1、橋本腦病（Hashimotos EncephalopathyHashimotos Encephalopathy，HEHE）第第 三三 軍軍 醫醫 大大 學學西西 南南 醫醫 院院內分泌科內分泌科病例-現病史 女性，40歲，主因睡眠增多2月余、記憶力減退50天入院 患者于2月前（2008年9月中旬）出現頭暈，惡心，間斷非噴射性嘔吐胃內容物，嘔吐多發生于乘車后。患者同時出現睡眠增多，難以抑制，每日約睡十余個小時，有疲乏無力感，未診治。50天前（2008年10月8日）出現記憶力減退，不知道自己的名字和年齡，不認識家人，答非所問，不能與人正常交流。同時家人發現其走路慢、不穩；惡心、嘔吐較前加重；病情進

2、行性加重。現病史 于2008年10月10日到當地醫院檢查CT未發現異常；腦電圖中度異常。于2008年10月13日轉至“醫大附屬醫院”行頭MRI、腰穿等檢查后診為“脫髓鞘性腦病”給予“甲強龍甲強龍” （500毫克5天，120毫克2天），丙球（25克5天）等藥物。 治療約天后，患者病情逐漸好轉，睡眠正常，記憶力恢復。共住院26天，出院時病情明顯好轉，記憶力稍差， 為進一步診治來附屬醫院，門診以“脫髓鞘性腦病”收入院。 患者自發病以來無發熱，進食稍差，二便正常。 查查 體體 既往史：2002年發現“甲亢”，經放射碘治療，2003年發現“甲減”服用“優甲樂”治療，監測甲狀腺功能正常。 BP110/70

3、mmHg 神情，語利，精神狀態可，高級皮層功能大致正常。顱神經檢查（-）。頸軟，無抵抗。四肢肌力、肌張力正常。四肢腱反射活躍（+），左側Hoffmann(+)，雙側Babinski(-)、Chaddock(-)。感覺正常。 輔助檢查（1） 外院：凝血四項正常、風濕三項（）、抗核抗體 （-）、弓形蟲、風疹、單皰 、巨細胞 抗體（-） 抗心磷脂抗體 （-）。ESR（2008-10-14，外院）：23mm/h (0-20)。 甲狀腺抗體：（外院2008-10-18）TG-AbTG-Ab 121.56 IU/ML (正常值：0-4.11),過氧化物酶抗體過氧化物酶抗體144.5 IU/ML (0-5.

4、61). TSHTSH 9.37 uIU/ml(正常值：0.27-4.2 uIU/ml) FT3 2.79pg/ml(正常值：1.8-4.6) FT4 1.53ng/dl (正常值：0.93-1.7) 腰 穿 腰穿（2008-10-14，外院）：壓力不詳，無色透明，常規：細胞數 150106/L ，白細胞0；生化：CL114 mmol/l，GLU 3.47 mmol/l，Pro31.9 mg/dl；墨汁染色 （-）；免疫球蛋：IgG 27.2mg/l (0-40)，IgA 0.993mg/l(0-20)，IgM 0.29(0-9)。 腰穿（2008-11-27，本院）：壓力 192mmH2O，

5、無色透明，常規：細胞數4106/L，白細胞2106/L；生化：Pro36 mg/dl，CL119 mmol/l , GLU 47 mg/dl。 診斷、治療及預后 橋本腦病 甲強龍沖擊，強的松治療 好轉，正在隨訪橋本腦病8例臨床特點橋本腦病5例臨床分析 5例患者中3例表現意識障礙，其中2例伴有癲癇發作；1例表現進行性加重的智能減退，同時伴精神癥狀；1例表現Parkinson樣錐體外系癥狀及視力減退。5例患者中血清抗甲狀腺抗體水血清抗甲狀腺抗體水平均明顯增高，腦電圖均有異常，頭部MRI改變缺乏特異性。5例經糖皮質激素治療后4例臨床癥狀明顯改善，1例癥狀部分改善。 結論：橋本腦病是一種伴有抗甲狀腺抗

6、體水平增高、臨床表現多樣且缺乏特異性的腦病，對激素治療反應良好。橋本腦病臨床及影像學特點分析 (1)臨床表現：認知功能障礙者13例(56% )，癲癇3例(13%)，精神異常7例(3O% )。伴有睡眠障礙10例(43%)、抑郁5例(21%)、焦慮2例(8% )、肌陣攣1例(4%)，雙上肢震顫1例(4% )。所有患者存在血清抗甲狀腺抗體增高(100%)；甲狀腺功能正常2O例(87% )，減退2例(8% )，亢進l例(4%)。腦MRI表現正常1O例(43% )，腦萎縮3例(13%)，10例(43% )病灶分布廣泛。 (2)治療及轉歸：23例患者均用糖皮質激素治療，22例有效，1例癥狀緩解不明顯。 結

