1、.室性早搏的心電圖診斷及臨床意義室性早搏的心電圖診斷及臨床意義15級(jí)心內(nèi)科研究生 2016.12.21 .錄錄目目CONTENTS室早的危險(xiǎn)分級(jí).指希氏束分叉一下部位過(guò)早發(fā)生的,提前使心肌除極的心搏.病因病因: 正常人和心臟病患者均可發(fā)生,正常人隨年齡增加發(fā)生機(jī)會(huì)增加.精神不安、過(guò)量煙、酒、咖啡為室性期前收縮的常見(jiàn)誘因。 洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常有室性期前收縮。 電解質(zhì)紊亂、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)均可使心肌受到機(jī)械、電、化學(xué)刺激而發(fā)生室性期前收縮。 室早常見(jiàn)于高血壓、冠心病、心肌病、心肌梗死后及風(fēng)濕性心臟病等。室早定義/病因.室早典型心電圖特征：室早典型

2、心電圖特征：1.提前出現(xiàn)寬大畸形的心電圖寬大畸形的心電圖QRSQRS波波（時(shí)限0.12s);伴有繼發(fā)性的繼發(fā)性的ST-TST-T改改 變變（T波方向多與QRS波主波方向相反)；往往伴有完全性的代償間歇完全性的代償間歇； 2.激動(dòng)前向傳導(dǎo)激動(dòng)心室，QRSQRS波前后無(wú)波前后無(wú)P P波；波； 3.激動(dòng)逆向傳導(dǎo)激動(dòng)心房，產(chǎn)生逆行p波。p波（在 aVF導(dǎo)聯(lián)倒置,aVR 導(dǎo)聯(lián)直立),有三種表現(xiàn):逆行p波在QRS之前，pR間期0.12SQRS波 前后無(wú)p波 逆行p波在QRS之后，Rp間期0.20s 注：注：因?yàn)槭倚云谇笆湛s激動(dòng)點(diǎn)距竇房結(jié)較遠(yuǎn)，極少逆?zhèn)髦列姆浚M(jìn)一步侵入竇房結(jié)，干擾竇房結(jié)本身的節(jié)奏，使竇房結(jié)

3、重整節(jié)律。所以出現(xiàn)逆行p波情況較少見(jiàn)，往往伴有完全性的代償間歇。室性異位起搏心電傳導(dǎo)模式圖典型心電圖特征.圖 1 偶發(fā)室早 圖 2 室性早搏二聯(lián)律圖 3 室性早搏三聯(lián)律常見(jiàn)表現(xiàn)形式.圖 4 成對(duì)的室性早搏圖 5 多源性室早常見(jiàn)表現(xiàn)形式.圖 6 間位性室早 間位性室性期前收縮間位性室性期前收縮是指插在兩個(gè)竇性心律間,并不取代一次竇性激動(dòng)的對(duì)心室控制并不取代一次竇性激動(dòng)的對(duì)心室控制,故又稱插入行早搏插入行早搏,室性期外收縮室性期外收縮,竇性心動(dòng)過(guò)緩或舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)期前收縮,因?yàn)樾穆事?早搏后的竇性激動(dòng)下傳時(shí)部分心肌已經(jīng)過(guò)了有效不應(yīng)期,竇性激動(dòng)就能下傳,故容易表現(xiàn)為間位性. 間位性期前收縮由于沒(méi)有代償

4、間歇,故常對(duì)其后的竇性激動(dòng)產(chǎn)生干擾,一般多表現(xiàn)為竇性激動(dòng)的PR間期延長(zhǎng),主要原因是室性異位激動(dòng)逆?zhèn)鞯椒渴医唤?使之進(jìn)入相對(duì)不應(yīng)期,因此會(huì)延緩竇性激動(dòng)的下傳,同時(shí)也可能影響心室肌的相對(duì)不應(yīng)期,出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo).常見(jiàn)表現(xiàn)形式. 圖 7 R on T型室早引起短陣室速圖8 室性并行心律常見(jiàn)表現(xiàn)形式.對(duì)R on T型室早的評(píng)價(jià)既往認(rèn)為：R on T是AMI發(fā)生室速、室顫的前兆高危的獨(dú)立因素。現(xiàn)認(rèn)為：AMI發(fā)生室速、室顫患者有50%發(fā)作前無(wú)R on T現(xiàn)象，而由R on T型室早促發(fā)室速者只占11%，促發(fā)室顫者只占6%所以R on T對(duì)原發(fā)性室顫預(yù)測(cè)特異性不強(qiáng)，因?yàn)槭以绫旧聿粫?huì)引起死亡，大多誘發(fā)室速，

