1、替羅非班相關性血小板減少1例v臨床醫學 11郎基本信息患者陳某，76歲、男性以“反復胸悶2余年，加重1月”為主訴于2015.07.03入院既往病史：有“高血壓病”史20余年，有“前列腺增生”病史2余年。否認“心血管疾病、糖尿病史等”個人史、家族史無特殊查體T：36.3 P：75次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg全身皮膚無黃染、紫紺，無皮疹及皮下出血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率75次/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，脊柱無畸形，神經系統查體未見異常。入院診斷v1、胸悶原因待查 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病可能v2、高血壓病2級（很高危）v3、前列腺增生

2、入院治療v阿司匹林 100mg QDv波立維 75mg QDv立普妥 20mg QN v萬爽力 20mg TIDv安博維 0.15g QDv倍他樂克 23.75mg QDv丹佐 20mg BIDv相關營養心肌、改善循環、制酸保胃等治療相關檢查回報血常規：白細胞 7.5109/L,中性分葉核 62.7%，血紅蛋白 150g/L,血小板 177109/L。血凝：凝血酶原時間 12.6s，纖維蛋白原 4.56g/L，D-二聚體 0.57ug/ml生化：甘油三脂酯 2.54mmol/L，余正常。尿、糞常規，肌鈣蛋白I、BNP、術前八項、糖化血紅蛋白、餐后2小時血糖未見異常。心電圖：竇性心動過緩，ST段

3、壓低（II、AVF、V4-V6）胸片+頸椎片：頸椎病，主動脈粥樣硬化，胸椎退行性病變。心臟彩超：主動脈增寬、主動脈瓣鈣化伴返流+；左室舒張功能減低。 于2015.07.06行冠脈造影+左冠脈前降支中部至左主干開口串連植入支架2枚，術順，術后于15：30安返病房。 術后治療：替羅非班 12.5mg 微量泵入 1ml/h 克賽 0.4ml 皮下 q12h 阿司匹林 100mg PO QD 波立維 75mg PO QD 立普妥 20mg PO QN 萬爽力 20mg PO TID 安博維 0.15g PO QD 倍他樂克 23.75mg PO QD 丹佐 20mg PO BID 相關營養心肌、改善循

4、環、制酸保胃等治療v術后夜里18：37患者出現畏冷、寒戰，當時未考慮與免疫反應相關，予異丙嗪 50mg肌注及對癥出理。急查血常規、降鈣素原、血細菌培養。v血常規回報:白細胞 3.8109/L,中性分葉核 68.8%，血紅蛋白 136g/L,血小板 37109/L。v降鈣素原正常v夜里，患者無牙齦出血、鼻出血、皮下瘀點、瘀斑等出血表現，當時未停替羅非班泵。術后第1天(7.07)v血常規(08:00)：白細胞 7.2109/L,中性分葉核 77.4%，血紅蛋白 111g/L,血小板 2109/L。v肌鈣蛋白I、腎功能大致正常v尿常規：隱血3+,紅細胞數 2016個/ul,紅細胞（高倍視野）362.

5、9個/HP（尿路損傷？）v無血尿、皮下瘀點、瘀斑，無牙齦出血、鼻出血等。v治療：即停替羅非班、波立維、克賽、前列地爾。留阿司匹林抗血小板。并予甲強龍 80mg 靜滴 st，加強制酸保胃。余不變v20：00復查血常規：白細胞 8.3109/L,中性分葉核 88.8%，血 紅蛋白 113g/L,血小板 5109/L。急診全套大致正常。血凝：纖維蛋白原 5.72g/L，D-二聚體 1.15ug/ml 術后第1天術后第2-4天（7.08-7.10）v治療：甲強龍 80mg 靜滴 stv術后第2天v血常規（08：00）：血紅蛋白 111g/L,血小板 7109/L。v血常規（15：00）：血紅蛋白 10

6、4g/L,血小板 10109/L。v血凝（15：00）：纖維蛋白原 5.53g/L，D-二聚體 0.41ug/mlv術后第3天v血常規（08：00）：血紅蛋白 109g/L,血小板 14109/L。v血常規（15：00）：血紅蛋白 109g/L,血小板 18109/L。v術后第4天v血常規（08：00）：血紅蛋白 111g/L,血小板 25109/L。v肝腎功能大致正常術后第5-6天（7.11-7.12）v治療：甲強龍 80mg 靜滴改為潑尼松片 10mg po BIDv術后第5天v血常規（08：00）：血紅蛋白 115g/L,血小板 42109/L。v術后第6天v血常規（08：00）：血紅蛋

7、白 122g/L,血小板 92109/L。術后第七天（7.13）v治療：潑尼松片 10mg po qd 增加波立維 75mg po qd 術后第九天（07.15）v停潑尼松片v血常規（08：00）：血紅蛋白 116g/L,血小板 169109/L。07.16病情好轉，出院入院后血小板計數趨勢圖患者血小板減少原因v可能與阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替羅非班有關。v1、患者入院時已予阿司匹林、氯吡格雷治療未出現血小板減少，血小板計數恢復正常后再予波立維未再出現血小板減少，故可排除阿司匹林、波立維所致血小板減少。v2、患者此次發生極重度血小板減少考慮原因 低分子肝素相關性（HIT）/替羅非班相關

8、相關(GIT)1、低分子肝素相關性血小板減少2013 ASH臨床實踐指南：成人疑似肝素誘導性血小板減少癥(HIT)的評估與管理替羅非班相關性血小板減少v可逆、非肽類的血小板膜上GP b/ a受體的拮抗劑，阻止纖維蛋白原與PLT GP IIb/IIIa受體結合，從而阻斷血小板的交聯及集合，具強有力抗血小板作用。v其所致輕、重度血小板減少癥分別為0.5-5%和0.2-0.5%，罕見極重度血小板減少癥（PLT20109/L）v開始發現血小板減少癥發生中位時間為12小時，最短為1小時，最長為96小時。v血小板減少至最低值的中位時間13.5小時，最短為1小時，最長為96小時。最低計數為0v血小板恢復至正

9、常范圍（100109/L）的中位時間為時間平均96小時，最短3小時，最長240小時。國人應用鹽酸替羅非班至重度血小板減少的危險因素文獻分析發生機制1、免疫反應 替羅非班誘導血小板GP受體構象發生變化，形成新的抗原決定基，被血漿中替羅非班依賴性IgG抗體識別、結合，使血小板破壞增加，同時形成的免疫復合物又聚集消耗血小板，導致骨髓增生活躍，巨核細胞代償性增生，血小板更新率加快，釋放出幼稚、體積大的血小板2、血小板再分布 可能與血小板在肝脾中轉移與在分布有關血栓彈力圖及血小板參數檢測替羅非班所致極重度血小板減少癥1例結合本例患者v1、術前血小板計數正常，于術后即予替羅非班泵，術后2-3小時出現畏冷、寒戰，考慮與免疫反應相關，當時急查血常規即出現血小板降低，降至37109/L。v2、患者于術后第1天（08：00）血常規即出現血小板降至2109/L，下降幅度大，速度快。v3、予停用相關替羅非班及克賽、阿司匹林、波立維，并予激素抑制免疫反應后，血小板逐漸上升，于