7、論HE臨床表現無特異性，甲狀腺抗體可為臨床診斷提供重要信息，糖皮質激素治療有效。神經系統癥狀的急緩程度與抗甲狀腺抗體濃度無關。余鋒生：橋本腦病臨床及影像學特點分析，神經病學雜志2014年7月第2l卷第4期257橋本腦病患者的臨床特征和預后 共有15例患者納入本研究，女性12例。認知功能減退(1115)和精神癥狀(515)是最常見的癥狀。癲癇發作(415)和肌陣攣(115)的出現比例則低于既往研究。3例患者(315)的頭顱MRI顯示顳葉海馬的異常信號，這可能與其認知功能減退相關。 在接受激素治療的1O例患者中，5例患者治愈，2例患者癥狀改善伴有殘留癥狀，3例患者復發或沒有療效。 在未接受激素治療

8、的5例患者中，3例患者癥狀緩解，2例患者癥狀持續加重。 結論:多數HE患者激素治療有效，部分患者未接受激素治療仍表現出臨床緩解。考慮其可治性和早期治療的重要性，我們建議HE應該作為中樞神經系統受累疾病的常規鑒別診斷唐毅：橋本腦病患者的臨床特征和預后隨訪觀察中華醫學雜志2014年3月11日第94卷第9期N670橋本腦病橋本腦病（hashimotodisease，HE） 橋本腦病（hashimotodisease，HE）由Brain等在1966年首次報道,1例48歲女性，甲狀腺功能減退，多次發作性腦病，卒中樣起病，抗甲狀腺抗體升高證實為橋本甲狀腺炎的病例。 當時的描述是一種非常罕見的、大多與橋本甲

9、狀腺炎伴發的腦病。Brain L. Hashimotos disease and en-cephalopathy. Lancet 1966 Sep 3; 2 (7462): 512-4概 述 因為多數病人對激素或其它免疫抑制劑的治療反應良好，也稱為伴發于自身免疫性甲狀腺炎的、激素反應性腦病或非血管炎性、自身免疫性腦膜腦炎。 雖然迄今為止公開發表的病例報告只有近200例, 但因臨床表現與許多神經系統疾病相似、經常被誤診, 因此推測HE的數量遠遠不止這些。發病機制 自身免疫性疾病，支持點：伴有自身免疫性甲狀腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗體，腦脊液表現激素治療效果好學說（1） 自身免

10、疫介導的CNS血管炎有學者認為，HE是復發性ADEM（急性播散性腦脊髓炎 ），自身免疫的靶點為血管內皮細胞支持點：病理可見血管周圍淋巴細胞浸潤支持該學說不支持點：病理淋巴細胞浸潤通常較輕，且血管炎常致局灶性病灶而HE多為彌漫性腦病學說（2） 抗神經元自身抗體抗神經元自身抗體學說 假說：腦和甲狀腺有相同的自身抗原，某抗體作用于其共同抗原。支持點：HE的彌漫性腦損害不支持點：部分HE患者為局灶性腦損害，沒有找到抗神經元自身抗體 臨床表現 發病率：2.1100 000 平均發病年齡44歲（范圍9-84歲），22%病例發病年齡100 /mm 34 IgG合成率增加 OB陽性 抗甲狀腺球蛋白抗體、抗過氧

11、化物酶抗體增高 淋巴細胞輕度增多 14-3-3蛋白陽性 其它：ANA, ESR, CRP等 16 實驗室檢查 EEG：異常率98, 包括輕-重度的彌漫性慢波、三相波和癲癇樣的異常波形。 對于病情評估、療效以及隨訪均有幫助。 影像學影像學：異常率49，腦萎縮、彌散性/局灶性皮皮層下白質異常層下白質異常、腦膜強化等。以灰質異常病變為主的報道不多。 腦血管造影腦血管造影：未見血管炎征象。 SPECTSPECT：局灶或全腦低灌注神經心理特征研究神經心理特征研究 16例輕度癡呆患者及24例健康對照； 系統的神經心理學評估手段，在記憶、語言、注意力、執行功能以及視覺空間能力等方面進行綜合評價；進行統計分析

12、 結論：HE患者的認知功能損害范圍大致與AD相似，僅有命名功能一項保留。 影像學表現（一）影像學表現（一）白質腦病樣表現 影像學表現（二）影像學表現（二）邊緣腦炎樣改變Fig. 2 MRI one day after admission: axial FLAIR images show widespread hyperintense signals over the left temporal and both parieto-occipital lobes in the subcortical white matterFigure 2. Axial T2-weighted MRI brain

13、 scan through the temporal lobes shows bilateral areas of increased signal intensity involving the mesial temporal lobes and hippocampi (arrows).Figure 1. Sagittal T1-weighted MRI brain (without gadolinium) demonstrates a low signal intensity lesion, with localized swelling of the right mesial tempo

