1、精選ppt股骨骨折合并肺脂肪栓塞股骨骨折合并肺脂肪栓塞病人的診治及護理病人的診治及護理 急診病區 張燕娜精選ppt現病史患者2016年8月15日工作時被工程車撞傷后擠壓致胸部、右腕左大腿腰部等多處腫痛畸形伴活動受限，傷時無昏迷史，無胸悶心悸、腹痛腹脹等不適，急送本院就診拍片X線示：1.左側股骨上段骨折 2.腰2、3右側橫突骨折 3.右恥骨上支結構紊亂 4.右橈骨遠端粉碎性骨折；CT示：1.頭顱未見明顯異常 2.右肺中葉結節灶、兩下肺間質性改變、兩肺下葉條索灶、兩側胸膜增厚粘連 3.左側髖臼前柱骨折。為進一步治療擬上癥收住入科。入科時患者神志清，精神軟，臉色略顯蒼白，測T 37.0，P84次/分

2、，R20次/分，BP111/65mmHg,胸部壓痛存，兩肺聽診呼吸音清，上腹部輕壓痛，無反跳痛；右腕關節腫脹畸形，遠端手指血運良好，感覺稍麻木，活動稍受限；腰部棘突右側壓痛，骨盆擠壓分離癥陽性，雙髖活動受限；左大腿腫脹畸形，遠端肢體血運感覺活動正常；左胸部及左上臂可見大面積細小出血點。入院后在局麻下行左脛骨結節骨牽引術。醫囑予一級護理，禁食，心電監護吸氧，監測生命體征變化；予克沙抗感染，蘭索抑酸護胃、預防應激性潰瘍，環磷腺苷葡胺消腫，地佐辛止痛對癥治療。予以臥床制動，指導患者家屬肢體功能鍛煉，預防肺不張、血栓形成及肢體肌肉萎縮。19日復查胸部CT示：新見兩肺彌漫細支氣管病變，20日晨起患者血氧

3、飽和度下降，3L/分吸氧狀態下維持在95-96%左右，無明顯胸悶氣促、咳嗽咳痰、呼吸困難等不適，考慮脂肪栓塞，立即予甲強龍80mg靜推、低分子肝素抗凝治療。24日復查胸部CT示：兩肺彌漫細支氣管病變較前明顯吸收好轉。8月30日在臂叢+腰麻下行右橈骨+左股骨骨折切復內固定術，目前病情穩定。精選ppt精選ppt概念概念 脂肪栓塞綜合征（脂肪栓塞綜合征（FESFES）是指嚴重創傷，）是指嚴重創傷，特別是長骨骨折后特別是長骨骨折后24-48h24-48h出現呼吸困難、出現呼吸困難、意識障礙和瘀點，進行性低氧血癥為特意識障礙和瘀點，進行性低氧血癥為特征的綜合征。與創傷的嚴重程度及長骨征的綜合征。與創傷的

4、嚴重程度及長骨骨折的數量成正比。很少發生于上肢骨骨折的數量成正比。很少發生于上肢骨折病人及兒童。隨著骨折積極的開放手折病人及兒童。隨著骨折積極的開放手術治療，其發生率有大幅度下降。但術治療，其發生率有大幅度下降。但FESFES仍然是創傷骨折后威脅病人生命的仍然是創傷骨折后威脅病人生命的嚴重并發癥。嚴重并發癥。 精選ppt發生的原因發生的原因脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征是由于脂肪栓子進入血流阻塞小是由于脂肪栓子進入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內毛細血管，使其發生一血管，尤其是阻塞肺內毛細血管，使其發生一系列的病理改變和臨床表現。系列的病理改變和臨床表現。 1、骨折、骨折.主要發生在脂肪含量豐富的

