1、2016 年 7 月 26湖州市第一人民醫院臨床教學查房記錄科室心介內科（16病區）日時間1開始時間7:30主持人張詩吟記錄人張詩吟結束時間9：30職稱主治醫師，加人員見簽到單患者姓名張素云性別女年齡76入院時間2017年7月15日住院號058590359住院診斷心律失常：陣發性房顫簡要病史1、張素玄，女，76歲，個體戶。因“反復胸悶心，于2017-07-15入院。2、患者5年前無明顯誘因下出現胸悶心悸伴四肢之多次我我院住院治療，最近于2017.01.05.-2017.01.1冠狀動脈粥樣硬化心臟病心律失常：陣發性房顫心功能川慢性腎臟病2期腎性貧血及巨細胞性貧血，對癥治療好爾緩釋片半片1天1次

2、”。半月前無誘因卜出現陣發性，作持續，休息后未緩解，為求進一步診治來我院，門診擬3、既往體質尚可，冠心病、高血壓、糖尿病病史如史20余年，未服用相關藥物，具體不詳。4、體查：體溫37.2C,脈搏111次/分，呼吸：清，精神可，五官端正，頸軟，頸靜脈無怒張，肺部聽診率145次/分，心律絕對不齊，腹軟，無壓痛，肝脾肋下力V級，病埋征未引出。5、輔查：暫缺悸5.力，0在我院士級轉后出院,適，“心律佚前述，自120次/分,?呼吸清，無水腫，R余年，再發伴加重半月。”活動后加重，休息后緩解，仁院治療，診斷考慮：1、2、局血壓病局血壓腎病長期服用“美托洛心悸胸悶不今日患者心悸發：常房顫”收住入院。術有“慢

3、性腎炎”病血壓126/64mmHg神志未及明顯啰音，心未及，雙下肢旦肢肌1、講解重點體檢方法。1）什么是房顫的“重點查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經進行過全面查體的基礎上，為了迅速了解患者狀態、掌握病情而進行的、對選擇治療方法和判斷預后有重要價值的選擇性心臟體格檢查。2）心房顫動“重點查體”的內容和順序？【解釋】自然狀態、生命體征、意識與智能、循環系統相關的選擇檢查。止匕外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發現，不利于了解入院與恢復狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現病史、心臟循環系統體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫師提出目前患者存在的仍

4、需進一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學內容1、提問住院醫師：房顫常見的原因？【解答】：房顫常見的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲亢、心包炎等等，與飲酒、精神緊張、水電解質或代謝失衡、嚴重感染等有關；此外還可以合并有其它類型心律失常。2、提問住院醫師：房顫常見的臨床表現？【解答】：房顫常見的臨床癥狀包括：（1）心悸：感到心跳、心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；（2）眩暈：頭暈眼花或者昏倒；（3）胸部不適：疼痛、壓迫或者不舒服；（4）氣短：在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難；此外有

5、些病人可能沒有任何癥狀。3、 提問住院醫師：房顫的檢查及其特點？【解答】：根據臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要心電圖檢查，簡單易行；但是對于房顫短暫發作者難以撲捉到的患者，需要進行動態心電圖等檢查。心電圖表現：P波消失，f波出現，頻率350-600次/分，心室率極不規則，通常為100-160次/分，qrs波形態增寬或正常。4、 提問住院醫師：房顫的疾病危害？【解答】：房顫時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導致腦栓塞（中風）、肢體動脈栓塞（嚴重者甚至需要截肢）等。房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、

6、左心房擴大、年齡超過65歲等。房顫時心房收縮功能喪失和長期心率增快可導致心力衰竭，增加死亡率（正常人的2倍）。5、 提問住院醫師：房顫的治療目的？【解答】：房顫治療目的包括：（1）恢復竇性心律：是房顫治療的最佳結果。只有恢復竇性心律（正常心律），才能達到完全治療房顫的目的；所以對于任何房顫病人均應該嘗試恢復竇性心律的治療方法。（2）控制快速心室率：對于不能恢復竇性心律的房顫病人，可以應用藥物減慢較快的心室率。（3）防止血栓形成和中風：在房顫時如果不能恢復竇性心律，可以應用抗凝藥物預防血栓形成和中風的發生。對于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、藥物所致的房顫，在祛除病因之后，房顫可能自行消失，也可能

