18、先給予負(fù)荷劑量1.5-2g/kg靜脈緩慢推注，繼以0.01gkg-1min-1靜脈滴注;也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d。急性心衰的治療nACEI:該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用(IIb類，C級(jí))。AMI后的急性心衰可試用(IIa類，C級(jí))，但起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量(I類，A級(jí))，不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。急性心衰的治療n正在研究的藥物:重組人松弛素-2 ( serelaxin)是一種血管活性肽激素，具有多種生物學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。RELAX-AHF研究表明，該藥治療急性心衰可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死

19、率，耐受性和安全性良好，且對(duì)HF-REF或HF-PEF效果相仿，但對(duì)心衰再住院率無(wú)影響。急性心衰的治療n（4）注意事項(xiàng):下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物:收縮壓90 mmHg，或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少;嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，如主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓;二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。急性心衰的治療4.正性肌力藥物n（1）應(yīng)用指征和作用機(jī)制:適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(85 mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。n（2）藥物種類和用法:多巴胺(II

20、a類，C級(jí)):小劑量( 5gkg-1min-1)應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用。個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。可引起低氧血癥，應(yīng)監(jiān)測(cè)SaO2，必要時(shí)給氧。急性心衰的治療n多巴酚丁胺(IIa類，C級(jí)):短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。對(duì)于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。用法:2-20 gkg-1min-1靜脈滴注。使用時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，常見(jiàn)不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過(guò)速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。急性心衰的治療n磷酸二醋酶抑制劑(IIb類，C級(jí)):主要應(yīng)用米力農(nóng)，首劑25-75g/kg靜脈注

21、射( 10 min)，繼以0. 375-0. 750g kg-1min-1靜脈滴注。常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。OPTIME-CHF研究表明米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病死率。急性心衰的治療n左西孟旦 (IIa類，B級(jí)):一種鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的TnC促進(jìn)心肌收縮，還通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可用于正接受受體阻滯劑治療的患者。該藥在緩解臨床癥狀、改善預(yù)后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明顯下降。冠心病患者應(yīng)用不增加病死率。用法:首劑12mg/kg靜脈注射(10min)，繼以0.1gkg

22、-1min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓20次/min,能配合呼吸機(jī)通氣的患者，但不建議用于收縮壓85 mmHg的患者。近期一項(xiàng)研究表明，無(wú)論哪種模式，都不能降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)或氣管內(nèi)插管的概率。氣道插管和人工機(jī)械通氣:應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。急性心衰的治療n3.血液凈化治療:n(1)適應(yīng)證:出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可考慮采用超濾治療(IIa類，B級(jí)):高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗;低鈉血癥(血鈉500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對(duì)急性

23、心衰有益，但并非常規(guī)手段。急性心衰的治療nUNLOAD研究證實(shí)，對(duì)于心衰患者，超濾治療和靜脈連續(xù)應(yīng)用利尿劑相比，排水量無(wú)明顯差異，但超濾治療能更有效地移除體內(nèi)過(guò)剩的鈉，并可降低因心衰再住院率。n但CARRESS-HF研究表明在急性失代償性心衰合并持續(xù)淤血和腎功能惡化的患者中，在96h腎功能方面，階梯式藥物治療方案優(yōu)于超濾治療保護(hù)，2種治療體質(zhì)量減輕類似，超濾治療不良反應(yīng)較高。急性心衰的治療n不良反應(yīng)和處理:存在與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、凝血、血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染、機(jī)器相關(guān)并發(fā)癥等。應(yīng)避免出現(xiàn)新的內(nèi)環(huán)境紊亂，連續(xù)血液凈化治療時(shí)應(yīng)注意熱量及蛋白的丟失。急性心衰的治療n4.心室

24、機(jī)械輔助裝置(IIa類，B級(jí)):急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用該技術(shù)。此類裝置有體外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室輔助泵(如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟疾病的前提下，短期輔助心臟功能，也可作為心臟移植或心肺移植的過(guò)渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持(如應(yīng)用ECMO)可明顯改善預(yù)后。電動(dòng)左心輔助泵ECOM:急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理n1.病情穩(wěn)定后監(jiān)測(cè):入院后至少第1個(gè)24h要連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓和SaO2，之后也要經(jīng)常監(jiān)測(cè)。至少每天評(píng)估心衰相關(guān)癥狀(如呼吸困

25、難)，治療的不良反應(yīng)，以及評(píng)估容量超負(fù)荷相關(guān)癥狀。n2.病情穩(wěn)定后治療: (1)無(wú)基礎(chǔ)疾病的急性心衰:在消除誘因后，并不需要繼續(xù)心衰的相關(guān)治療，應(yīng)避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要及早、積極控制。 (2)伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰:應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極有效的治療、康復(fù)和預(yù)防。 (3)原有慢性心衰類型:處理方案與慢性心衰相同。2016指南：n2016年5月21日，歐洲心力衰竭年會(huì)在意大利佛羅倫薩舉行。大會(huì)發(fā)布了ESC最新急性和慢性心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）診療指南。會(huì)上，指南工作組主席、波蘭Piotr Ponikowski教授總結(jié)了新指南的十大特點(diǎn)及推薦。 1. 推薦應(yīng)用新的流程來(lái)診斷非急性狀態(tài)下的心衰，

26、這種新流程主要基于疾病的臨床可能性（信息采集自病史、體格檢查和靜息心電圖）、循環(huán)利鈉肽和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的評(píng)估。 2. 推薦在疑診或已確診的心衰患者中進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，評(píng)估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。指南將心衰分成三種類型：射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF，LVEF40%）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%49%）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF50%）。 3. 推薦治療高血壓，在冠心病或冠心病高危人群中應(yīng)用他汀，在無(wú)癥狀的左室功能不全患者中應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），在無(wú)癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用受體阻滯劑，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，延長(zhǎng)壽命。 4. 推薦有癥狀的HFrEF患者終生應(yīng)用改善預(yù)后的藥物治療，包