1、病歷書寫基本規(guī)范及常病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析見錯誤剖析 為什么要寫好病歷1、病歷是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。2、病歷是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質(zhì)量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料。3、病歷是進行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料。 4、病歷是病人的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料。 5、病歷是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。 為什么要寫好病歷？ 侵權(quán)責任法第五十四條規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。 該條表明在醫(yī)療損害責任中采用過錯責任原則。即患者需證明： 1、醫(yī)療機構(gòu)存

2、在過錯和違法行為； 2、過錯與損害后果的因果關(guān)系； 3、有損害后果。 只有舉證證明上述內(nèi)容后，醫(yī)療機構(gòu)才承擔責任。如果未能舉證證明，醫(yī)療機構(gòu)將不承擔侵權(quán)責任。 此前，最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第4條第1款第（八）項規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。 根據(jù)該規(guī)定，在醫(yī)療損害賠償案件中，采取完全的過錯推定原則，即由醫(yī)療機構(gòu)對因果關(guān)系和過錯承擔舉證責任 為什么要寫好病歷？案例參考：案例參考： 某患者認為醫(yī)療機構(gòu)對其實施的手術(shù)違反了診療常規(guī)，遂提起訴訟。 侵權(quán)責任法實施之前，實行的是完全的過錯推定原則，醫(yī)療機構(gòu)為了

3、完成舉證責任，需要在訴訟中提出鑒定申請；在侵權(quán)責任法實施后，首先應(yīng)當由患方申請鑒定以完成其舉證責任，但醫(yī)療機構(gòu)仍然有提交病歷資料等行為意義上的舉證責任。 注：最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第4條最后一款規(guī)定關(guān)法律對侵權(quán)訴訟的舉證責任有特殊規(guī)定的，從其規(guī)定。 所謂過錯責任原則，就是由患方承擔舉證責任，患方需要證明的內(nèi)容除了包括損害后果、違法行為，還包括過錯、因果關(guān)系。 患者不懂醫(yī)學(xué)，要完成鑒定就必須依托于司法鑒定。進行司法鑒定又必須要托于病歷進行。雖然患方承擔舉證責任，但作為醫(yī)療機構(gòu)，必須完成行為意義上的舉證責任，提交完整、規(guī)范的病歷資料，否則將被推定有過錯。所以，表面看來好像增加了患方

4、的舉證責任，但實際上，醫(yī)方的舉證責任并沒有減輕而且司法鑒定將更不利于醫(yī)院。 為什么要寫好病歷？ 侵權(quán)責任法第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 根據(jù)侵權(quán)責任法的規(guī)定，醫(yī)療損害賠償案件中，一般是實行過錯責任原則，但侵權(quán)責任法同時又規(guī)定如果出現(xiàn)上述三種情形，實行過錯推定。即在出現(xiàn)上述任一種情形時，如果患方能證明系因醫(yī)療機構(gòu)的行為而遭受損害，且二者之間具有因果關(guān)系時，即可要求醫(yī)療機構(gòu)承擔侵權(quán)賠償責任，無需證明醫(yī)療機構(gòu)具有主觀過錯，

5、此時，實行舉證責任倒置，即由醫(yī)療機構(gòu)提出反證證明自己沒有過錯。如果醫(yī)療機構(gòu)不能證明自己沒有過錯的，應(yīng)當承擔侵權(quán)責任。案例參考：案例參考： 某患者狀告醫(yī)院沒有提供完整病歷，認為隱匿病歷，推定醫(yī)院存在過錯，但醫(yī)院舉證證明醫(yī)患雙方已經(jīng)按照相關(guān)規(guī)定對病歷進行了封存，法院遂委托鑒定機構(gòu)用該封存的病歷進行過錯鑒定，經(jīng)鑒定，醫(yī)療機構(gòu)沒有過錯，即醫(yī)療機構(gòu)用該鑒定結(jié)論作為證明自己沒有過錯的證據(jù)，原來的過錯推定不成立。為什么要寫好病歷？為什么要寫好病歷？為什么要寫好病歷？為什么要寫好病歷？ 民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第77條的規(guī)定，國家機關(guān)、社會團體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證。 病歷是醫(yī)療機構(gòu)（國家依

6、法設(shè)立的事業(yè)單位）依據(jù)法律規(guī)定制作的公文。根據(jù)中華人民共和國檔案法的若干規(guī)定，病歷文件是國家當然的檔案資料，其證效力非常明顯且容易確定。 病歷作為書證必須經(jīng)過法庭之證。要提高病歷的證明效力，達到證明醫(yī)療機構(gòu)沒有瑕疵醫(yī)療行為的目的，真正讓病歷為醫(yī)院說話、為醫(yī)院在法庭上做出無聲的辯護就必須強調(diào)病歷的規(guī)劃化，從形式上保證病歷無懈可擊、實體上保證病歷真實有效，從而為法庭所認可。 寫好病歷就是保護自己！我院病歷中常存在的問題我院病歷中常存在的問題 （一）基礎(chǔ)質(zhì)量問題 1、影響真實性的問題 （1）捏造； （2）涂改（法律上認為無效），字跡潦草，簽名難辨； （3）自相矛盾； （4）計算機打印病歷存在拷貝錯誤

