1、申請編號:申請日期:受理編號:受理日期:非藥品類易制毒化學品生產、經營申請書申請事項：第一類口第二類第三支生蘆經年許可口備案口許可證變更口申請單位經辦人聯系電話傳真填寫日期國家安全生產監督管理總局制樣填寫說明表1申請單位基本情況表表2生產許可（備案）申請表表3經營許可（備案）申請表表4變更申請表表5審查意見表表6提交材料清單表7生產單位生產條件情況表表8經營單位經營條件情況表表9生產單位主要設備情況表表10易制毒化學品倉儲設施情況表表11污染物處理設施情況表表12易制毒化學品管理制度情況表注：表1表6為基本表，表7表12為可調表。填寫說明一、本申請書封面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”

2、、“受理日期”和“表5、審查意見表”由非藥品類易制毒化學品生產、經營許可管理部門填寫，本申請書的其他內容由非藥品類易制毒化學品生產、經營單位填寫。二、本申請書使用說明：（一）表1表6為基本表，各地使用時不應更改表中的項目設置；表7表12為可調表，各地使用時可以對表格中的項目進行補充或調整。（二）生產單位申請第一類非藥品類易制毒化學品生產許可證時，在申請書封面上標識“第一類”、“生產”和“許可”的方框中打并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12進行填報；生產單位進行第二類、第三類非藥品類易制毒化學品生產備案時，在申請書封面上標識“第二類”或“第三類”、“生產”和“備案”的方框中

3、打并使用表1、表2、表6、表12進行填報；經營單位申請第一類非藥品類易制毒化學品經營許可證時，在申請書封面上標識“第一類”、“經營”和“許可”的方框中打并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12進行填報；經營單位進行第二類、第三類非藥品類易制毒化學品經營備案時，在申請書封面上標識“第二類”或“第三類”、“經營”和“備案”的方框中打并使用表1、表3、表6、表12進行填報；生產、經營單位變更第一類非藥品類易制毒化學品生產、經營許可證時，在申請書封面上標識“第一類”、“生產”或“經營”、“許可證變更”的方框中打并使用表1、表4、表6進行填報；三、本申請書表格的填寫方法：本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或

4、者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。（一）表1、申請單位基本情況表申請單位是指申請生產、經營非藥品類易制毒化學品的單位。1 .“名稱”欄，填寫工商登記名稱；“地址”欄，填寫工商登記地址。2 .“原許可證編號”欄，由第一類非藥品類易制毒化學品生產、經營單位進行非藥品類易制毒化學品生產、經營許可證變更時填寫。3 .“法定代表人或主要負責人”欄，如果申請單位是法人單位，填寫法定代表人姓名；如果申請單位是非法人單位填寫最高職位管理人的姓名。4 .“企業類型”欄，按照國家統計局和原國家工商行政管理局關于劃分企業登記注冊類型的規定（國統字1998200號）的規定，填寫企業登記注冊類型。5 .“成立日期”

5、欄，填寫生產或經營單位批準成立的日期。6 .“經營場所”和“儲存設施”欄，僅限非藥品類易制毒化學品經營單位填寫，其中的“地址”欄按所在地的實際地址填寫。（二）表2、生產許可（備案）申請表1. “產品名稱”欄，應填寫該產品符合非藥品類易制毒化學品分類和品種目錄的名稱。2. “產量”欄填寫申請許可品種的產量或填寫要求備案品種的產量。3. “主要流向”欄，填寫產品的主要銷售流向、用途。申請單位依據實際情況，主要銷售流向可以填寫本市（地）、本省（市）；屬于銷往外省（市）的，應填寫具體省（市）或地區名稱；屬于出口的，應填寫出口的國別或地區；用途可以填寫自用、購買方生產某類產品、轉銷等。4. “現有生產能