14、ral lobe (arrow). HE 病 理 僅有少數活檢或尸檢的個案報道 炎性反應：報道最多，小血管周圍輕度淋巴細胞浸潤，甚至形成血管周圍淋巴細胞套袖； 膠質增生：皮層、基底節、丘腦、海馬等灰質膠質增生，白質較輕； 脫髓鞘：髓鞘脫失但軸索保留Duffey P. Hashimotos encephalopathy: postmortem findings after fatal status epilepticus. Neurology. 2003 Oct 28;61(8):1124-6. The neuropathological features include discrete ar

15、eas of emyelination (G; areas of pallor on Hematoxylin and Eosin arrowheads, H; Luxol Fast Blue staining) with relative reservation of axons (I; Bielschowsky staining). The lack of erivascular cuffs is evident in the Hematoxylin and Eosin staining (G).診斷標準 腦病證據：認知功能障礙、意識障礙以及精神癥狀、癲癇、卒中樣發作、肌陣攣和震顫等 抗甲狀

16、腺抗體升高 對激素敏感，甚至有戲劇性療效 除外中樞神經系統感染、腫瘤、卒中等。鑒別診斷幾乎所有的病例最初都被誤診 朊蛋白病 腦炎、感染性腦病 代謝、中毒 VitB12缺乏 甲狀腺功能減退 自身免疫性或特發性腦血管炎 副腫瘤腦炎 癲癇性假性癡呆 MS、ADEM治療流程治療流程治 療 皮質激素：首選藥物，臨床癥狀戲劇性好轉（24h)，緩慢漸量，維持數月 其它的免疫抑制劑：如氨甲喋呤、硫唑嘌呤、環磷酰胺、環孢素等； 血漿置換療法 大劑量丙種球蛋白靜脈注射 甲狀腺素：部分有效 抗癲癇藥對癥治療治 療 大劑量激素有效 通常靜脈點滴甲強龍， 口服強的松時間4月8年（平均1年）， 維持劑量1030mg/d

17、丙球和血漿交換、以及免疫抑制劑均有效 靜脈大劑量激素沖擊，通常為潑尼松12 mgkg，隨后使用至少lmgkg維持劑量治療24個月或直至癥狀緩解，之后再逐漸減少劑量。 然而近來Tokuda等對1例30歲女性HE患者的治療中發現，大劑量的激素沖擊治療并未改善其臨床癥狀，而口服小劑量激素維持輔以精神心理治療取得了治愈。 幾乎所有HE患者使用激素治療效果好，但過早中斷治療會導致癥狀復發，臨床癥狀的改善通常出現激素治療后的46周，但一些患者需要延長治療時間(超過1年)；腦電圖和神經精神病學測試的改善可視為調控治療指標 。 盡管HE患者大多對激素治療敏感，但復發情況時常發生，恢復初始劑量和延長治療時間可有

18、效控制癥狀左旋甲狀腺素治療 文獻報道，有少數HE患者經過左旋甲狀腺素治療出現自發緩解。Schnedl等 對一個52歲歐洲女性HE患者使用甲狀腺素治療，5年隨訪中通過99Tcm一六甲基丙二胺肟單光子發射計算機斷層掃描證實腦血流量增加近20，且甲狀腺抗體較入院時下降了10倍，臨床癥狀也有了緩解，說明甲狀腺素治療有效血漿置換法、免疫球蛋白 研究表明對于少數激素治療失敗的病例，血漿置換法和靜脈用免疫球蛋白可作為二線治療方案。 目前共有9例HE病例(6例成人+3例兒童)通過血漿置換得以治愈。 Jacob等曾報道一例激素初次治療有效的患者，隨后出現激素抵抗后通過靜脈注射免疫球蛋白得以緩解。聯用其他免疫抑制劑文獻資料發現 45的病例通過激素與咪唑硫嘌呤聯合治療可獲得較好效果 ， 23病例單獨用環磷酰胺治療可獲得成功， 12病例通過環磷酰胺與激素聯合治療可獲得成功，加用其他免疫抑制劑。 免疫抑制治療的時間長短和藥物類型最優聯用方案還不明確，仍需進一步的研究來證實抗癲癇藥物 近來Laura報道了2例HE伴難控制型糖尿病病例，考慮患者有使用激素及其他免疫抑制劑的禁忌癥，即單用左乙拉西坦維持治療后均達到臨床癥狀緩解，且其中一例甲狀腺抗體滴度下降。 近來研究表明左乙拉西坦通過IL一1及TNFB-1介導抗炎機制，即同時包含控制癲癇及抗炎效應，成為有免疫抑制禁忌的患者新的治療方案。預 后 短