5、室顫引起死亡，所以畢竟存在一定幾率，所以仍需重視。據(jù)研究12種室性心動(dòng)過(guò)速伴器質(zhì)性心臟病患者中有10種都是由室早引起而其中大部分都是R on T型室早，所以器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)高度重視，盡早治療。.除了以上的幾種表現(xiàn)形式除了以上的幾種表現(xiàn)形式,有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)也會(huì)由于室性期前收縮逆?zhèn)餍姆?并在心房與竇性激動(dòng)互相干擾,這時(shí)候心房一部分由竇性激動(dòng)除極,一部分由逆行異位激動(dòng)除極,會(huì)出現(xiàn)房性性融合波房性性融合波,這種情況較為罕見(jiàn)，當(dāng)室性期前收縮發(fā)生的晚一些,干擾發(fā)生在心室 的時(shí)候,就會(huì)出現(xiàn)室性融合波室性融合波.圖 9 多形性室早 常見(jiàn)表現(xiàn)形式. 起源于右室流出道的室早和起源于左后分支處的早搏，射頻消融術(shù)成功

6、率高。 起源于束支及其分支的早搏誘發(fā)室速的頻率在100150bpm之間，較少引起心源性暈厥。 發(fā)生于急性心肌缺血時(shí)的肌性室早有誘發(fā)室顫的危險(xiǎn)性。 出現(xiàn)在心肌梗死周圍的室早危險(xiǎn)程度高，易發(fā)生室內(nèi)折返而誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速。 所以結(jié)合心電圖準(zhǔn)確定位室早位置，對(duì)臨床治療指導(dǎo)和射頻消融手術(shù)成功率非常有意義。近年來(lái)，結(jié)合射頻消融成功靶點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)大致數(shù)據(jù)無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生的室早約80%起源于右室，20%起源于左室，而在右室起源的室早中絕大多數(shù)位于右室流出道。 .下壁導(dǎo)聯(lián)( aVF) 定上(流出道)下(心尖部） V1導(dǎo)聯(lián)或胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū) 定左右心室室早起源的常用定位方法.室早起源的常用定位方法.室早起源的常用

7、定位方法.室早起源的常用定位方法起源于左室.室早起源的常用定位方法診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：室早室早TZ竇律竇律TZ0，則提，則提示起源于右室，示起源于右室，0提示起提示起源于左室源于左室.室早起源的常用定位方法.1. 起源于右心室早搏心電圖特征：起源于右心室早搏心電圖特征： QRS波群主波方向在V5及導(dǎo)聯(lián)向上，在V1導(dǎo)聯(lián)向下，即類似左束支阻滯波形（LBBB）。 1.1 右心室流出道早搏心電圖特征：右心室流出道早搏心電圖特征： QRS波群呈LBBB伴電軸右偏；QRS波群主波、aVF向上呈高幅R型；aVR主波向下； QRS時(shí)限120ms。 1.2 右心室流入道早搏心電圖特征：右心室流入道早搏心電圖特征

8、： QRS波群呈LBBB；QRS波群主波、aVF向下；、aVL向上。 2 起源于左心室早搏心電圖特征：起源于左心室早搏心電圖特征： QRS波群主波方向在V1V3導(dǎo)聯(lián)向上，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向下；即類似右束支阻滯波形（RBBB）。 2.1 左心室流出道早搏心電圖特征左心室流出道早搏心電圖特征 QRS波群呈RBBB；QRS波群主波、aVF向上；、aVL主波向下。 2.2 左心室流入道早搏心電圖特征左心室流入道早搏心電圖特征 QRS波群呈RBBB；QRS波群主波、aVF向下；、aVL呈r(R)S型。 .3 起源于右束支早搏心電圖特征起源于右束支早搏心電圖特征： 、aVL、V5、V6呈單向?qū)挻驲波。Vl、

9、V2呈QS或Rs型，其r小于竇性r波。額面QRS電軸正常或輕度左偏(-30-90之間)。早搏起源于右束支近端，QRS時(shí)間120ms，起源于右束支遠(yuǎn)端者QRS時(shí)間120ms。 4 起源于左束支早搏心電圖特征：起源于左束支早搏心電圖特征： 胸壁導(dǎo)聯(lián)室早呈不完全或完全性右束支阻滯圖形；額面電軸正常。 4.1 左束支主干早搏心電圖特征：左束支主干早搏心電圖特征： Vl呈rsR、rR或R型。、aVL、V5、V6呈Rs型，S波寬鈍。QRS時(shí)間100ms。QRS之前無(wú)相關(guān)的P波。 4.2 左前分支性早搏心電圖特征：左前分支性早搏心電圖特征： V1呈rsR、rR或R型，V5、V6呈RS或Rs型。肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后