6、力”欄，填寫生產裝置現有的設計生產能力。（三）表3、經營許可（備案）申請表1 .“品名”欄，應填寫該易制毒化學品符合非藥品類易制毒化學品的分類和品種目錄的名稱。2 .“銷售量”欄，填寫申請許可品種的銷售數量或要求備案品種的銷售數量。3 .“主要流向”欄，填寫該易制毒化學品的主要銷售流向、用途。主要銷售流向的填寫同上述表2;用途可以填寫購買方生產某類產品、轉銷等。4 .“經營方式”欄填寫申請許可或備案的經營方式，如批發、零售或分銷網點的說明。（四）表4、變更申請表填寫變更前后法定代表人或主要負責人姓名，變更前后單位名稱，變更前后許可或備案的易制毒化學品名稱及數量。備案單位重新辦理備案手續時，也需

7、填寫該表相應內容。（五）表5、審查意見表1 .“審查意見”欄，可填寫分級審查各級的意見，并署本級公章或負責人簽字。2 .”證書頒發部門意見”欄，填寫是否給予頒發許可證或備案證明的決定，并由主要負責人或其授權人簽字后，填寫日期，并加蓋公章。（六）表6、提交材料清單填寫申請許可或備案時提交材料的名稱和序號。（七）表7、生產單位生產條件情況表由生產單位根據易制毒化學品管理條例對本單位生產條件進行概述，其中“提交材料編號”欄，填寫表6中提交材料的序號。其中“3.環境突發事件應急預案結構情況”，是指對該預案包括的主要內容方面進行概述，如是否有指揮、執行機構設置與職責，預防措施，應急響應和應急保障措施，后

8、期處置程序等內容。（八）表8、經營單位經營條件情況表由經營單位根據易制毒化學品管理條例對本單位經營條件進行概述，其中“提交材料編號”欄，填寫表6中提交材料的序號。（九）表9、生產單位主要設備情況表1 .本表主要填寫反應器、換熱器、塔器、分離器、重要儲罐、重要機泵及其它獨特設備等；壓力容器類別的填寫以I、R、田表示，非壓力容器不填寫；選購的定型通用設備可只填寫制造單位名稱及有無符合的資質欄，非標設備須同時填寫設計單位名稱及有無符合的資質，自制設備應注明“自制”并說明與國家有關規定的符合情況。2 .“屬于淘汰設備的情況”欄，填寫列入國家淘汰落后生產能力、工藝和產品的目錄等有關規定中的設備的情況，包

9、括設備名稱、數量、已用年限等。（十）表10、易制毒化學品倉儲設施情況表填寫生產、經營單位的易制毒化學品倉儲設施有關的情況。（十一）表11、污染物處理設施情況表填寫易制毒化學品生產過程中產生的污染物的處理設施情況。（十二）表12、易制毒化學品管理制度情況表填寫本單位各易制毒化學品管理制度的要點，如名稱、目錄等。表1、申請單位基本情況表申請單位基本情況名稱地址郵政編碼電子郵箱原許可證（備案證明）編法定代表人或主要負責人企業類型成立日期從業人員人數技術/銷售、管理人員人上年固定資產凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）僅經營單經營場所地址產權儲存設施地址產權儲存能力（噸）申請單位意見本單位在申請書中所填內

10、容是真實的，并對此及其后果負責。一.一許可口，一一表2、生廣備案口申請表序號產品名稱噸z(量用產/主要流向備注現有生產能力（噸/年）上年度產量（噸）注：第一類非藥品類易制毒化學品生產單位，在標識“許可”的方框中打；第二、三類非藥品類易制毒化學品生產單位,在標識“備案”的方框中打表3、經營口可案一許備，申請表序號品名銷售量（噸/年）主要流向備注上年度銷售量（噸）經營方式注：第一類非藥品類易制毒化學品經營單位，在標識“許可”的方框中打；第二、三類非藥品類易制毒化學品經營單位,在標識“備案”的方框中打。表4、變更申請表內容事項一變更前變更后備注法定代表人或主要負責人單位名稱地址許可范圍變更序號變更前

