1、1 糖尿病胰島素治療糖尿病胰島素治療 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科 袁濤袁濤 2007-7-152糖尿病胰島素的治療糖尿病胰島素的治療胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的種類(lèi)胰島素治療的種類(lèi)胰島素的注射胰島素的注射胰島素治療方案胰島素治療方案3胰島素胰島素糖尿病患者的希望糖尿病患者的希望 1921年年Benting和和Best成功成功的提取了胰島素的提取了胰島素 挽救了千百萬(wàn)糖尿病患者的挽救了千百萬(wàn)糖尿病患者的生命生命34什么樣的病人應(yīng)使用胰島素什么樣的病人應(yīng)使用胰島素 1型糖尿病患者型糖尿病患者 2型患者有以下情況型患者有以下情況 口服藥控制不佳口服藥控制不佳 嚴(yán)重糖

2、尿病慢性并發(fā)癥嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥 肝、腎功能不全肝、腎功能不全 妊娠期、哺乳期婦女妊娠期、哺乳期婦女 消瘦消瘦 非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥 合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài) 患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素 有嚴(yán)重胃腸道疾患有嚴(yán)重胃腸道疾患5糖尿病的胰島素的治療糖尿病的胰島素的治療胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的種類(lèi)胰島素治療的種類(lèi)胰島素的注射胰島素的注射胰島素治療方案胰島素治療方案6胰島素的種類(lèi)

3、胰島素的種類(lèi)動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素人胰島素人胰島素7諾和靈諾和靈R中性可溶性人胰島素中性可溶性人胰島素可用于：皮下注射可用于：皮下注射 肌肉注射肌肉注射 靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴無(wú)色澄清溶液無(wú)色澄清溶液起始作用時(shí)間起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)小時(shí)最大作用時(shí)間最大作用時(shí)間:1-3小時(shí)小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間:8小時(shí)小時(shí)藥物的效用時(shí)間藥物的效用時(shí)間 ( (小時(shí)小時(shí)) )0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222短效人胰島素短效人胰島素78起始作用時(shí)間起始作用時(shí)間:1.5小時(shí)小時(shí)最大作用時(shí)間最大作用時(shí)間:4-12小時(shí)小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間:

4、24小時(shí)小時(shí)中效人胰島素中效人胰島素0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222諾和靈諾和靈N (NPH)低精蛋白鋅人胰島素低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射只用于皮下注射白色混懸液白色混懸液藥物的效用時(shí)間藥物的效用時(shí)間 ( (小時(shí)小時(shí)) )89起始作用時(shí)間起始作用時(shí)間:0.5:0.5小時(shí)小時(shí)最大作用時(shí)間最大作用時(shí)間:2-8:2-8小時(shí)小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間:24:24小時(shí)小時(shí)0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222諾和靈諾和靈 30R30R雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島

5、素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射只用于皮下注射白色混懸液白色混懸液藥物的效用時(shí)間藥物的效用時(shí)間 ( (小時(shí)小時(shí)) )預(yù)混人胰島素預(yù)混人胰島素 30R910起始作用時(shí)間起始作用時(shí)間:0.5:0.5小時(shí)小時(shí)最大作用時(shí)間最大作用時(shí)間:2-8:2-8小時(shí)小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間:24:24小時(shí)小時(shí)0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222諾和靈諾和靈 50R50R雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射只用于皮下注射白色混懸液白色混懸液藥物的效用時(shí)間藥物的效用時(shí)間 ( (小時(shí)小時(shí)) )預(yù)混人胰島素預(yù)混人胰

6、島素 50R1011胰島素類(lèi)似物胰島素類(lèi)似物 速效胰島素類(lèi)似物：諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)速效胰島素類(lèi)似物：諾和銳、優(yōu)泌樂(lè) 長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物：來(lái)得時(shí)、諾和平長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物：來(lái)得時(shí)、諾和平 預(yù)混胰島素類(lèi)似物：諾和銳預(yù)混胰島素類(lèi)似物：諾和銳30、優(yōu)泌樂(lè)、優(yōu)泌樂(lè)2512避免日曬避免日曬2-8冷藏冷藏不要冰凍不要冰凍胰島素的儲(chǔ)存胰島素的儲(chǔ)存1213胰島素的攜帶胰島素的攜帶 避免陽(yáng)光直射避免陽(yáng)光直射 避免用干冰避免用干冰 避免長(zhǎng)時(shí)間震蕩避免長(zhǎng)時(shí)間震蕩 需準(zhǔn)備備用的胰島素需準(zhǔn)備備用的胰島素 乘飛機(jī)是不能將胰島素放在托運(yùn)行李中，乘飛機(jī)是不能將胰島素放在托運(yùn)行李中，要隨身攜帶要隨身攜帶14糖尿病的胰島素的治療糖尿病的胰

