1、會計學1糖尿病病人糖尿病病人(bngrn)冠脈介入治療進展冠脈介入治療進展第一頁，共46頁。第1頁/共46頁第二頁，共46頁。第2頁/共46頁第三頁，共46頁。CountryPeople with diabetes (millions)CountryPeople with diabetes (millions)1India31.7India79.42China20.8China42.33U.S.17.7U.S.30.34Indonesia8.4Indonesia21.35Japan6.8Pakistan13.96Pakistan5.2Brazil11.37Russian Federation4

2、.6Bangladesh11.18Brazil4.6Japan8.99Italy4.3Philippines7.810Bangladesh3.2Egypt6.7第3頁/共46頁第四頁，共46頁。第4頁/共46頁第五頁，共46頁。第5頁/共46頁第六頁，共46頁。第6頁/共46頁第七頁，共46頁。第7頁/共46頁第八頁，共46頁。芬蘭(fn ln)East-West研究 無無DM DMDM DM致命性/非致命性MI發生率第8頁/共46頁第九頁，共46頁。GRACE研究研究(ynji)： 14國國113個地區，個地區，46576例例ACS，前瞻性觀察研究前瞻性觀察研究(ynji)第9頁/共46頁第

3、十頁，共46頁。P=0.003心血管事件(shjin)類型糖代謝狀態(zhungti)是MI后再發生心血管事件的強有力預測因素。3434個月隨訪顯示糖耐量異常者較正常者，其復合終點個月隨訪顯示糖耐量異常者較正常者，其復合終點(zhngdin)(zhngdin)發生率顯著增高。發生率顯著增高。第10頁/共46頁第十一頁，共46頁。第11頁/共46頁第十二頁，共46頁。第12頁/共46頁第十三頁，共46頁。CHD+DM組CHD不合并DMCA3支病變36.2%31.3%CA4支病變9.9%5%CA彌漫性病變36%20.4%小血管病變25%17.2%CA C型病變62.1%48.9%第13頁/共46頁

4、第十四頁，共46頁。第14頁/共46頁第十五頁，共46頁。第15頁/共46頁第十六頁，共46頁。第16頁/共46頁第十七頁，共46頁。第17頁/共46頁第十八頁，共46頁。第18頁/共46頁第十九頁，共46頁。第19頁/共46頁第二十頁，共46頁。SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery) 試驗是一項大規模前瞻性的隨機、對照研究, 旨在比較左主干和(或)三支病變患者不同血運重建方式的療效(lioxio)。糖尿病亞組分析結果顯示，對伴有左主干和(或)3支血管病變、應用藥物治療的糖尿病患者采用紫杉醇洗脫支架(PES)行經皮

5、冠狀動脈介入治療(PCI)后1年嚴重不良心臟及腦血管事件(MACCE)的發生率顯著高于行冠狀動脈旁路移植術(CABG)的糖尿病患者。然而，該試驗中這個主要終點發生率的增加在很大程度上可能系再次血運重建率增加所致。第20頁/共46頁第二十一頁，共46頁。ARTS II TRIALARTS-II試驗是一個單組研究（n=607），其中包括了159例行西羅莫司藥物洗脫支架PCI術后糖尿病患者，將其臨床隨訪結果與ARTS-I試驗（n=1,205，包括CABG組的96例糖尿病患者及PCI組的112例糖尿病患者）中結果進行比較。研究結果:糖尿病患者中，ARTS-II試驗中患者的死亡(swng)、心血管事件及

6、心梗的發生率較ARTS-I試驗中的行PCI的患者明顯降低，與ARTS-I試驗中的行CABG的患者相似。第21頁/共46頁第二十二頁，共46頁。第22頁/共46頁第二十三頁，共46頁。第23頁/共46頁第二十四頁，共46頁。第24頁/共46頁第二十五頁，共46頁。第25頁/共46頁第二十六頁，共46頁。第26頁/共46頁第二十七頁，共46頁。第27頁/共46頁第二十八頁，共46頁。901 non-diabetics3 other protocol 147 Exclusion Criteria2 Logistics / Operator80 Patients SES9-month angiogra

7、phic FU80 Patients BMS163 Patients Eligible1216 Patients Undergoing PCI 9-month angiographic FUFailure to cross CTODIABETESSTUDY FLOW CHARTREGISTRY 153 P (48%)(52% Randomized)1-year clinical FU1-year clinical FU1-month clinical FU1-month clinical FU160 Patients RandomizedInclusion CriteriaInformed C