7、； （5）醫(yī)生之間、醫(yī)護之間記錄的矛盾；醫(yī)囑和病程記錄之間的矛盾。病程記錄和輔助報告之間的矛盾； （6）代簽、托簽； （7）上級閱簽不及時。我院病歷中存在的問題我院病歷中存在的問題 參考案例： 2014年11月，在北京市朝陽區(qū)人民法院審理的一起案件，案情為：某2歲男童在北京某三甲醫(yī)院住院后不治身亡，父母起訴醫(yī)院索賠。因病歷字跡潦草、難以辨識，導(dǎo)致司法鑒定機構(gòu)在進行醫(yī)療過錯及因果關(guān)系的鑒定中無法識別。最后法庭判醫(yī)院賠償40余萬元。同時朝陽法院向朝陽區(qū)衛(wèi)生局提出司法建議：病歷是判斷醫(yī)生對患者的診療是否有錯的重要證據(jù)，書寫要求工整，如因病歷潦草影響鑒定，法庭將推定由醫(yī)療機構(gòu)承擔責任。我院病歷中存在的

8、問題我院病歷中存在的問題 2、資料不完整問題 （1）缺某項記錄內(nèi)容 1 )、書寫者不符合資質(zhì) 2)、缺某項記錄 3)、缺患者或談話者簽名 4)、同意書漏項 5)、寫了記錄未歸入病歷視同缺如 （2）完成各項記錄不及時 （3）輔助檢查報告未歸入病歷中我院病歷中存在的問題我院病歷中存在的問題 3、記錄不規(guī)范問題 （1）格式不規(guī)范 （2）內(nèi)容不規(guī)范 1）、文字描述不準確 2）、錯字、別字，標點一“，”到底 3）、不規(guī)范縮寫 （3）記錄內(nèi)容超范圍 1）、記流水賬 2）、亂抒發(fā)感情我院病歷中存在的問題我院病歷中存在的問題 （二）內(nèi)涵質(zhì)量問題 1、入院記錄 （1）主訴描述錯誤，不能導(dǎo)出第一診斷 （2）現(xiàn)病史

9、描述簡單 （3）四史描述不詳 （4）體格檢查不規(guī)范，到處可見拷貝現(xiàn)象 2、首次病程記錄 （1）病例特點未歸納、提煉，拷貝入院記錄 （2）診斷依據(jù)不充分，甚至誤診 （3）鑒別診斷不到位 （4）缺必要輔助化驗檢查。對輔檢化驗報告缺乏分析 3、病程記錄 三級醫(yī)師查房不能體現(xiàn)（主任查房內(nèi)容不能體現(xiàn)上級醫(yī)師指導(dǎo)；三級醫(yī)師查房雷同；上級醫(yī)師查房記錄不簽字；輔助檢查異常無分析處理意見；重要病情變化無分析處理記錄。）我院病歷中存在的問題我院病歷中存在的問題 參考案例： 2013年7月，于某夫婦起訴至北京某區(qū)法院稱，2013年4月18日7時許，其子出現(xiàn)前胸、后背及腹部疼痛的癥狀，后送至df醫(yī)院急診。入院后，其子

10、病情加重，各項檢查提示急性心肌梗死，但醫(yī)院僅予以抗感染等一般性治療。當日17點50分，兒子經(jīng)搶救無效死亡。夫婦二人認為，其子入院后癥狀、體征、輔助檢查均提示存在心肌梗死，但df醫(yī)院未采取針對性搶救措施，延誤最佳救治時機致其死亡，存在重大過錯，故訴諸法院。一審中，法院就醫(yī)院的診療行為是否有過錯，委托司法鑒定所進行鑒定。我院病歷中存在的問題我院病歷中存在的問題 鑒定報告分析認為，患者入院時醫(yī)方的診療行為符合診療常規(guī)，根據(jù)當時的客觀檢查，不能確定有“急性心肌梗死”，醫(yī)方處理無過錯。患者入院時病情較重，既往有高血壓病史，病情急、進展快。分析患者死亡的主要原因應(yīng)為自身所患疾病嚴重及疾病的發(fā)展、演變和轉(zhuǎn)歸

11、。 但是，鑒定機構(gòu)同時認為：醫(yī)方病歷記載欠完善，患者病情危重，入院9小時內(nèi)僅見一份病歷記錄和一份搶救記錄。醫(yī)方后下達病重通知單，但未有相關(guān)記錄和進一步的診治措施。患病死亡后未進行尸體解剖檢查，無法明確病理死因。 最終鑒定結(jié)論為：df醫(yī)院對于患者的醫(yī)療行為存在過失，與患者死亡后果存在一定因果關(guān)系，其責任程度為次要責任。對此，原告申請重新鑒定，但未獲法院準許。一審法院據(jù)此酌定醫(yī)院承擔40%的賠償責任。最終，法院判決被告賠償357878.2元。后原告上訴，二審維持我院病歷中存在的問題我院病歷中存在的問題 3、治療問題 （1）目的性不明確（用藥指征不確定） （2）濫用藥（用藥原則不明了） （3）忽略并