7、持續存在。6、 提問住院醫師：房顫的治療有哪些？【解答】：藥物治療：目前藥物治療依然是房顫治療的重要方法，藥物能恢復和維持竇性心律，控制心室率以及預防血栓栓塞并發癥。轉復竇性心律（正常節律）藥物：對于新發房顫因其在48小時內的自行復竇的比率很高（24小時內約60%），可先觀察，也可采用普羅帕酮（450mg?600mg）或氟卡胺（300mg）頓服的方法。房顫已經持續大于48小時而小于7天者，能用靜脈藥物轉律的有氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可達50%。房顫發作持續時間超過一周（持續性房顫）藥物轉律的效果大大降低，常用和證實有效的藥物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。控制心室

8、率（頻率控制）的藥物：控制心室率可以保證心臟基本功能，盡可能降低房顫引起的心臟功能紊亂。常用藥物包括：（1）B受體阻滯劑：最有效、最常用和常常單獨應用的藥物；（2）鈣通道拮抗劑：如維拉帕米和地爾硫卓也可有效用于房顫時的心室率控制，尤其對于運動狀態下的心室率的控制優于地高辛，和地高辛合用的效果也優于單獨使用。尤其多用于無器質性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；（3）洋地黃：一直被認為是在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥，目前臨床上多用于伴有左心衰時的心室率控制；（4）胺碘酮：可降低房顫時的心室率，不建議用于慢性房顫時的長期心室率控制，只是在其他藥物控制無效或禁忌時、在房顫

9、合并心力衰竭需緊急控制心室率時可首選胺碘酮與洋地黃合用。非藥物治療房顫的非藥物治療包括電轉復（轉復竇性心律）、射頻消融治療和外科迷宮手術治療（徹底根治房顫）。電復律是指用兩個電極片放置在病人胸部的適當部位，通過除顫儀發放電流，重新恢復竇性心律的方法。電復律適用于：緊急情況的房顫（如心肌梗死、心率極快、低血壓、心絞痛、心衰等），房顫癥狀嚴重，病人難以耐受，上次電復律成功，未用藥物維持而又復發的房顫。電復律不是一種根治房顫的方法，病人的房顫往往會復發，而且部分病人還需要繼續服用抗心律失常藥物維持竇性心律。導管消融治療適用于絕大多數房顫患者，具有創傷小，病人易于接受。外科迷宮手術目前主要用于因其它心

10、臟疾病需要行心臟手術治療的房顫病人，手術效果好,但是創傷大。抗凝治療是預防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用華法林抗凝治療可以使發生腦卒中的危險性降低68%;但是抗凝治療并不能消除房顫，不能改善病人的臨床癥狀如心悸、乏力、心衰等。房顫病人如果有下列情況，應當進行抗凝治療：年齡65歲；以前有過中風病史或者短暫腦缺血發作；充血性心力衰竭；高血壓；糖尿病；冠心病；左心房擴大；超聲心動圖發現左心房血栓。抗凝治療一定要有專科醫生指導，抗凝過度可能導致出血，抗凝強度不夠則沒有預防作用，長期應用華法林需檢測國家標準比值（INR），特別是用藥初期，需要反復抽血化驗，許多病人不能長期堅持。華法林的作用很容易受到其它藥物或飲食的影響，使劑量的調整不好掌握。對于一些不能耐受華法林的病人可以用阿司匹林或/和氯吡格雷治療。（四）大家提問時間：如何預防房顫：房顫病人生活中的注意事項包括：戒煙，限制飲酒，限制或不用咖啡因，一些病人可能需要避免含有咖啡因的物質諸如茶、咖啡、可樂以及一些非處方用藥，謹慎應用某些治療咳嗽或者感冒藥物，其中可能含有刺激物，這些物質可能促進不規則心律，服用前應當詢問醫生或閱讀說明書，看是否適合自己。三、總結心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續性心律失常，房顫總的發