7、島素的治療胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的種類(lèi)胰島素治療的種類(lèi)胰島素的注射胰島素的注射胰島素治療方案胰島素治療方案15常用的胰島素注射工具常用的胰島素注射工具 胰島素注射器胰島素注射器 胰島素注射筆胰島素注射筆 胰島素泵胰島素泵16正確的胰島素注射正確的胰島素注射 正確選取注射器材正確選取注射器材 清潔雙手，抽取胰島素清潔雙手，抽取胰島素 正確選取注射部位，并給予消毒正確選取注射部位，并給予消毒（從內(nèi)向外）（從內(nèi)向外） 輕捏皮膚，以輕捏皮膚，以4590角刺入角刺入 注射在注射在35秒內(nèi)完成秒內(nèi)完成 目前主張的注射方法為針與皮膚呈目前主張的注射方法為針與皮膚呈90角刺入，較瘦患者

8、或兒童患者角刺入，較瘦患者或兒童患者可適量減少注射角度。可適量減少注射角度。 刺入皮膚與拔針宜快，可減少疼痛刺入皮膚與拔針宜快，可減少疼痛16抽取胰島素18如何抽取瓶裝胰島素如何抽取瓶裝胰島素洗干凈手洗干凈手將空氣注入瓶中，將空氣注入瓶中，將注射器及藥瓶翻將注射器及藥瓶翻轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，拉動(dòng)針?biāo)ㄞD(zhuǎn)過(guò)來(lái)，拉動(dòng)針?biāo)ㄓ檬种篙p彈注射器，用手指輕彈注射器，推動(dòng)針?biāo)ǎ懦龤馔苿?dòng)針?biāo)ǎ懦龤馀菖?819如何自混瓶裝胰島素如何自混瓶裝胰島素洗干凈手，用酒精洗干凈手，用酒精擦拭橡皮塞，將中擦拭橡皮塞，將中效胰島素藥瓶在兩效胰島素藥瓶在兩手間搓動(dòng)手間搓動(dòng)先將一定量的空氣先將一定量的空氣注入中效胰島素藥注入中效胰島素藥瓶中

9、瓶中拔出注射器，向短拔出注射器，向短效胰島素藥瓶中注效胰島素藥瓶中注入空氣，將注射器入空氣，將注射器及藥瓶翻轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，及藥瓶翻轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，抽取短效胰島素抽取短效胰島素1920如何自混瓶裝胰島素如何自混瓶裝胰島素用指輕彈注射器，用指輕彈注射器，使氣泡上浮，推動(dòng)使氣泡上浮，推動(dòng)針?biāo)ǎ懦龤馀荨ａ標(biāo)ǎ懦龤馀荨０纬鲎⑸淦鳎瑢⒆⑸淦鞑迦氚纬鲎⑸淦鳎瑢⒆⑸淦鞑迦胫行б葝u素藥瓶中，翻轉(zhuǎn)注中效胰島素藥瓶中，翻轉(zhuǎn)注射器及中效胰島素藥瓶，緩射器及中效胰島素藥瓶，緩慢向下拉動(dòng)針?biāo)ǎ槿≈行蛳吕瓌?dòng)針?biāo)ǎ槿≈行б葝u素胰島素2021要點(diǎn)：先抽短效胰島素，再抽中、要點(diǎn)：先抽短效胰島素，再抽中、長(zhǎng)效胰島素，原因在于中、長(zhǎng)效

10、胰長(zhǎng)效胰島素，原因在于中、長(zhǎng)效胰島素中含有魚(yú)精蛋白鋅，若先抽會(huì)島素中含有魚(yú)精蛋白鋅，若先抽會(huì)污染瓶?jī)?nèi)的短效胰島素。污染瓶?jī)?nèi)的短效胰島素。要點(diǎn)要點(diǎn)22胰島素注射筆胰島素注射筆使用前上下顛倒擺動(dòng)注射筆至少使用前上下顛倒擺動(dòng)注射筆至少10次，直次，直至胰島素呈均勻的白色混懸液；至胰島素呈均勻的白色混懸液；消毒瓶塞，安放筆用針頭；消毒瓶塞，安放筆用針頭；注射前請(qǐng)先盡量排氣泡：注射前請(qǐng)先盡量排氣泡：調(diào)節(jié)所需的胰島素劑量，注射胰島素：調(diào)節(jié)所需的胰島素劑量，注射胰島素：注射完畢后，將針頭取下，安全正確處理。注射完畢后，將針頭取下，安全正確處理。正確選擇注射部位24推薦的胰島素注射部位推薦的胰島素注射部位 短