12、發(fā)癥的治療及輔助治療 4、其他 （1）手術(shù)前一天或術(shù)后前三天無手術(shù)者查房 （2）醫(yī)囑發(fā)“病危通知”的卻未按規(guī)定記病程 （3）體征異常的未記錄治療（搶救）后恢復(fù)情況 （4）術(shù)后未記錄病理報告 （5）出院前一天無病人情況記錄 （6）患方拒檢、拒治的情況無記錄 （7）風險交代不細。我院病歷中存在的問題我院病歷中存在的問題 參考案例： 某男性患者因病不能自行排小便，醫(yī)療機構(gòu)為其實施尿道擴張術(shù)，但未簽署知情同意書，后患者出現(xiàn)睪丸出血，但鑒定機構(gòu)認為睪丸出血與未簽署手術(shù)知情同意書沒有因果關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)賠償精神撫慰金4000元。我院病歷中存在的問題我院病歷中存在的問題 案例參考： 某患者因肝右葉占位性病變到

13、某醫(yī)院住院，針對患者的情況，醫(yī)院認為可以采取手術(shù)切除或冷循環(huán)射頻治療。由于患者家屬對手術(shù)治療的風險不能承受，在經(jīng)過充分考慮后決定暫不考慮手術(shù)，首先選擇風險性相對較小的冷循環(huán)射頻治療。后患者病灶增大，腹腔淋巴結(jié)長大，在患者及家屬要求下，實施了手術(shù)，但術(shù)后患者效果不佳，患者死亡。患方起訴醫(yī)院，認為醫(yī)院未告知可以進行手術(shù)治療，延誤了病情等。由于該案中，病程記錄詳細記載了醫(yī)生告知其可以手術(shù)、射頻治療等的情況，法院認為醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)盡到告知義務(wù)，駁回原告的訴訟請求。病歷書寫中應(yīng)注意的問題病歷書寫中應(yīng)注意的問題 病歷書寫的及時和規(guī)范 病歷的防盜、保全 勿忽略過敏史 注意告知（內(nèi)容應(yīng)詳細記載）和履行知情同意制

14、度。交代過的病情相關(guān)事項均需記錄在案 拒絕診療措施、轉(zhuǎn)診、住院時應(yīng)有記載 記錄最好能記錄在場的患者方人員及其對搶救的意見 先寫好病歷后囑檢 門診病歷如三次不能確診的應(yīng)提請會診或收住院。請示經(jīng)過及上級意見應(yīng)記錄搶救 診斷證明應(yīng)復(fù)寫記錄應(yīng)在門診病歷上病歷書寫中應(yīng)注意的問題病歷書寫中應(yīng)注意的問題 記錄勿混淆左、右R) 醫(yī)護記錄要一致，如死亡時間 病危（重）通知應(yīng)及時下達。其中一聯(lián)應(yīng)有患方簽字 門診病歷應(yīng)將藥品名具體、規(guī)范（不簡寫），劑量及用法應(yīng)注明 門診診斷未明時應(yīng)記載需進一步進行的醫(yī)學(xué)檢查的建議和注意事項。病歷書寫中應(yīng)注意的問題病歷書寫中應(yīng)注意的問題 存在問題的病歷作為書證時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人

15、員的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己的醫(yī)療工作沒有過錯，反而在法庭上幫助患方證實了確實存在問題，陷自己于被動的境地！ 詳盡而及時的記錄是自我保護，切勿掉以輕心！病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 （一）基本要求 1、病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 2、病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需要復(fù)寫的病歷資料可以使用藍色或黑色油水圓珠筆。計算機打印病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。 3、病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯文的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文。 4、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表訴正確，語句通順，標點正確。病歷書寫的基本要求病

16、歷書寫的基本要求 參考案例 2010年8月7日，孫某夫婦的女兒因“嚴重頭暈、眼花”，經(jīng)120急救車接診至某醫(yī)院處，先被安排入住保健科病區(qū)，次日下午轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，后在急救室內(nèi)死亡。孫某夫婦認為某醫(yī)院在診療、護理以及搶救過程中發(fā)生嚴重失誤致女兒死亡，要求被告賠償醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等經(jīng)濟損失。醫(yī)院持住院病歷辯稱其診療護理行為無過錯，拒絕賠償。孫某以該院所持病歷為虛假病歷為由，堅持要求該院承擔全部賠償責任。病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 法院經(jīng)審理查明，醫(yī)院提交的病歷，有部分醫(yī)生未在醫(yī)囑處簽名，而病歷中醫(yī)囑處簽名的治療醫(yī)生在救治患者的一個小時內(nèi)卻未在治療現(xiàn)場;有部分病歷