5、長骨骨折。主要發生在脂肪含量豐富的長骨骨折。尤以股骨干骨折為主的多發性骨折發病率最高。尤以股骨干骨折為主的多發性骨折發病率最高。閉合骨折發病率是開放性骨折閉合骨折發病率是開放性骨折5倍。倍。2、骨折手術、骨折手術.在關節置換、內固定擴髓腔，髓腔在關節置換、內固定擴髓腔，髓腔壓力驟升，脂肪顆粒進入靜脈。壓力驟升，脂肪顆粒進入靜脈。3、軟組織損傷、軟組織損傷.多數由手術或外傷累及軟組織所多數由手術或外傷累及軟組織所致。致。4、其他原因、其他原因.燒傷、酒精中毒、感染糖尿病合并燒傷、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂癥等。極為罕見高血脂癥等。極為罕見。精選ppt誘因周身原因：周身原因： 1、休克：低血容

6、量和低血壓提供了脂肪滴在微、休克：低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環滯留并形成栓子。循環滯留并形成栓子。 2、彌散性血管內凝血：加重栓塞的病理改變。、彌散性血管內凝血：加重栓塞的病理改變。 3、全身感染：革蘭氏陰性菌敗血癥，加重或誘、全身感染：革蘭氏陰性菌敗血癥，加重或誘發該綜合征。發該綜合征。局部因素：局部因素： 1、直徑小于、直徑小于720微米的脂肪栓子直接進入肺循微米的脂肪栓子直接進入肺循環。環。 2、脂肪栓子經肺、脂肪栓子經肺-支氣管動脈交通支進入體循支氣管動脈交通支進入體循環。環。精選ppt精選ppt精選ppt 臨床表現臨床表現 一一)肺部癥狀：肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發紺

7、為特征，以呼吸急促，呼吸困難，發紺為特征，伴有伴有PaO2和和PCO2；二二)無頭部外傷的神經癥狀：無頭部外傷的神經癥狀：意識模糊、嗜睡、抽搐、意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；昏迷；三三)皮膚粘膜出血點皮膚粘膜出血點。幾種次要癥狀：幾種次要癥狀：1)心率心率120次次min；2)體溫體溫39；3)血小板計數血小板計數150109L；4)尿或痰中找到脂肪滴；尿或痰中找到脂肪滴；5)視網膜栓塞；視網膜栓塞；6)難以解釋的紅細胞壓積降低。難以解釋的紅細胞壓積降低。 精選ppt臨床分型臨床分型1典型脂肪栓塞綜合征：典型脂肪栓塞綜合征：多在多在48小時內出現典型小時內出現典型的腦功能障礙癥狀且常進展為木僵或

8、昏迷，呼吸困的腦功能障礙癥狀且常進展為木僵或昏迷，呼吸困難，通常有心動過速和發熱。瞼結膜、及皮膚有特難，通常有心動過速和發熱。瞼結膜、及皮膚有特殊點狀出血點。殊點狀出血點。2不完全型或部分脂肪栓塞綜合征：不完全型或部分脂肪栓塞綜合征：有骨折創有骨折創傷史，傷后傷史，傷后1-6天可出現輕度發熱、心動過速、呼吸天可出現輕度發熱、心動過速、呼吸快等非特異性癥狀。故易被忽略。快等非特異性癥狀。故易被忽略。3爆發型脂肪栓塞綜合征：爆發型脂肪栓塞綜合征：一般在骨折創傷后立一般在骨折創傷后立即或即或12-24小時內突然死亡，有類似急性右心衰竭或小時內突然死亡，有類似急性右心衰竭或肺梗死的表現。常由尸檢證實。

9、肺梗死的表現。常由尸檢證實。精選ppt肺部表現肺部表現發生率約發生率約75%。開始于缺氧導致的呼吸。開始于缺氧導致的呼吸急促及隨后的過度換氣，紫紺有時不會急促及隨后的過度換氣，紫紺有時不會出現，但有時可能成為出現，但有時可能成為FES的早期體征。的早期體征。涉及肺的涉及肺的FES病人大部分病人大部分PaO2水平低水平低于于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風雪樣暴風雪樣”改變，尤其在肺的上中部改變，尤其在肺的上中部多見。多見。 精選ppt肺部表現胸部X線片（右圖）胸部CT片（下圖）精選ppt大腦表現大