11、效：腹部短效：腹部 中、長(zhǎng)效：大腿中、長(zhǎng)效：大腿 預(yù)混：預(yù)混： 早晨：腹部早晨：腹部 晚上：大腿晚上：大腿 如您使用胰島素筆，為操作如您使用胰島素筆，為操作方便，建議選擇腹部及大腿方便，建議選擇腹部及大腿外側(cè)外側(cè)2425注射部位的輪換注射部位的輪換 每次注射的間距應(yīng)每次注射的間距應(yīng)在在2.5cm2.5cm以上以上2526同一部位多次注射的弊端同一部位多次注射的弊端皮下脂肪硬結(jié)皮下脂肪硬結(jié) 影響美觀影響美觀 引起對(duì)注射的恐懼或抵抗引起對(duì)注射的恐懼或抵抗 容易導(dǎo)致不正確的注射方法容易導(dǎo)致不正確的注射方法 影響胰島素的吸收影響胰島素的吸收 可引起局部皮疹、硬結(jié)，影響美觀，引起不可引起局部皮疹、硬結(jié)，

12、影響美觀，引起不適癥狀。適癥狀。注射胰島素28注射胰島素注射胰島素 捏起皮膚注射：使用短細(xì)針頭，盡可能捏起皮膚注射：使用短細(xì)針頭，盡可能保證正確皮下注射的有效方法保證正確皮下注射的有效方法 注射應(yīng)保證在皮下注射，避免誤入肌肉注射應(yīng)保證在皮下注射，避免誤入肌肉層，否則，胰島素的吸收曲線將不能與層，否則，胰島素的吸收曲線將不能與血糖吸收峰值相吻合，血糖波動(dòng)大血糖吸收峰值相吻合，血糖波動(dòng)大2829胰島素注射胰島素注射胰島素的正確注射位置胰島素的正確注射位置表皮表皮注射的胰島素注射的胰島素皮下脂肪皮下脂肪肌肉層肌肉層2930如何判斷注射是否在皮下如何判斷注射是否在皮下較少痛楚：即使是輕輕擺動(dòng)針管較少痛

13、楚：即使是輕輕擺動(dòng)針管較少滲血較少滲血31針尖損壞的后果針尖損壞的后果組織微創(chuàng)傷組織微創(chuàng)傷針尖部分或全部留在體內(nèi)針尖部分或全部留在體內(nèi)皮下脂肪硬結(jié)的發(fā)生率增高皮下脂肪硬結(jié)的發(fā)生率增高 沒(méi)有及時(shí)更換注射部位沒(méi)有及時(shí)更換注射部位 重復(fù)使用針頭重復(fù)使用針頭 組織微創(chuàng)傷組織微創(chuàng)傷-局部生長(zhǎng)因子局部生長(zhǎng)因子注射疼痛注射疼痛32留置針頭的危害留置針頭的危害每次注射應(yīng)更換針頭，否則將出現(xiàn)以下危害每次注射應(yīng)更換針頭，否則將出現(xiàn)以下危害 胰島素漏出胰島素漏出 氣泡產(chǎn)生氣泡產(chǎn)生 改變胰島素濃度改變胰島素濃度 堵塞針尖堵塞針尖 注射劑量不準(zhǔn)注射劑量不準(zhǔn)33糖尿病胰島素的治療糖尿病胰島素的治療胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素

14、治療的適應(yīng)癥胰島素治療的種類(lèi)胰島素治療的種類(lèi)胰島素的注射胰島素的注射胰島素治療方案胰島素治療方案34胰島素治療方案胰島素治療方案 胰島素補(bǔ)充治療胰島素補(bǔ)充治療 適應(yīng)證適應(yīng)證 方法方法 胰島素替代治療胰島素替代治療 適應(yīng)證適應(yīng)證 方法方法 胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療35首先確定血糖控制目標(biāo)首先確定血糖控制目標(biāo) 為每個(gè)病人確定個(gè)人的血糖控制目標(biāo)為每個(gè)病人確定個(gè)人的血糖控制目標(biāo) 成年病人的一般控制目標(biāo)成年病人的一般控制目標(biāo) 餐前：餐前：8080140mg/dl(4.4140mg/dl(4.47.8mmol/l)7.8mmol/l) 餐后餐后2 2小時(shí)：小時(shí)：180mg/dl (10mmol/l)1