17、系治療醫(yī)生事后補錄，并一次性打印形成，該病歷不能保證是對孫某夫婦女兒治療、搶救過程的真實記錄。 法院經(jīng)審理后認為，病歷資料系醫(yī)院醫(yī)護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結(jié)，是認定案件事實、明確責任的最重要依據(jù)，客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范是其本質(zhì)要求，醫(yī)院必須按照相關(guān)法律規(guī)定真實、全面地記錄對患者診治的整個過程。但醫(yī)院提供的病歷存在瑕疵，其真實性不能確定。最后，法院推定醫(yī)院的診療行為存在過錯，應(yīng)對該患者死亡承擔賠償責任，故判決醫(yī)院賠償孫某夫婦各項損失共計40余萬元。病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當用雙劃線劃在錯別字上，保留原紀錄清楚、可辨

18、，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。 案例參考： 某醫(yī)療機構(gòu)在修改患者病歷時，采用了刀刮的方法，導(dǎo)致原來的記錄無法辨識，在法庭組織質(zhì)證時，患方對該記錄的真實性不予認可。法院認為醫(yī)療機構(gòu)對病歷進行修改時違反了病歷書寫基本規(guī)范的要求，直接推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯。病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 6、病歷應(yīng)當按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 案

19、例參考： 某醫(yī)院在對患者進行搶救的過程中，有三名實習(xí)醫(yī)生進行搶救，實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷沒有上級醫(yī)生簽名。患者死亡后，其法定繼承人訴至法院，認為醫(yī)院非法行醫(yī)，要求醫(yī)院承擔賠償責任。后經(jīng)法院審理，認定系醫(yī)療過失造成患者死亡，判令醫(yī)療機構(gòu)承擔75萬余元的賠償責任。病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 因此，本院醫(yī)務(wù)人員對實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷，一定要及時審閱修改并簽名，對進修生書寫的病歷要結(jié)合其勝任本專業(yè)工作的實際情況確定是否由本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生簽名。如果實習(xí)醫(yī)生或尚不能勝任本專業(yè)工作的進修生書寫的病歷未經(jīng)本院醫(yī)務(wù)人員簽名，有可能被認定為非法行醫(yī)。 7、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制

20、記錄 8、對需要取得患者書面統(tǒng)一方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字時，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 參考案例： 某患者在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)需要變更手術(shù)方式，醫(yī)生遂到手術(shù)室外告知家屬并讓家屬再次簽署手術(shù)同意書，家屬簽署了患者配偶的名字。后患者死亡。患者死亡后，其配偶狀告醫(yī)院未經(jīng)許可擅自變更手術(shù)方式，經(jīng)鑒定，手術(shù)同意書上的簽名不是其配偶的筆跡，加之存在病理檢驗報告未告知家屬等問題，為避免敗訴風險，醫(yī)

21、院賠償患方1萬元。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近者親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 1 1）需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項目、自費藥品或器材等；2 2）患者本人；3 3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名；4 4）患者因病無法簽字時，由患者授權(quán)的人員簽名；5 5）醫(yī)療機構(gòu)負責人或授權(quán)的負責人簽名。未滿1818周歲的未成年人不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬配偶、父母、成年子女、其

22、他近親屬病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 時限要求 入院記錄：入院后24小時內(nèi) 24小時出入院記錄：出院后24小時內(nèi)， 24小時入院死亡記錄：患者死亡后24小時內(nèi) 首次病程記錄：入院后8小時內(nèi)完成 上級醫(yī)師首次查房記錄：入院后48小時內(nèi) 上級醫(yī)師日常查房記錄：視病情診療情況而定病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 危重患者病程記錄：每天至少一次 病情穩(wěn)定患病程記錄：至少3天一次 病情穩(wěn)定慢性病患者病程記錄：至少5天一次 階段小結(jié)：每月1次 手術(shù)記錄：術(shù)后24h內(nèi)完成 術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后及時完成 搶救記錄：搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成 出院記錄：出院后24h內(nèi)完成 死亡記錄：死亡后24h內(nèi)完成

23、死亡討論記錄：死亡后1周內(nèi)323334353637寫診斷；否則要再次明確診或?qū)懶拚\斷。 6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。38 主要問題是：“缺”、“漏”、“簡” 缺主訴 病程 體格檢查 必要的輔助檢查 診斷l(xiāng)漏病史（重要的陽性或陰性癥狀）l 既往史l 體檢（主要臟器）l 首頁填寫l 醫(yī)師簽名l簡l病史過于簡單l 診斷不確切l(wèi) 用藥明顯不合理l 書寫字跡潦草l 個別門診病歷記錄僅幾個字或十幾個字第三章 住院病歷書寫內(nèi)容1 1）一般項目 2 2）主訴 3 3）現(xiàn)病史 4 4）既往史5 5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史6 6）體格檢查7 7）專科情況 8 8）輔助檢查9 9）初步診斷101

