1、會計學1糖尿病診斷與治療糖尿病診斷與治療2遺傳因素環境因素共同作用高血糖為特征各種器官并發癥！慢性全身性代謝疾病IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 20093 正常血糖糖 尿 病糖尿病發生并發癥出現并發癥發展殘廢死亡 失明 腎衰 心血管病 截肢糖尿病前期其它異常：胰島素脈沖樣分泌受損胰島素抵抗病理 基礎：胰島素第一相分泌缺失細胞衰竭 細胞缺失？ 血脂紊亂 高血壓 凝血功能異常 炎癥潘長玉主譯.Joslin糖尿病學（第14版）.462 4Eisenbarth NEJM 1986UK Prospect

2、ive Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.2型糖尿病020406080100109876543210123456Year胰島素分泌功能 (% )50%25%確診糖尿病年齡(歲)基因背景Beta 細胞數量(?啟動事件)自身免疫活動異常胰島素分泌正常胰島素分泌下降血糖正常顯性糖尿病C肽殘存C肽消失1型糖尿病5 什么是糖尿病 糖尿病的診斷和分型 糖尿病的實驗室檢查 糖尿病并發癥4123 糖尿病的定義及自然病程 糖尿病的流行趨勢及危害 6糖尿病IDF Diabetes Altas,4th edition. Intern

3、ational Diabetes Federation, 2009糖尿病和IGT（20-79歲）糖耐量減低(IGT)2030年全球患病率 8.4%糖尿病人數 4.72億2010年全球患病率 7.9%糖尿病人數 3.44億2030年全球患病率 7.8%糖尿病人數 4.38億2010年全球患病率 6.6%糖尿病人數 2.85億據IDF預測（2010-2030年全球糖尿病流行趨勢）7Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人數0.92億患病率15.5%人數1

4、.48億患病率（%）8Source: WHO and IDF2000年2030年全球糖尿病患者（百萬） 流行性日益加劇糖尿病每年給全世界帶來的影響：死亡 3+million截肢 1+million腎衰 500,000+失明 300,000+醫療開支 USD 150+billion9糖尿病是一種不可根治但能控制的疾病早診斷治療方案隨病情變化不斷改變長期高血糖狀態會加速并發癥的發生、發展并發癥給患者帶來沉重經濟負擔早治療早達標早獲益10 什么是糖尿病 糖尿病的診斷和分型 糖尿病的實驗室檢查 糖尿病并發癥412311中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿T2DM的一級親屬超重、肥胖年齡40歲糖調節受

5、損史 高血壓、血脂異常、心腦血管疾病等巨大兒生產史，妊娠糖尿病病史最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者進展為T2DM12International Committee, American Diabetes Association & International Diabetes Federation 2009年7月空腹血漿葡萄糖空腹血漿葡萄糖2小時血漿葡萄糖小時血漿葡萄糖mmol/L或 mg/dlmmol/L或 mg/dl正常血糖（NGR）6.1 1107.8 140空腹血糖受損（IFG ） 6.17.01101267.8 140糖耐量受損（IGT）6.1 1107.8 11.1

6、140200 IFG+IGT6.17.0 110 1267.8 11.1140 200單位項目糖調節受損（IGR，即糖尿病前期）包括IFG或IGT或IFG+IGT13*糖負荷是指OGTT試驗即以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內口服 ；兒童的糖尿病診斷標準與成人一致中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿或或或靜脈血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)隨機血糖（一日內任何時間）空腹血糖（至少8小時內無任何熱量攝入）空腹血糖（至少8小時內無任何熱量攝入）葡萄糖負荷*（后2小時血糖）葡萄糖負荷*（后2小時血

7、糖）1.糖尿病癥狀（多飲、多尿和不明原因體重下降）2.無糖尿病癥狀者，需另日重復測定血糖明確診斷14中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿中國2 型糖尿病防治指南2009 科普版臨床分型臨床分型特特 點點1型糖尿病 (占5-10%)細胞被破壞，常導致胰島素絕對缺乏2型糖尿病 (占90-95%) 胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷妊娠糖尿病在妊娠期間出現或第一次被診斷特異型糖尿病細胞功能基因缺陷胰島素作用的基因缺陷胰腺外分泌病內分泌病藥物或化學制劑感染不常見的免疫介導糖尿病其他與糖尿病相關的遺傳綜合征15遺傳 環境 自身免疫性抗體產生 廖二元等.內分泌學,2004,1436-143816DeFr

8、onzo RA. Diabetes 1988;37:667687. 胰島素抵抗葡萄糖攝取 細胞功能障礙胰島素分泌受損 肝糖產生+胰島素相對缺乏基因易感性肥胖,久坐的生活方式2型糖尿病17特點特點1型型2型型患病率(%)約0.5 %2-5%發病年齡多30歲,高峰12-14歲多 40歲,高峰60-65歲起病體重正常或消瘦60%80%超重或肥胖起病情況多數起病急，癥狀典型起病緩，可長時間無自覺癥狀有較強的2型糖尿病家族史急性代謝紊亂并發癥酮癥傾向大，易發生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上易發生高滲性高血糖狀態胰島素/C肽低下或缺乏早期正常或升高，但一相分泌缺失，晚期低下或缺乏；釋放峰值延遲抗體ICA

