1、十四病區護理不良事件典型案例成因分析一、護理不良事件項目病人識別錯誤二、發生護理不良事件人員結構新上崗護士：陳延延三、護理事件后果及時改正未造成后果四、發生不良事件的原因1、查對制度落實不到位。具體表現在用藥查對不嚴，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡三對照。2、由于低年資護士較多，工作經驗不足，查對制度落實不認真，導致護理不良事件的發生。3、護士不嚴于職守，責任心不強，工作時思想不集中，態度不嚴謹，導致護理不良事件的發生。4、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件的發生。由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士消極倦怠情

2、緒。5、護理質量安全小組督導力度不大，對重點環節、重點人群疏于管理，對新上崗護士培訓不到位。五、不良事件的預防措施1、認真學習護理核心制度，嚴格執行查對制度。熟知確認患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對患者身份的識別方式，禁止僅以房間才床號作為唯一的識別依據。科室組織人員細化學習查對制度執行流程。2、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對重點環節和重點人群加強管理。3、科室加強對新來科人員的培訓教育，重點加強對本科疾病的培訓及護理核心制度的培訓，不定期抽查。4、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護理質量小組及時對護理人員進行疏導，減輕護士心理壓力，以積極樂觀的心

3、態做好護理工作。5、學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權利義務，做到有據可依，有法可循。6、嚴格執行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現不良事件，應立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發生。7、護理質量安全小組嚴格督導，保證護理安全。十四病區護理不良事件典型案例成因分析一、護理不良事件項目觀察巡視不及時、護士化療藥物不良反應知識缺乏二、發生護理不良事件人員結構新上崗護士：侯春鶴三、護理不良事件后果及時改正未造成后果四、發生不良事件的原因1、不嚴格執行護理規章制度和違反護理技術操作規程，如：靜脈注射藥物外滲引起局部組織紅腫、熱痛；沒有及時處理和回報

4、給護士長，另外新來院的護士工作經驗少，且對化療藥物知識缺乏，認識不到化療藥物外滲造成的危害。2、低年資護士工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發生。3、分級護理制度執行不嚴格，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細。4、護理健康教育實施不到位，未達到預期效果。5、護理質量安全小組督導力度不大，對重點環節、重點人群疏于管理，對新上崗護士培訓不到位。6、嚴格執行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現不良事件，應立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發生。五

5、、不良事件預防措施1、嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對重點環節和重點人群加強觀察。2、加強對新來科護士加強培訓和監管，加強科室常用藥物的學習，不定期抽查。嚴格掌握“三基三嚴”，夯實理論基礎。3、各項護理健康教育落實到位，達到預期效果，健康教育與護理措施做到護理人員人人掌握。4、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥有安全警示，認真落實操作前、中、后查對。5、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護理質量小組及時對護理人員進行疏導，減輕護士心理壓力，以積極樂觀的心態做好護理工作。6、學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權利義務，做到有據可依，有法可循。7、嚴