24、0）醫(yī)生簽名內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、國籍、單位、現(xiàn)住址、入院時間、記錄時間、供史者等信息現(xiàn)住址：要求具體、詳細入院時間與記錄時間：注意邏輯性主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間主訴多于一項時，按發(fā)生的先后順序分別列出主訴應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，簡明扼要，不超過2020個漢字要體現(xiàn)出癥狀+ +部位+ +時間主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復(fù)住院者除外。如“高壓血3 3年，”為錯誤寫法，但“左乳腺癌，術(shù)后第3 3次化療”則可以作為主訴若患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時，可用檢查檢驗結(jié)果作為主訴，如“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1010天”。能導(dǎo)出第一診斷時間、地點、緩急、發(fā)病原因及

25、誘因部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系重要陰性癥狀與體征詳細記錄發(fā)病至入院前在本院或其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查及結(jié)果，治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”。精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。 1、主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述2、“尿量減少200-300ml”，但無時限3、現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過簡單4、入院前重要治療藥物記錄不詳5、不應(yīng)把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史6、主訴、現(xiàn)病史多處錯誤錯誤示例錯誤示例錯誤示例 主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣3天。 現(xiàn)病史：患者于3天前下午，無明顯

26、誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送當?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理.在我院急診室給予低分子肝素、硝酸甘油、嗎啡. 體檢檢查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑，青紫色. 初步診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能IV級；肺部感染。評析評析本例為急性心肌梗死患者，入院時病程3天，入院前的治療情況如何，對入院后治療、預(yù)后有重大關(guān)系，尤其是溶栓、抗凝治療相當重要，故現(xiàn)病史不能僅記錄“溶栓”2字，還應(yīng)詳細記錄用藥時間、藥名、劑量。若無法收集到資料

27、，應(yīng)于溶栓后面加以“用藥時間、藥名、劑量不詳”。對于抗凝藥物也應(yīng)詳細記錄，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經(jīng)查閱急診室病歷，于住院前1天2PM處方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次。現(xiàn)病史應(yīng)如實記錄。評 析 心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史手術(shù)史寫明因何疾病，何時在何醫(yī)院做何手術(shù)，手術(shù)結(jié)果如何；外傷史應(yīng)寫明受傷時間、原因、部位、程度、診療情況及結(jié)果（增加項目） 本例缺陷有：既往所患疾病如診斷肯定者，可寫病名，但是應(yīng)加以引號，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號；過去所患疾病，應(yīng)按發(fā)病先后次序記錄，因此，冠心病應(yīng)放在前列腺肥大之后；“胃

28、切除術(shù)”太籠統(tǒng)，是大部切除還是全部切除、為何手術(shù)，是什么疾病應(yīng)寫明；“需長期留置導(dǎo)尿2年”，這前瞻性詞語，既往史中不應(yīng)使用，實際是患者已長期留置導(dǎo)尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多項缺陷 錯誤示例 主訴：右小腿燙傷10天。（現(xiàn)病史略） 既往史：15年前行胃切除術(shù)，10年前患腦梗死，此后遺留右側(cè)偏癱，有冠心病病史3年，發(fā)現(xiàn)前列腺肥大5年。需長期留置導(dǎo)尿2年。初步診斷：右小腿燙傷三度10%；腦梗死后遺癥；冠心病；前列腺肥大。評 析本例入院診斷藥物性肝炎，認為是長期服用羥基脲所致，但對于用藥史記錄過于簡單，未詳細記錄其用量、用藥時間等。根據(jù)入院后病程記錄記載，8年前在本院診斷為慢性粒細胞性白

29、血病，間斷服用羥基脲，近半年停藥。住院中經(jīng)多種檢查，最后診斷為病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院時，如果深入詢問用藥史，對藥物性肝炎至少不會肯定診斷。因此，對于目前診斷與過去用藥有關(guān)的患者，對于其用藥史，一定要詳細詢問其用量、療程、停藥時間等，并詳細記錄，不可想當然，一提了之。尤其是診斷為藥物引起的疾病，沒有足夠依據(jù)不要輕易診斷，更不可確定診斷。當懷疑疾病診斷與某些藥物（或毒物等）有關(guān)時，可以提出疑診，不可貿(mào)然書寫為肯定診斷。須知，病歷是具有法律效應(yīng)的文件，肯定某些（某一）事物為疾病的原因時，需十分慎重，否則會引起法律糾紛。2.用藥史記錄過簡，導(dǎo)致入院誤診 評 析錯誤示例 主訴：腹瀉、乏力2周

30、，雙下肢水腫1周。（現(xiàn)病史略）既往史：有慢性粒細胞性白血病史，間斷服用羥基脲治療。（體格檢查略）門診資料：肝功能結(jié)果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。診斷依據(jù)：明顯消化系統(tǒng)癥狀；長期服用羥基脲病史；肝功能明顯異常；曾經(jīng)住本院診斷為慢性粒細胞性白血病。入院診斷：藥物性肝炎；慢性粒細胞性白血病。出生、成長及居留的地點和時間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲

31、食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時間、每次（天）攝入量，有無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容不能漏掉。過去及目前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有無經(jīng)常與有物或有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等。注意如實記錄，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒”不夠，應(yīng)記錄飲酒量及飲酒期限。是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、是否近親結(jié)婚，配偶健康狀況，若配偶死亡應(yīng)寫明死亡原因和時間。有無子女，子女健康情況等。 婦產(chǎn)科患者應(yīng)記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，計劃生育措施，配偶健康情況

