1、附件3陜西省普通高中標準化學校申報表申報學校（蓋章）： 學校校長（簽名）： 學 校 地 址： 聯 系 電 話： 申 報 日 期： 說 明陜西省普通高中標準化學校申報表共分四部分：第一部分包括學校的基本情況、校長情況、教師隊伍情況和各級部門意見；第二部分（附件一）為學校自評報告；第三部分（附件二）為學校分項自評報告；第四部分（附件三）為學校有關情況統計表。學 校 基 本 情 況學校概況學校名稱學校性質主管部門通訊地址創辦時間郵政編碼聯系電話郵 箱校園網址全校班級個普高班級 個全校學生人普高學生人占地總面積生均占地 校舍總面積 生均校舍面積 校園綠地 生均綠地 運動場地 生均場地 學生人數年級高一

2、年級高二年級高三年級合計班數人數班均人數實驗室及專用教室實驗室管理人員專職人數 人兼職人數 人儀器設備配備標準類別物理化學生物語音勞技音樂美術多媒體其它數量（個）圖書資源藏書數量萬冊近三年購書萬冊是否實行微機管理年訂報刊種普通閱覽室個普通閱覽室座位個電子音像資料種電子閱覽室個電子閱覽室座位個生均圖書 冊師均圖書 冊學生閱覽室面積 學生閱覽室設座率教師閱覽室設座率專職圖書資料管理人員 人現代信息技術建網時間校內網點 個網絡帶寬 教師用機 臺 學生用機 臺教學資源庫大小 G語音座位數 個主要機型生活設施學生宿舍 宿舍床位個樓層有無衛生間學生食堂 食堂座位個食堂經營方式校 長 情 況 學校（蓋章）

3、姓名性別出生年月學歷職稱省內崗位培訓時間及主辦單位省外崗位培訓時間及主辦單位簡歷任職情況起止時間近年發表的主要論文論著和參加過的學術活動教 師 隊 伍 情 況 學校（蓋章） 基本情況教職工總數人專任教師人教學人員與行政人員比：專任教師與學生比：領導班子職務姓名性別黨派學歷職稱年齡任職日期分管工作兼課情況中層干部崗職數量 人高級職稱 人平均年齡 歲中級職稱 人教師隊伍黨派共產黨員人共青團員 人民主黨派 人年齡結構2029歲人3039歲人4049歲人50歲以上人教齡結構5年以下人514年人1529年人30年以上人性別結構男性 人女性 人教師隊伍學歷結構研究生及以上學歷人占 %大學本科學歷人占 %專

4、科及以下學歷人占 %專業類別師范專業人占 %非師范專業人占 %職稱結構特級人高級人一級人二級人三級 人末級 人專業發展特級教師人省學科帶頭人人省骨干教師人省教學能手人市學科帶頭人人市骨干教師人市教學能手人完成研究生課程進修人所占比例%業務能力熟練應用信息技術教學人能獨立制作CAI人教職員用語普通話測試合格人數人占教師的比例%教師二乙級以上人數人占教師的比例%教師二甲級以上人數人占教師的比例%語文教師一乙級以上人數人占語文教師的比例%各 級 部 門 意 見縣（市、區）教育行政部門意見檢查日期評審得分審評小組負責人蓋章年月日縣（市、區）政府意見蓋章年月日市（區）教育行政部門評審意見檢查日期評審得分

5、審評小組負責人蓋章年月日省級教育行政部門評審意見檢查日期評審得分審評小組負責人領導簽字： 蓋章年月日附件一：陜西省普通高中標準化學校評估驗收自 評 報 告學校： 自評時間： 校長簽字： 填報時間： 陜西省普通高中標準化學校評估驗收自評報告說明：自評報告可續紙。附件二：陜西省普通高中標準化學校評估驗收分項自評報告學校： 自評時間： 校長簽字： 填報時間： 填寫說明一、學校按陜西省普通高級中學標準化學校評估標準及實施細則（試行）（以下簡稱實施細則）實施中的評估要素和分數標準逐項自評，累計得出B級指標得分。二、按實施細則中的指標順序連續印制。應在每個A級指標的最后一個B級指標報告頁尾加一欄本A級指標

6、得分小計（見示例）。三、本報告的封面上有“校長簽字”一項，屬于“誠信簽字”。校長要對填報的所有項目負責。陜西省普通高中標準化學校評估驗收分項自評報告（示例）一級指標A1辦學理念和發展規劃二級指標B1辦學理念符合教育發展規律和學校實際，具有自己的辦學特色。（每頁二級指標依據B1的格式，由自評學校編排）學校自評達到評估要素的情況學校自評存在的主要問題改進措施信息采集途徑（包括檔案資料編號、訪談對象等）自評得分附件三： 有 關 情 況 統 計 表近三年學校規模軌制情況表（表一）學校（蓋章） 學生數編班數60人以上的班級數高一高二高三高一高二高三高一高二高三需要說明的情況近三年學校教師發表論文統計表（

7、表二）學校（蓋章） 教師姓名論文（論著）題目字數時間、報刊名稱（出版社）轉載或評價注：需附10篇有代表性的教師論文（復印件）及有代表性的論著。近三年學校校本培訓情況表（表三）學校（蓋章） 培訓時間培訓內容培訓方式培訓效果主講人近三年學校用于教師專業發展經費投入情況表（表四）學校（蓋章） 學歷教育繼續教育教育碩士外出考察學習外聘專家學者講學其他培訓培養方式小計人人人人人 人人元元元元元元元人人人人人 人人元元元元元元元人人人人人 人人元元元元元元元近三年學校開設校本課程、選修課程情況表（表五）學校（蓋章） 開設時間課程名稱開設年級任課教師選修或必修聽課學生人次測評方式注：1、需附文科、理科各一套

8、教材（評估時查看）。2、需附文科、理科各一位教師一學期的教案（評估時查看）。高一（或高二）研究性學習開展情況表（表六）學校（蓋章） 課程名稱年級參加人數課題組組長指導教師教師評審情況注：需附10份研究報告。近三年學校教育科學研究情況表（表七）學校（蓋章） 課題名稱課題下達單位課題負責人課題組成員數課題起始時間課題鑒定單位與成員鑒定結論課題實施過程課題在本校或校外應用、推廣情況及效果注：1個課題填報1份。課題多者，可復印此表。近三年學校學生參加國家級、省級競賽活動獲獎情況表（表八）學校（蓋章） 參賽時間參賽項目主辦單位參賽人數獲獎學生姓名及等次備 注近三年學校應屆生畢業及高考成績表（表九）學校（蓋章） 入學人數中招錄取分數線畢業率參加高考人數高考達線情況統招生分數線定向生分數線擇校生分數線統招生錄取分數線在當地的位置文理一本文理二本藝體類二本達線人數人數達線率人數達