9、、GAD抗體、ICA512陽性ICA、GAD抗體、ICA512陰性治療依賴胰島素治療飲食+運動+OAD 也需胰島素劉新民主編.實用內分泌學（第3版）.人民軍醫出版社.P12541819 什么是糖尿病 糖尿病的診斷和分型 糖尿病的實驗室檢查 糖尿病并發癥4123201. 血糖了解點血糖水平 2. HbA1c反映2-3個月體內平均血糖水平 3. OGTT診斷糖尿病或IGR4. 尿糖測定 可間接反映血糖水平5. 血尿酮體測定 診斷DKA和酮癥 6. 血漿胰島素/C肽測定 判斷胰島細胞功能7. 胰島自身抗體 （ICA/IAA/GAD）輔助判斷分型8. 血生化等綜合評價廖二元等.內分泌學,2004,14

10、11-1434;人衛第5版、第6版內科學21檢測指標目標值mmol/L意 義檢查說明空腹3.97.2反映降糖藥物對基礎血糖的效果，前一天晚間用藥是否可以控制血糖到次日晨隔夜禁食812小時之后于次日早餐前所測的血糖（通常不超過早晨8:00）餐前10.0指導患者調整進食量和餐前注射胰島素（或口服藥）的量午餐和晚餐前的血糖餐后2小時10.0反映患者胰島細胞的儲備功能及飲食控制和藥物治療的綜合療效從吃第一口飯起至滿2小時睡前10.0指導夜間加餐、用藥，避免發生夜間低血糖通常為22:00的血糖凌晨3.9 7.2鑒別空腹高血糖的原因，及是否有夜間低血糖通常為3:00的血糖隨機3.9 10.0懷疑有低血糖或

11、明顯高血糖時隨時檢查中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿22中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿 方 法 空腹于晨7-9點間口服溶于300ml的75克無水葡萄糖粉，5分鐘內飲完 于服糖第一口計時，在服糖前和服糖后2小時分別在前臂采血 意 義 診斷糖尿病或糖尿病前期狀態注意事項 血標本盡早送檢 前3天內，每日碳水化合物攝入量不少于150g 停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等37天 試驗中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運動23中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿長期控制血糖最重要的評估指標指導臨床調整治療方案的重要依據之一正常值46%，達標值7%治療之初至少每3個月檢測

12、一次治療達標后可每六個月檢查一次24廖二元等.內分泌學,2004圖：胰島素釋放試驗中正常人、型DM與 型DM肥胖者人血漿胰島素濃度對比0 15 30 45 6090120150180 min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法測定血漿胰島素濃度(u / ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病時間25 什么是糖尿病 糖尿病的診斷和分型 糖尿病的實驗室檢查 糖尿病并發癥412326中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿低血糖急性并發癥（含糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態和糖尿病乳酸酸中毒）慢性并發癥（含糖尿病腎臟病變、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病、心腦血管病、下肢血管病變

13、、糖尿病足）27中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿28可表現為無先兆癥狀低血糖昏迷心悸、焦慮、出汗、饑餓感等不易及時發現和處理交感神經興奮中樞神經癥狀神經改變、認知障礙、抽搐和昏迷中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿低血糖夜間低血糖屢發者老年患者行為異常或其他非典型癥狀低血糖的表現：29低血糖胰島素或胰島素促泌劑未按時進食或進食過少運動量增加酒精攝入，尤其空腹飲酒低血糖反復發生者小劑量開始，逐漸加量，謹慎調整劑量定時定量進餐，如果進餐量減少，應減少相應藥物劑量，有可能誤餐時應提前做好準備運動前增加額外的碳水化合物攝入避免酗酒和空腹飲酒調整治療方案或適當調高血糖控制目標誘 因對 策30

14、中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿低血糖糾正：了解發生低血糖的原因，調整用藥。伴意識障礙者，可放松短期內血糖控制目標。注意低血糖誘發的心、腦血管疾病。建議患者經常進行自我血糖監測。有條件者可動態監制血糖。對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓。低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮質激素。注意長效磺胺類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正持續時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注。意識恢復后至少監測血糖24-48小時.血糖在3.9mol/L以上，但距離下一次就餐時間在1小時以上，給予含淀粉或蛋白質食物血糖3.9mol/L,再給予15g葡萄

15、糖口服血糖仍3.0mol/L,繼續給予50%葡萄糖60ml每15分鐘監測血糖1次意識清楚者給予50%葡萄糖液20ml靜推口服1520g糖類食品（葡萄糖為佳）意識障礙者懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷：無法測定血糖時暫按低血糖處理31中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿微血管糖尿病視網膜病變糖尿病腎臟病變糖尿病神經病變糖尿病足 大血管 心腦血管病下肢血管病變32糖尿病并發癥危害嚴重，影響患者生存質量，帶來巨大的經濟負擔糖尿病流行趨勢嚴重，控制血糖，刻不容緩積極預防和控制糖尿病及其并發癥的發生和發展需做到早診斷、早治療、早達標、早獲益33 糖尿病治療的目標和原則 糖尿病教育 飲食控制