32、等內(nèi)容。初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下： 經(jīng)期天數(shù)初潮年齡絕經(jīng)年齡或未次月經(jīng)日期。如： 間隔時間 3-4 3-43-4 3-413 - 4813 - 48歲 或 13 - 2008-7-1613 - 2008-7-16 30-42 30-42 30-42 30-42家族中有無同類病人直系親屬健康情況已故直系親屬死亡原因家族中有無遺傳傾向的疾病直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女按系統(tǒng)循序進行書寫如實填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述與鑒別診斷有關(guān)的

33、體檢項目充分內(nèi)容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符避免用疾病名稱和癥狀學(xué)名詞代替體征的描述按需要書寫專科情況，要求全面、正確 與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果寫明檢查日期非本醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)寫明檢查的醫(yī)院全稱避免用“暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實未做任何檢查的可說明。診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上“？”手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì)常見錯誤2010年03月26日15：28首次病程記錄患者：，男，56歲，以“外傷致右踝疼痛、腫脹1小時”為主訴入院。（一）病例特點：1、老年男性，原有心臟病史，生活自理，血壓正常。2、

34、1小時前車禍致右踝扭傷，傷后不敢站里行走，右踝腫脹、疼痛劇烈。3、查體：體溫36.50C脈搏87次分呼吸23次分血壓13080mmHg,精神好，右踝腫脹，畸形不明顯，環(huán)形壓痛，可聞及骨擦音，踝關(guān)節(jié)活動受限，足背動脈搏動好，足趾活動正常。4、X線示（2010.03.25.本院）：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。（二）擬診討論：1、初步診斷：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位2、診斷依據(jù)：車禍致右踝扭傷、疼痛、腫脹1小時。環(huán)形壓痛，骨摩擦音，腫脹，活動受限。X線示（2010.03.25.本院）：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。3、鑒別診斷：踝關(guān)節(jié)韌帶損傷：受傷史及癥狀相似，但踝關(guān)節(jié)主、被動活動存在，X線可有

35、內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗陽性，表示韌帶損傷，但骨質(zhì)無中斷。病理骨折：少見，外力小，傷前可能有慢性疼痛、腫脹，X片上可以看到骨破壞影像。（三）診療計劃：1、二級護理。2、普通飲食。3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血運。4、化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、心電圖、胸片等。5、必要時請相關(guān)科室會診。6、若無手術(shù)禁忌證，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：2010年08月02日10：00首次病程記錄患者：，女，8歲；左側(cè)腹股溝無痛可復(fù)性腫塊4年余入院。(一)病例特點：1、小兒女童，慢性病程。2、4年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，開始較小，在站立、哭鬧及咳嗽等增加腹壓時出現(xiàn)，平臥時可消失

36、。左下腹包塊逐漸增大。無疼痛、發(fā)熱等癥狀。3、查體：雙肺及心臟聽診無異常，腹軟，無壓痛、反跳痛。站立可見左腹股溝區(qū)有一約2.0cm2.0cm的腫物，平臥或用手輕推可還納，還納腫物后，用手指緊壓腹股溝內(nèi)環(huán)口水平，腫物不再出現(xiàn)。右側(cè)腹股溝區(qū)未見異常。（二）擬診討論：1、初步診斷：左側(cè)腹股溝斜疝。2、診斷依據(jù)：左側(cè)腹股溝無痛可復(fù)性腫塊4年余。站立可見左腹股溝區(qū)有一約2.0cm2.0cm的腫物，無觸痛，平臥或用手輕推可還納，還納腫物后，用手指緊壓腹股溝內(nèi)環(huán)口水平，腫物不再突出。3、鑒別診斷：睪丸鞘膜積液：完全在陰囊內(nèi)，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進入腹股溝管內(nèi)。包塊不能回納，透光試驗檢查呈陽性。腫塊呈囊性彈

37、性感。不易觸及睪丸，而腹股溝斜疝時，可在腫塊后方捫到實質(zhì)感的睪丸。精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時，可隨之而上下移動。但咳嗽無沖擊感，透光試驗陽性。（3）睪丸下降不全：隱睪多位于腹股溝管內(nèi)，包塊小，邊緣清楚，用手擠壓時有脹痛感患側(cè)陰囊內(nèi)觸不到睪丸。（三）診療計劃：1、三級護理。2、普通飲食。3、化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、心電圖等。4、擇期行左側(cè)腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)。5、術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗感染及營養(yǎng)支持藥物。 主治醫(yī)師住院醫(yī)師： 同時患兩種疾病，治療方案應(yīng)兩者兼顧基本要求：經(jīng)治醫(yī)師書寫，實習(xí)和試用期醫(yī)務(wù)人員也可書寫（但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名）