10、腦表現發生率約發生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識模糊，繼續發展可致昏迷。嗜睡和意識模糊，繼續發展可致昏迷。如治療及時，大部分病人可以完全恢復，如治療及時，大部分病人可以完全恢復，但因大腦皮質的高敏感性可能留下不同但因大腦皮質的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個性變化、創傷程度的后遺癥，輕者如個性變化、創傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、等嚴后緊張綜合征等，重者如四肢癱、等嚴重神經病理學障礙。合并頭部外傷的復重神經病理學障礙。合并頭部外傷的復雜骨折病人，其神經病理學表現的原因雜骨折病人，其神經病理學表現的原因常難以確定。常難以確定。 精選ppt大腦表現

11、腦部腦部CT示示精選ppt瘀點發生在大約發生在大約50%-60的病人中，常在的病人中，常在傷后傷后24-48h內出現。在病人的兩側腋部、內出現。在病人的兩側腋部、胸部前外側、頸前部、臍周、結膜和口胸部前外側、頸前部、臍周、結膜和口腔粘膜等處出現。瘀點通過顯微檢查顯腔粘膜等處出現。瘀點通過顯微檢查顯示脂肪滴正阻塞毛細血管，并且被小血示脂肪滴正阻塞毛細血管，并且被小血管周圍出血所包圍。管周圍出血所包圍。 精選ppt瘀點精選ppt預 防FES的病理生理途徑仍不十分清楚，外傷后預防性的的病理生理途徑仍不十分清楚，外傷后預防性的措施需引起足夠的重視。措施需引起足夠的重視。1）在病人搶救中骨折需十分小心，

12、正確處理骨折，）在病人搶救中骨折需十分小心，正確處理骨折，在長骨骨折患者搬運和復位過程中強調有效的制動在長骨骨折患者搬運和復位過程中強調有效的制動和輕柔的操作。和輕柔的操作。2）早期制動能減少骨折端活動及組織再損傷，可降）早期制動能減少骨折端活動及組織再損傷，可降低低FES發生率。發生率。3）血容量被認為是）血容量被認為是FES發生的基礎，嚴重創傷后及發生的基礎，嚴重創傷后及時補充血容量，防止和治療休克，是預防創傷后脂時補充血容量，防止和治療休克，是預防創傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。肪栓塞綜合征最重要的措施。4）骨折腫脹期應有效抬高患肢，持續牽引。）骨折腫脹期應有效抬高患肢，持續牽引。5）

13、藥物應用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。）藥物應用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。精選ppt治療治療一、一、糾正休克：糾正休克：糾正低氧血癥休克狀態，補充有效糾正低氧血癥休克狀態，補充有效血容量。血容量。二、二、呼吸支持：呼吸支持：輕者可自愈，適當呼吸支持。輕者可自愈，適當呼吸支持。 1 1、對亞臨床脂栓，鼻管或面罩給氧，、對亞臨床脂栓，鼻管或面罩給氧，PaO2PaO2維持維持在在70-80mmHg70-80mmHg 2 2、重癥臨床脂栓、重癥臨床脂栓 迅速建立通暢氣道，呼吸機迅速建立通暢氣道，呼吸機治療。治療。三、三、減輕腦損傷：減輕腦損傷：頭部降溫；脫水療法；有條件可頭部降溫；脫水療法

14、；有條件可用高壓氧治療。用高壓氧治療。四、四、抗脂栓的藥物治療：抗脂栓的藥物治療：低分子右旋糖酐；腎上腺低分子右旋糖酐；腎上腺腺皮質激素；抑肽酶；肝素；利尿劑；高滲葡萄糖腺皮質激素；抑肽酶；肝素；利尿劑；高滲葡萄糖液等等。液等等。 精選ppt護理重點密切觀察病情變化密切觀察病情變化(1)生命體征監測，及時發現病情改變：生命體征監測，及時發現病情改變：多發多發骨折、嚴重骨折及骨折大手術后應給予心電骨折、嚴重骨折及骨折大手術后應給予心電監護，尤其注意血氧飽和度的變化，脂肪栓監護，尤其注意血氧飽和度的變化，脂肪栓塞綜合征患者早期癥狀及體征多不典型，在塞綜合征患者早期癥狀及體征多不典型，在護理嚴重骨折