10、分支阻滯圖形即：I、aVL呈rS型，、aVF呈qR，電軸+110。4.3 左后分支性早搏心電圖特征：左后分支性早搏心電圖特征： 胸壁導(dǎo)聯(lián)室早呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，（a）V1呈rsR型。(b)V5、V6的S波寬鈍有時(shí)增深，呈Rs、RS或rS型.肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形即：、aVL呈qRs型，、aVF呈rS型，電軸在-45-90之間。 .5 肌性早搏心電圖特征肌性早搏心電圖特征： 5.1 前壁肌性早搏心電圖特征：前壁肌性早搏心電圖特征： 起源于左、右心室前壁，類似廣泛前壁心肌梗死波形。胸壁導(dǎo)聯(lián)V1V4或V5室早主波向下呈QS、Qr、rS型，依據(jù)依據(jù)V1V6導(dǎo)聯(lián)室早主波向下這一特征即可診斷導(dǎo)聯(lián)室早

11、主波向下這一特征即可診斷。 5.2 左室后壁肌性早搏心電圖特征：左室后壁肌性早搏心電圖特征： 起源于左室后壁遠(yuǎn)離傳導(dǎo)系統(tǒng)，室性QRS波群寬大畸形，類似類似A型預(yù)激綜合征波形型預(yù)激綜合征波形。V1V6導(dǎo)聯(lián)室早主波向上，呈R、Rs或qR型，依據(jù)依據(jù)V1V6導(dǎo)聯(lián)室早主波向上這一特導(dǎo)聯(lián)室早主波向上這一特征即可診斷。征即可診斷。 5.3 左室側(cè)壁肌性早搏心電圖特征：左室側(cè)壁肌性早搏心電圖特征： 起源于左室側(cè)壁，遠(yuǎn)離傳導(dǎo)系統(tǒng)，QRS波群寬大畸形，酷似酷似C型預(yù)激綜合征圖形型預(yù)激綜合征圖形。室早類似C型預(yù)激綜合征圖形，但與之不同之處在于：V1呈單向R波或雙向qR、Rs波形，V5、V6呈Qs、rS型。 5.4

12、 右室肌性早搏心電圖特征：右室肌性早搏心電圖特征： 起源于右室肌，又稱“Rosenbaum早搏”。室早類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。室早類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。但與完全性左束支傳導(dǎo)阻滯不同之處在于：V1、V2呈rS型者，其r較竇性r高大，V1V6可呈QS型或rS型。電軸右偏可+90。I、aVL可呈qs、Qr、rS型，多呈R型。室早時(shí)間120ms. 有關(guān)室早危險(xiǎn)分層的標(biāo)準(zhǔn)很多，具有一定共識(shí)的很少。 Lown分級(jí)是1971年lown及wolf曾對(duì)220位患者心肌梗死后1-24個(gè)月進(jìn)行連續(xù)12小時(shí)的監(jiān)測(cè)，并結(jié)合其臨床處理急性心梗，心律失常的經(jīng)驗(yàn)，按危險(xiǎn)性對(duì)室早出現(xiàn)的形式和頻繁程度分為6級(jí)，文章

13、發(fā)表后被很多心臟病學(xué)者引用，得到一定共識(shí)，認(rèn)為分級(jí)越高，預(yù)后越差，猝死危險(xiǎn)越高。. 對(duì)對(duì)Lown分級(jí)的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)論分級(jí)的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)論 認(rèn)為分級(jí)越高，預(yù)后越差，猝死機(jī)會(huì)越多，認(rèn)為有很多不足之處：1.將室早的頻率（0-2級(jí)）和室早的復(fù)雜指標(biāo)（3-5級(jí)）混合在一起進(jìn)行分級(jí)，容易低估室早頻率對(duì)預(yù)后的影響。2.Mukhar ji對(duì)AMI后猝死危險(xiǎn)因素2年隨訪結(jié)果提示室早10次/h是心梗患者猝死的獨(dú)立影響因素。而不是Lown分級(jí)中的室早30次/h。3.過(guò)分強(qiáng)調(diào)了Ron 型室早的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，Bigger等人研究提示成對(duì)室早和室速與猝死的相關(guān)性更大。4.盡管Lown分級(jí)有很多不足之處，但臨床證實(shí)頻發(fā)、復(fù)雜的室早、短陣室速仍是AMI發(fā)生心源性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。5.現(xiàn)在認(rèn)為L(zhǎng)own分級(jí)對(duì)AMI,急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層確實(shí)有實(shí)用價(jià)值，對(duì)擴(kuò)心病，心衰等器質(zhì)性心臟病患者的室早危險(xiǎn)分層雖有一定研究，但尚缺乏共識(shí)，對(duì)正常人的室早沒(méi)有參考價(jià)值。所以臨床參考一定結(jié)合具體情況，不要一概而論。.室性心律失常危險(xiǎn)程度分級(jí)室性心律失常危險(xiǎn)程度分級(jí)臨床情況臨床情況 良性良性 潛在惡性潛在惡性 惡性惡性猝死危險(xiǎn)猝死危險(xiǎn) 很低 中 高臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心悸 心悸 心悸、眩暈心臟病心臟病 無(wú) 存在