1、單縣中心醫院醫療質量管理與持續改進記錄表科室：口腔頜面外科年度：2013年醫療質量持續改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。2、本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫療質量持續改進計劃、實施方案及醫療質量控制指 標。4、科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。5、日常科室醫療質量持續改進記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄， 根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負 責。6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫療質量控制總結， 科主任簽字后交醫

2、務科審查。7、每年底對本年度科室醫療質量控制情況進行總結。科室醫療質量管理小組成員及職責分工科室醫療質量管理小組成員:組長：毛玉虎副主任醫師成員；王新銘副主任醫師、王玫主治醫師、劉傳杰護士長質控員：王玫主治醫師科室醫療質量管理小組職責：科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和 考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢 查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。具體職責分工：毛玉虎副主任醫師：對科室的醫療質量負總責。王新銘副主任醫師：負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。王玫主治醫 師：負責病歷質控。劉傳杰護士長：負責對護理質量進行檢

3、查和考核。2013年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫療制度、醫療技術 ？1. 重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難 危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論 制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意 談話制度等。2加強醫療質量關鍵環節的管理。3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理 與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達 標。（二）病歷書寫1. 病歷書寫規范的再學習和再領會，住院病歷

4、質量檢查評分表講解 和學習；2. 病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準確性；4. 上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；5. 日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病 人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄 和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人 72 小時內知情同意談話記錄， 特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費V特殊藥品和器械知情同意 談話記錄等）；7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄 和藥物的不良反應有無報

5、告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8. 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫院感染管理1各班職責落實情況；2基礎護理符合率及并發癥發生率；3專科護理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規范性；6急救藥品、器械的管理；7醫院感染突發事件應急處理能力；8醫院感染散發病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執行情況；10手衛生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫療廢物的管理；15加強醫院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規

6、范和常規，加強 對科室的質量管理、檢查、評價、監督2科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。 樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑 難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性 的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等3認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評 價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室 醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量 情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查

7、處理情況及時進行通報。4科室每月組織醫務人員進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規范和醫療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規 定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住 院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷 及時反饋及改正。6提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一 次，疑難病例討論兩次。每月醫療質量控制重點一月份：醫務人員職責落實二月份：病房管理三月份：急救藥品、器械的管理制度四月份：清潔、消毒、滅菌執行情況五月份：手衛生與自身防護落實六月份：醫療廢物的管理七月份：無菌操作八月份：值班

8、制度的落實九月份：老年人十大安全目標的落實十月份：老年人十大安全目標的落實十一月份：危重病人搶救制度執行情況十二月份：傳染病報告制度的執行情況科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢杳日期2013、1、30檢杳人員毛玉虎、王新銘、王玫主要檢查內容醫務人員職責落實醫療質量存各級醫務人員能認真履行各自的崗位職責，做得不夠的在問題（包主要是學習新業務、新知識的主動性不夠，科研能力不括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關責 任人等）強。責任人：主任、各級醫生改進措施1提高認識2、加強學習3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜等。效果評價有所改進質控員簽字王玫2013年1月30日科主任簽字毛玉虎2013年

9、1月30日科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢杳日期2013、2、28檢杳人員毛玉虎、劉傳杰、王玫主要檢查內容病房管理醫療質量存1陪人較多，存在管理問題。在問題（包2、長明燈、長流水問題。括患者姓名、住院3、清潔工不稱職，病房不夠清潔。號、存在問責任人：主任、護士長題、相關責任人等）改進措施1加強管理2、落實責任3、經濟處罰效果評價有所改進質控員簽字王玫2013年2月28日科主任簽字毛玉虎2013年2月28日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢杳日期2013、 3、 30檢杳人員毛玉虎、劉傳杰、王玫主要檢查內容急救藥品、器械的管理制度醫療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關

10、責 任人等）1、監護儀連接線有破損現象。2、氧氣管道有滲漏現象。責任人：全體護士改進措施1、加強檢查2、明確責任3、加強教育、經濟處罰4、及時修理效果評價有所改進質控員簽字王玫2013年3月30日科主任簽字毛玉虎2013年3月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢杳日期2013、 4、 30檢杳人員毛玉虎、劉傳杰、王玫主要檢查內容清潔、消毒、火菌執行情況醫療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院病人不夠清潔，存在頭發過長，指甲過長現象。責任人：全體護士號、存在問題、相關責任人等）改進措施1加強管理2、加強檢查效果評價有所改進質控員簽字王玫2013年4月30日科主任簽字毛玉虎2013年4月30日

11、科室日常醫療質量與持續改進記錄檢杳日期2013、 5、 30檢杳人員毛玉虎、劉傳杰、王玫主要檢查內容手衛生與自身防護落實醫療質量存1洗手不夠認真。在問題（包 括患者姓2、接觸病人污物有時不戴手套。名、住院3、因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫生未做到看每個號、存在問病人都洗手。題、相關責責任人：主任、護士長、醫務人員任人等）改進措施1加強相關知識培訓，提高認識。2、申請購買便攜式手消毒劑。3、加強檢查，發現問題及時糾正。效果評價有所改進質控員簽字王玫2013年5月30日科主任簽字毛玉虎2013年5月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢杳日期2013、 6、 30檢杳人員毛玉虎、劉傳杰、王玫主要檢查內容醫療廢物的管理醫療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院