38、先標日期、時間，另起一行記錄具體內(nèi)容書寫時限及次數(shù)：病危隨時記錄，至少每天1 1次；病重至少2 2天1 1次；病情穩(wěn)定至少3 3天1 1次病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因三級醫(yī)師查房記錄對原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)各種檢查結(jié)果的記錄，尤其應(yīng)記錄對異常結(jié)果臨床意義的分析、處理意見所采取的治療措施及理由，效果及有無不良反應(yīng)各種操作的詳細記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容的記錄重點記錄上級醫(yī)師查房時對病史有無補充、查體有無新的發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)師對疾病的擬診討論及診療計劃和具體醫(yī)囑避免抄襲首次病程記錄內(nèi)容記錄時要注明記錄時間和

39、上級醫(yī)師查房時間除記錄查房醫(yī)師姓名外，還應(yīng)記錄專業(yè)技術(shù)職務(wù)間隔時間隨病情和診療情況確定科主任或副主任醫(yī)師以上確認困難或療效不確切的病例討論時間 地點 參加人員姓名及職稱 經(jīng)治醫(yī)師匯報病史： 各位醫(yī)師發(fā)言內(nèi)容： 主持人總結(jié)意見： 主持人/ /記錄人簽名經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時書寫交班記錄：由交班醫(yī)師在交班前完成接班記錄：由接班醫(yī)師在接班后2424小時內(nèi)完成患者住院期間需要轉(zhuǎn)科治療時書寫經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在轉(zhuǎn)出前書寫完成( (緊急情況除外) )轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后2424小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容：包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、

40、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄中應(yīng)特別交代患者當前的病情、治療、會診意見及注意事項，轉(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進行的本科治療項目轉(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進行的本科治療項目等。住院時間較長，每月作病情及診療情況的總結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫記錄內(nèi)容：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、入院至本階段小結(jié)期間的病情演變和診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、進一步的診療方案、醫(yī)師簽名等。重點：入院至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過程及重點：入院至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過程及結(jié)果、目前診療措施及今后準備實施的診療方案。結(jié)果、目前診療措

41、施及今后準備實施的診療方案。交( (接) )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄6 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救結(jié)束時間及記錄時間記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘按時間順序詳細記錄病情的全過程及采取的具體措施，包括藥物治療、氣管插管、呼吸機的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等注：藥物應(yīng)寫明劑量，還應(yīng)記錄家屬對搶救工作的意愿、態(tài)度及要求，并有簽名。示示除手術(shù)以外的各種有創(chuàng)性診斷、治療性操作，如各種穿刺記錄、氣管插管記錄、輸血記錄等由操作醫(yī)師（人員）在操作結(jié)束后即刻書寫書寫內(nèi)容：記錄時間、操作名稱、開始時間、結(jié)束時間、操作步驟、結(jié)果及患者

42、一般情況，記錄過程是否順利，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作者簽名。輸血記錄 輸血前必須簽署 輸血治療知情同意書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期（填全不要缺項）。 注：24小時內(nèi)多次輸血，可簽一張同意書。輸血（手術(shù)）前必須有“輸血前四項”檢查，每次輸血必須書寫“輸血記錄”，內(nèi)容包括輸血指征、異體或自體、血型、輸血量、是否有輸血反應(yīng)、輸血后結(jié)果。 手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致，輸血量與發(fā)

43、血量一致。患者手術(shù)前，由經(jīng)管醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。記錄內(nèi)容：簡要病情、術(shù)前診斷（對可能影響手術(shù)的其他疾病診斷也應(yīng)寫出）、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、術(shù)前準備、術(shù)中或術(shù)后注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)急診手術(shù)可以不寫，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來衛(wèi)生部手術(shù)分級管理辦法：一、二、三、四級要求：二、三、四級手術(shù)必須進行術(shù)前討論術(shù)前討論：在上級醫(yī)師主持下，對患者病情較重或手術(shù)難度較大的病例進行的討論記錄內(nèi)容：包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施以及出現(xiàn)意外時的應(yīng)對措施、參加討論人員姓名及專業(yè)技術(shù)

44、職務(wù)，每位發(fā)言人的具體意見和主持人總結(jié)意見，討論日期，記錄者簽名等1 1）麻醉術(shù)前訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中2 2）麻醉記錄：另頁書寫3 3）麻醉恢復(fù)記錄：4 4）麻醉術(shù)后訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同完成核查時點：麻醉實施前 手術(shù)開始前 病人離開手術(shù)室前核查內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉劑手術(shù)風險、術(shù)中使用器械及物品的清點等內(nèi)容進行核對，輸血病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對巡回護士對患者術(shù)中使用的血液、器械、敷料等的記錄另頁書寫記錄內(nèi)容：患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用的器械、敷料數(shù)量的清點

45、核對、巡回護士和器械護士簽名。由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫，術(shù)后即時完成記錄內(nèi)容：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的內(nèi)容：血壓、脈搏、呼吸、切口等情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量、及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應(yīng)注明。若術(shù)后首次病程錄與手術(shù)記錄不屬同一人所寫，應(yīng)避免在某此方面或數(shù)值上估計不一致的情況出現(xiàn)。術(shù)后連續(xù)3 3天病程記錄，且必須有主刀醫(yī)師術(shù)后查看病人的記錄。由醫(yī)師書寫，術(shù)后2424小時內(nèi)完成。特殊情況下可由第一助手書寫，但必須醫(yī)師親筆簽名。應(yīng)當另頁書寫。記錄內(nèi)容：一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名