15、80mg/dl (10mmol/l) 睡前：睡前：100100140mg/dl(5.6140mg/dl(5.67.8mmol/l)7.8mmol/l) 若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo)若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo) 餐前：餐前：100100160mg/dl(5.6160mg/dl(5.68.9mmol/l)8.9mmol/l) 若懷孕，適當(dāng)減低目標(biāo)血糖值若懷孕，適當(dāng)減低目標(biāo)血糖值 餐后：餐后： 120mg/dl (6.7mmol/l)2次胰島素注射次胰島素注射, 停胰島素促分泌劑停胰島素促分泌劑37胰島素替代治療胰島素替代治療 外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改為替代外源胰島素用量接近生理劑

16、量時(shí)改為替代 先停口服藥，改為胰島素替代治療先停口服藥，改為胰島素替代治療 胰島素替代后胰島素替代后,日劑量需求大再聯(lián)合口服藥治療日劑量需求大再聯(lián)合口服藥治療: 如增如增敏劑敏劑, 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑38胰島素替代治療的方法選擇胰島素替代治療的方法選擇兩次注射兩次注射/日：兩次預(yù)混或自己混合日：兩次預(yù)混或自己混合R+中長(zhǎng)效中長(zhǎng)效 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): 簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單, 減少午餐前注射的不便利減少午餐前注射的不便利 缺點(diǎn)缺點(diǎn): 早餐后早餐后2小時(shí)血糖滿(mǎn)意時(shí)小時(shí)血糖滿(mǎn)意時(shí), 午餐前易發(fā)午餐前易發(fā) 生低血糖生低血糖 午餐后血糖難控制午餐后血糖難控制 晚餐前易出現(xiàn)低血糖晚餐前易出現(xiàn)低血糖 39胰島素替代治療方法

17、選擇胰島素替代治療方法選擇三次三次/日注射：早、午餐前注射短效胰島素日注射：早、午餐前注射短效胰島素,晚餐前注射晚餐前注射短效胰島素短效胰島素+中效胰島素中效胰島素 缺點(diǎn)缺點(diǎn): 晚餐前晚餐前NPH量大時(shí)量大時(shí) 夜間低血糖夜間低血糖 NPH量小時(shí)量小時(shí) 空腹血糖不好空腹血糖不好四次四次/日注射：三餐前注射短效胰島素日注射：三餐前注射短效胰島素, 睡前注射睡前注射N(xiāo)PH 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): 可將空腹和三餐后血糖控制在理想水平可將空腹和三餐后血糖控制在理想水平 缺點(diǎn)缺點(diǎn): 注射次數(shù)多注射次數(shù)多, 不方便不方便40什么是胰島素強(qiáng)化治療什么是胰島素強(qiáng)化治療? ? 指在保證飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上指在保證飲食控

18、制和運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上, 通過(guò)每日通過(guò)每日3次次或或4次注射胰島素次注射胰島素, 使血糖得到滿(mǎn)意控制使血糖得到滿(mǎn)意控制(空腹空腹6.0mmol/l 餐后餐后8.0mmol/l) 最先進(jìn)的強(qiáng)化治療是胰島素泵的治療最先進(jìn)的強(qiáng)化治療是胰島素泵的治療,實(shí)現(xiàn)模擬正常人實(shí)現(xiàn)模擬正常人胰島功能和胰島素分泌的模式胰島功能和胰島素分泌的模式41新診斷新診斷2 2型糖尿病強(qiáng)化治療優(yōu)點(diǎn)型糖尿病強(qiáng)化治療優(yōu)點(diǎn) 高血糖導(dǎo)致胰島功能受抑制高血糖導(dǎo)致胰島功能受抑制,當(dāng)高血糖毒性被解除后當(dāng)高血糖毒性被解除后,胰胰島功能得到一定恢復(fù)島功能得到一定恢復(fù) 利于長(zhǎng)期的代謝控制利于長(zhǎng)期的代謝控制, 降低高血糖降低高血糖,避免高胰島素血癥避免高胰島素血癥 有文章報(bào)道強(qiáng)化治療后有文章報(bào)道強(qiáng)化治療后, 有部分病人在較長(zhǎng)時(shí)間單依靠有部分病人在較長(zhǎng)時(shí)間單依靠飲食和運(yùn)動(dòng)控制血糖飲食和運(yùn)動(dòng)控制血糖42低血糖及其防治低血糖及其防治血糖低于血糖低于50mg/dl（2.8mmol/L） 低血糖的原因：低血糖的原因： 進(jìn)食太少，忘記或推遲吃飯進(jìn)食太少，忘記或推遲吃飯 過(guò)量飲酒，尤其空腹飲酒過(guò)量飲酒，尤其空