11、變更后備注品名數量（噸/年）主要流向品名數量（噸/年）主要流向表5、審查意見表申請單位經辦人意見經辦人：年月日分管領導意見分管領導：年月日證書頒發部門意見表6、提交材料清單序號提交材料名稱備注表7、生產單位生產條件情況表序號生產條件要素內容提交材料編號1X商營業執照編號及主要生產范圍2危險化學品安全生產許可證編號及危險化學品登記證編號3環境突發事件應急預案結構情況4易制毒化學品主要生產工藝、設備及流程方框圖5單位生產組織結構圖，主要生產、技術崗位名稱、數量，各級、各部門安全生產責任制，崗位安全生產操作管理制度等情況6法定代表人或主要負責人和技術、管理人員具有安全生產有關知識考核情況7法定代表人

12、或主要負責人和技術、管理人員具有易制毒化學品肩美知識考核情況8法定代表人或主要負責人和技術、管理人員無毒品犯罪記錄的說明以及出具證明材料的單位名稱9符合規定的易制毒化學品產品包裝和使用說明書情況注：已取得危險化學品生產企業安全生產許可證的單位，免填第1、5、6項內容表8、經營單位經營條件情況表序號經營條件要素內容提交材料編號1工商營業執照編號及主要經營范圍2危險化學品經營許可證編號3經營場所面積，是否固定；經營場所屬于租賃的，是否有書面租賃合同4銷售方式（直銷、代銷，批發、零售）情況；若存在分銷機構，說明其機構設置和管理情況，以及代理商的資質和分布情況5法定代表人或主要負責人和銷售、管理人員具

13、有易制毒化學品肩關知識考核情況6法定代表人或主要負責人和銷售、管理人員無毒品犯罪記錄的說明以及出具證明材料的單位名稱7符合規定的易制毒化學品產品包裝和使用說明書情況注：已取得危險化學品經營許可證的單位，免填第1項內容表9、生產單位主要設備情況表序號設備名稱及規格型號數量力器別壓容類設計或制造單位情況提交材料編號單位名稱有無符合規定的資質屬于淘汰設備的情況主要設備是否符合國家標準及相關規定的自我評價表10、易制毒化學品倉儲設施情況表序號項目內容提交材料編號1庫房或倉儲場所建筑面積，儲存的易制毒化學品名稱及數量2同庫儲存的其他化學品名稱、數量3庫房或倉儲場所后元符合規定的隔離措施，安全、防盜措施及

14、監控設施等情況4儲罐（容器）名稱、容積、數量及儲存的易制毒化學品名稱5倉儲設施是否符合國家標準及相關規定的自我評價6其他需要說明的事項表11、污染物處理設施情況表序號項目內容提交材料編號1生產易制毒化學品產生的主要污染物以及國家規定的排放標準2污染物處理的工藝流程簡述3污染物處理的設施、設備簡述4污染物排放時的實際濃度5其他需要說明的事項表12、易制毒化學品管理制度情況表序號項目內容交料號提材編編1易制毒化學品銷售管理制及要點2易制毒化學品出入庫管理制度要點3易制毒化學品各級責任人、各部門責任制要點4易制毒化學品進貨、采購管理制度要點5易制毒化學品半成品管理制度要點注：易制毒化學品經營單位免填

15、第5項填寫說明摘要1、經營單位進行第三類非藥品類易制毒化學品經營備案時，在申請書封面上標識“第三類”、“經營”和“備案”的方框中打并使用表1、表3、表6、表12進行填報，外加封面，受理備案的單位還須填寫表5;2、“名稱”欄，填寫工商登記名稱；“地址”欄，填寫工商登記地址。3 、“企業類型”欄，按照國家統計局和原國家工商行政管理局關于劃分企業登記注冊類型的規定（國統字1998200號）的規定，填寫企業登記注冊類型。（內資企業、國有企業、集體企業、股份合作企業、聯營企業、有限責任公司、股份有限公司、私營企業）4 、“主要流向”欄，填寫產品的主要銷售流向、用途。申請單位依據實際情況，主要銷售流向可以填寫本市（地）、本省（市）；