8、onsentRx Centralized (computer)Sub Rx: type of diabetesQCAPrimary End-pointAbciximab + ASA 100-300 mg/day + Clopidogrel 75 mg/day (at least 1 year)Feb 03-Nov 03第28頁/共46頁第二十九頁，共46頁。Death, n (%)0 (0%)2 (2.5%)nsQ-MI, n (%)0 (0%)0 (0%)nsNon-Q MI, n (%)0 (0%)3 (3.8%)nsTLR/TVR, n (%)0 (0%)0 (0%)nsMACE, n

9、(%)0 (0%)5 (6.3%)0.1SES(n=80)BMS(n=80)pOne-month Clinical Outcomes*1 cardiac rupture; 1 sudden death CPK 600; n190第29頁/共46頁第三十頁，共46頁。Cardiac death, n (%)1(1.3%)2(2.5%)nsQ-MI, n (%)1(1.3%)0(0%)nsNon-Q MI, n (%)1(1.3%)5(6.3%)nsTLR (in-segm), n (%)6(7.5%)25(31.3%)0.0001MACE, n (%)(exclusive events)9(11

10、.3%) 29(36.3%)0.0001SES(n=80)BMS(n=80)p9-month Clinical Outcomes第30頁/共46頁第三十一頁，共46頁。0.08 0.4 0.44 0.5mm82%p0.0001In-segment analysis第31頁/共46頁第三十二頁，共46頁。Secondary Endpoint: RESTENOSIS RATE at 9-month FU8 (7.7%)33 (33%)%76%p0.0001In-segment analysisIn- stentProximal Distal5 (4.9%)31 (31%)84%p0.0001%p=

11、nsp=ns1% 2%1% 1%BMSSES第32頁/共46頁第三十三頁，共46頁。All Oral agentInsulin-dependent LATE LOSS AND DIABETES STATUSSESBMSmm0.440.410.500.080.11-0.001p0.0001 for all groups82 %99 %72 %第33頁/共46頁第三十四頁，共46頁。第34頁/共46頁第三十五頁，共46頁。ISAR-DIABETES研究(ynji)結果ISAR-DIABETES研究是一項單中心、隨機、對照臨床試驗，入選有癥狀的冠心病患者250例，均合并糖尿病?；颊唠S機分為CYPHE

12、R支架(zhji)組和TAXUS支架(zhji)組各125。研究的主要終點為術后6個月晚期管腔丟失（late loss），次要終點為6個月造影隨訪再狹窄率和9個月靶病變血運重建率（TLR）。研究結果顯示，CYPHER支架(zhji)抑制新生內膜增殖的作用顯著優于TAXUS支架(zhji)，無論病變節段內（in-segment）還是支架(zhji)內（in-stent）晚期管腔丟失前者均明顯低于后者，與之相應，6個月造影隨訪再狹窄率CY-PHER支架(zhji)組（6.9%）亦明顯低于TAXUS支架(zhji)組（16.5%）（P=0.03），而9個月TLR兩組間雖無顯著差異，但在CYPHER支

13、架(zhji)組有明顯降低趨勢。第35頁/共46頁第三十六頁，共46頁。第36頁/共46頁第三十七頁，共46頁。DMDM對對CHDCHD患者患者(hunzh)(hunzh)的的PCIPCI術后影響術后影響1.1. DMDM增加增加PCIPCI術后靶血管重建，即便是在術后靶血管重建，即便是在DESDES時代，靶血時代，靶血管再狹窄仍然是管再狹窄仍然是DMDM多于非多于非DMDM。靶血管病變長度。靶血管病變長度，再，再狹窄發生率進行性狹窄發生率進行性，病變彌漫，不可能全部被覆蓋，病變彌漫，不可能全部被覆蓋，因此，邊緣再狹窄明顯高于非，因此，邊緣再狹窄明顯高于非DMDM。2.2. 新生的病變形成是新

14、生的病變形成是DMDM行行PCIPCI術后遠期心臟事件和再行術后遠期心臟事件和再行(zi xn)PCI(zi xn)PCI治療的重要原因。治療的重要原因。PrestoPresto研究顯示，研究顯示，DMDM患者患者9 9個月新生病變發生率個月新生病變發生率30%30%，明顯高于非，明顯高于非DM21%DM21%。DMDM與非與非DMDM患者在患者在PCIPCI術后一年內血運重建率幾乎相等，但術后一年內血運重建率幾乎相等，但一年以后，一年以后，DMDM再次血運重建明顯多于非再次血運重建明顯多于非DMDM，主要因為，主要因為新生病變形成新生病變形成第37頁/共46頁第三十八頁，共46頁。3.3.