16、合理運動4123 自我監測 中國2型糖尿病患者的特點和對策6534近期目標全面降糖，防止急性并發癥遠期目標預防慢性并發癥，提高患者生活質量，延長壽命中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿35藥物飲食運動監測教育綜合管理、個體化治療中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿36中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿項目項目目標值目標值 血糖（mmol/L）* 空 腹3.97.2 mmol/L (70130 mg/dl)非空腹 10.0 mmol/L (180 mg/dl) HbA1C（%） 7.0 血壓（mmHg） 1.0 (40mg/dl)女 性 1.3 (50mg/dl) TG（mmol/l）

17、1.7 (150mg/dl) LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6 (100mg/dl) 合并冠心病 1.8 (70mg/dl) 體重指數(BMI，kg/m2)24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22mg/g) 女 性 3.5 (31mg/g)尿白蛋白排泄率 20g/min (30mg/d) 主動有氧活動（分鐘/周） 150 *毛細血管血糖37 糖尿病治療的目標和原則 糖尿病教育 飲食控制 合理運動4123 自我監測 中國2型糖尿病患者的特點和對策653839 糖尿病治療的目標和原則 糖尿病教育 飲食控制 合理運動4123 自我監測 中國2型糖尿病患者的特點和

18、對策6540勞動強度勞動強度舉舉 例例千卡千卡/公斤理想體重公斤理想體重/日日消瘦正常肥胖臥床休息2025152015輕體力勞動辦公室職員、教師、售貨員35302025中體力勞動學生、司機、體育老師403530重體力勞動建筑工、搬運工、運動員454035中國2型糖尿病防治指南2009 科普版n計算理想體重（公斤）= 身高（厘米）-105n每日所需總熱量=理想體重每公斤體重所需要的熱量41n平衡膳食，選擇多樣化、營養合理的食物 放寬對主食類食物的限制，減少單糖及雙糖食物 限制脂肪攝入量 適量選擇優質蛋白質 增加膳食纖維、維生素、礦物質攝入三大營養物質分配碳水化合物：50%-60%脂肪：14-16

19、mmol/Ll明顯的低血糖癥或血糖波動較大l糖尿病急性代謝并發癥l各種心腎等器官嚴重慢性并發癥l病情控制穩定的2型糖尿病l體重超重的2型糖尿病l穩定的1型糖尿病l穩定期的妊娠糖尿病44 糖尿病治療的目標和原則 糖尿病教育 飲食控制 合理運動4123 自我監測 中國2型糖尿病患者的特點和對策6545臨床監測方案臨床監測方案監測項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高 BMI血壓空腹/餐后血糖HbA1C尿常規膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯尿微量白蛋白/尿肌酐*肌酐/BUN肝功能心電圖眼：視力及眼底足：足背動脈搏動，神經病變的相關檢查中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿*在條件允許的情況下

20、進行46中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿47監測頻率適用狀況4-7次/天血糖控制差或病情危重時1-2天/周病情穩定或已達血糖控制目標至少5次/天使用胰島素治療的開始階段2-4次/天使用胰島素治療達到控制目標階段2-4次/周使用口服降糖藥和生活方式干預達標后中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿48胰島素治療胰島素治療方案方案達標前達標前達標后達標后監測方案復診時間監測方案復診時間基礎胰島素基礎胰島素3天空腹血糖/周每2周（前一天加測5點血糖）空腹、早餐后和晚餐后各1次/周每月（前一天加測5點血糖）每日兩次每日兩次預混胰島素預混胰島素3天空腹血糖和3次晚餐前血糖/周每2周（前一天加測5點血

21、糖）空腹、晚餐前和晚餐后各1次/周每月（前一天加測5點血糖）中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿49中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿50 糖尿病治療的目標和原則 糖尿病教育 飲食控制 合理運動4123 自我監測 中國2型糖尿病患者的特點和對策6551兩個基本點實現血糖全面達標，同時控制餐后和空腹血糖不增加低血糖、體重增加等風險盡早保護細胞功能中國2型糖尿病患者主要的病理生理特點：l細胞功能減退嚴重，早時相胰島素分泌缺陷更為突出l胰島素敏感性相對較好，腹型肥胖更少l血糖異常分布以餐后血糖升高更為特點特點52SmoothEarlyLong-termEffectiveCombination平

22、穩控制空腹和餐后血糖早期消除糖毒性長期血糖達標有效控糖聯合用藥中國2型糖尿病治療原則 SELECT王佳,鄒大進.2型糖尿病治療新動向-高質量控制血糖的六大要點.J中國實用內科雜志.2009,5:413-416.規范治療，各項達標Total Risk Reduction532010中國2型糖尿病防治指南 討論稿生活方式干預生活方式干預一線藥物治療二甲雙胍胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物 或 DPP-IV抑制劑三線藥物治療基礎胰島素或預混胰島素GLP-1 受體激動劑胰島素促分泌劑或 -糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或 DPP-IV抑制劑四線藥物治療基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素或預混胰島素或或主要治療路徑 備選治療路徑以HbA1C達標