15、或長骨骨折患者時，應及時觀護理嚴重骨折或長骨骨折患者時，應及時觀察生命體征變化及與骨折不相符的癥狀體征，察生命體征變化及與骨折不相符的癥狀體征，該組患者入院時均神志清楚，生命體征平穩，該組患者入院時均神志清楚，生命體征平穩，但在傷后或術后突發胸悶、神志不清或疲乏但在傷后或術后突發胸悶、神志不清或疲乏嗜睡等，護士要有高度的責任心，準確判斷嗜睡等，護士要有高度的責任心，準確判斷病情變化，及時報告醫生，采取有效治療措病情變化，及時報告醫生，采取有效治療措施。施。精選ppt（2）重視患者主訴：重視患者主訴：對于創傷較嚴重的骨折對于創傷較嚴重的骨折或骨折大手術后，患者自述胸悶不適時，應或骨折大手術后，患

16、者自述胸悶不適時，應及時觀察血氧飽和度，及早給予大流量吸氧，及時觀察血氧飽和度，及早給予大流量吸氧，有利于病情的康復有利于病情的康復。（3）體位：體位：注意保持骨折肢體安全有效的制注意保持骨折肢體安全有效的制動妥善制動、牽引傷肢，抬高患肢并保暖，動妥善制動、牽引傷肢，抬高患肢并保暖，觀察患肢末梢血液循環。如有異常及時報告觀察患肢末梢血液循環。如有異常及時報告醫師予以相應處理。醫師予以相應處理。精選ppt基礎護理基礎護理(1)(1)重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：呼吸呼吸監護有關全局，十分重要。保持呼吸道通暢。監護有關全局，十分重要。保持呼吸道通暢。按病情需要

17、予吸痰、給氧、高壓氧療、氣管插按病情需要予吸痰、給氧、高壓氧療、氣管插管、氣管切開、使用人工呼吸機等管、氣管切開、使用人工呼吸機等, 并做好相應并做好相應的護理。注意呼吸頻率、吸氧濃度、用持續高的護理。注意呼吸頻率、吸氧濃度、用持續高流量面罩吸氧，血氧飽和度維持在流量面罩吸氧，血氧飽和度維持在95%以上，以上，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣間隙，否則面罩放置不宜全封閉，要留下透氣間隙，否則患者有胸悶加重的感覺。患者有胸悶加重的感覺。 (2)(2)控制肺部感染控制肺部感染，及時吸痰，防止呼吸道交叉，及時吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不張。感染和肺不張。 (3)(3)減少脂肪進入血流的機會：減少脂肪

18、進入血流的機會：肢體固定要確切，肢體固定要確切，盡量少搬動患者，進行各項操作時要輕柔。盡量少搬動患者，進行各項操作時要輕柔。精選ppt(4)(4)控制輸液速度：控制輸液速度：重癥脂肪栓塞綜合征患者由重癥脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時間較長，腦、肺有不同程度的缺氧水于缺氧時間較長，腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現，在維持足夠血容量糾正貧血的同時，腫表現，在維持足夠血容量糾正貧血的同時，要嚴格控制輸液速度，要嚴格控制輸液速度，40406060滴滴/ /分，以免加重分，以免加重病情。病情。（5 5）注意水及電解質出入量平衡注意水及電解質出入量平衡。嚴格。嚴格24 h 24 h 液體出入量統計液體出入量統計（6 6）加強營養：加強營養：給予低脂肪、高蛋白、高糖、給予低脂肪、高蛋白、高糖、高維生素飲食，提高機體免疫力。高維生素飲食，提高機體免疫力。（7 7）心理護理：心理護理： 對清醒患者要做好解釋工作對清醒患者要做好解釋工作, , 緩解緊張情緒緩解緊張情緒, ,減