15、DMDM易使那些狹窄易使那些狹窄(xizhi)(xizhi)程度不嚴重的冠脈病變變得不穩程度不嚴重的冠脈病變變得不穩定。血糖定。血糖使病變內更多單核細胞變成巨噬細胞，它們分使病變內更多單核細胞變成巨噬細胞，它們分泌金屬蛋白酶，消化纖維帽，使斑塊易破裂，誘發血栓形泌金屬蛋白酶，消化纖維帽，使斑塊易破裂，誘發血栓形成。成。4.4. DMDM患者均有不同程度腎功能損傷，患者均有不同程度腎功能損傷，PCIPCI術后，部分患者因造術后，部分患者因造影劑的毒性作用，腎功能進一步影劑的毒性作用，腎功能進一步。而腎功能損傷是。而腎功能損傷是CHDCHD患患者者PCIPCI遠期預后不良的獨立預測因子。遠期預后不

16、良的獨立預測因子。5.5. DMDM是是DESDES植入后潛在的致血栓形成因素。植入后潛在的致血栓形成因素。DMDM對對CHDCHD患者患者(hunzh)(hunzh)的的PCIPCI術后影響術后影響第38頁/共46頁第三十九頁，共46頁。如何優化CHD合并DM患者(hunzh)的PCI治療？對于CHD合并DM患者(hunzh)的綜合治療：1、干預生活方式、飲食及危險因素控制。2、藥物治療：抗心肌缺血：-阻滯劑、硝酸之類?？寡“搴涂顾ㄖ委煟喊⑺蛊チ帧⒙冗粮窭准案嗡氐?。降脂治療：他汀類等。降壓治療：鈣拮抗劑、ACEI和ARB。降糖治療:雙胍類、胰島素等。3、PCI治療第39頁/共46頁第四十頁

17、，共46頁。1 1、抗血小板藥物、抗血小板藥物(yow) DECLARE-DIABETES Trial(yow) DECLARE-DIABETES TrialDECLARE-DIABETES隨機研究結果發現，糖尿病患者藥物洗脫支架術后，三聯抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）較雙聯治療（阿司匹林+氯吡格雷）減低(jind)造影再狹窄和晚期管徑丟失，同時9個月TLR顯著降低。第40頁/共46頁第四十一頁，共46頁。2、他汀類藥物、他汀類藥物 CARDS TrialCARDS的試驗設計是對阿伐他?。?0mg/d）和安慰劑在II型糖尿病伴有相對較低的LDL水平（最高不超過(chogu)160

18、mg/dL，即4.14mmol/L）的患者中的作用進行比較。共有2838位來自英國和愛爾蘭的132個研究中心的病人被隨機分組為阿托伐他汀治療組和對照組。研究結果顯示：在對每組研究對象進行了平均四年的隨訪后，研究人員發現，治療組預期終點的發生率減少了37，其結果具有明確的顯著性意義。第41頁/共46頁第四十二頁，共46頁。3、abciximab和和eptifibatide：EPISTENT& ESPRIT TrialEPISTENT試驗，目的為評價合并糖尿病的冠心病患者冠狀動脈(gunzhung-dngmi)支架置入術或球囊成形術合用阿昔單抗治療是否優于單純支架置入術。結果顯示：與支架置入術安慰劑或球囊阿昔單抗治療對比，冠狀動脈(gunzhung-dngmi)支架置入術阿昔單抗治療可顯著減少合并糖尿病的冠心病患者6個月聯合終點（死亡、MI、TVR）發生率。不合并糖尿病的冠心病患者組無上述療效。ESPRIT試驗，目的為評價血小板膜糖蛋白（Gp）IIb/IIIa受體抑制劑依替非巴肽（eptifibatide）在施行擇期自身冠狀動脈(gunzhung-dngmi)支架置入術患者中的療效。結果顯示：在施行支架置入術的低危冠心病患者中，高劑量依替非巴肽可顯著減少術后不良事件發生率。在12個月隨訪中仍然有效。第42頁/共46頁第四十三頁，共46頁。4 4、降糖藥物、降糖藥物Optim