46、、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中輸血成份及數(shù)量、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、手術(shù)結(jié)果（包括手術(shù)中標本是否送病檢及標本件數(shù)）等。體位體位手術(shù)部位消毒方法手術(shù)部位消毒方法手術(shù)切口及組織分層解剖手術(shù)切口及組織分層解剖手術(shù)步驟手術(shù)步驟改變原手術(shù)計劃的理由及患者近親屬的意見、簽名改變原手術(shù)計劃的理由及患者近親屬的意見、簽名術(shù)中出血量、輸血量、輸液量，切除物去向，是否送病檢術(shù)中出血量、輸血量、輸液量，切除物去向，是否送病檢術(shù)中麻醉及麻醉中病人情況、是否發(fā)生意外、麻醉效果術(shù)中麻醉及麻醉中病人情況、是否發(fā)生意外、麻醉效果術(shù)中使用的特殊置換物名稱、型號、產(chǎn)地、使用期限術(shù)中使用的特殊置換物名稱、型號、產(chǎn)地、使用期限手術(shù)方式可

47、用圖示在文字記錄后示意手術(shù)方式可用圖示在文字記錄后示意會診記錄：指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定的記錄。內(nèi)容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄：應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄：應(yīng)當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。評評 析析會診醫(yī)師對于申請會診的目的和要求應(yīng)該給予明確答復(fù)，會診醫(yī)師對于申請會診的目的和要求應(yīng)該給予明確答復(fù)，但本例僅寫了病史、體格檢查結(jié)果和處理意見，未提出疾但本例僅寫了病史、體格檢查結(jié)果和處理意見，未提出疾病的診斷。如果當

48、時不能確診，也應(yīng)提出疑診意見，或明病的診斷。如果當時不能確診，也應(yīng)提出疑診意見，或明確答復(fù)，完成某些檢查后再行答復(fù)，不可無診斷意見。確答復(fù)，完成某些檢查后再行答復(fù)，不可無診斷意見。出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后2424小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容：包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。診療經(jīng)過：簡要的診斷經(jīng)過；主要的治療用藥名、療程、用量；特殊藥物或放射治療，藥名、總劑量、時限及繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；手術(shù)名稱、方式及病檢結(jié)果；并發(fā)癥或不良反應(yīng)，診治還存在哪些問題等。出院診斷：診斷確切、全面，

49、依據(jù)充分，主次排列有序出院情況：病人自覺癥狀，出院時的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，手術(shù)病人要說明傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線等情況出院醫(yī)囑：包括 1 1）休息時間 2 2）繼續(xù)治療的醫(yī)囑 3 3）有傷口的應(yīng)交代出院后換藥的有關(guān)事項 4 4）康復(fù)指導(dǎo) 5 5）出院后隨訪及其他注意事項醫(yī)師簽名：合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師簽名死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后2424小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。診療經(jīng)過：重點記錄病情演變和治療經(jīng)過，病情突然

50、惡化的具體時間，惡化后搶救經(jīng)過，上級醫(yī)師指導(dǎo)搶救的措施，參加搶救的醫(yī)師、護士姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。醫(yī)師簽名：住院醫(yī)師和上級醫(yī)師雙簽名注：診療經(jīng)過中還應(yīng)記錄搶救人員、在場家屬及意愿；死亡原因應(yīng)區(qū)分直接死因、主要死因、輔助死因。患者死亡后，家屬應(yīng)簽署“死亡通知書”，并予以上報。 患者死亡后一周內(nèi)完成由科主任或副主任以上醫(yī)師主持，對死亡病便進行討論、分析的記錄。 記錄內(nèi)容： 1.討論日期、地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。 2.患者入院日期、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。 3.參加者具體討論意見，重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見等，以及小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 注：參加者親筆簽名

51、，主持人小結(jié)應(yīng)對死亡診斷及原因有明確總結(jié)說明，記錄結(jié)束后應(yīng)有主持人及記錄人雙簽名。討論不要寫成帶檢討性質(zhì)的記錄，盡量不要過多涉及醫(yī)療過錯分析和經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)。死亡病歷中要有門診病歷。死亡病例討論記錄應(yīng)與死亡記錄分開書寫u 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令u 醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑u 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫u 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項只包含一個內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項只包含一個內(nèi)容u 下達時間具體到分鐘下達時間具體到分鐘u 醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，用紅色墨水筆標注醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，用紅色墨水筆標注“取消取消”字樣并簽名字樣并簽名u 一般情況下不得下達口頭醫(yī)囑一般情況下不得下達口頭醫(yī)囑u 患者病情危重時，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家患者病情危重時，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患者家屬簽名的醫(yī)療文書。屬告知病情，并由患者家屬簽名的醫(yī)療文書。u 書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別、目前書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并