1、慢性阻塞性肺疾病急性加重和呼吸衰竭的救治慢性阻塞性肺疾病急性加重和呼吸衰竭的救治1陳碧陳碧 徐州醫科大學附屬醫院呼吸科徐州醫科大學附屬醫院呼吸科h目錄目錄COPD概述概述AECOPD診斷、鑒別診斷及病情評估診斷、鑒別診斷及病情評估AECOPD治療治療呼吸衰竭的定義、分類和診斷呼吸衰竭的定義、分類和診斷呼吸衰竭的治療呼吸衰竭的治療h 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（ COPD ） 是一種常見的以是一種常見的以持續性氣持續性氣流受限流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限通常為為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限通常為進展性，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應進展性，與氣道和肺臟

2、對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應增強相關。增強相關。急性加重和合并癥影響患者的整體嚴重程度急性加重和合并癥影響患者的整體嚴重程度。大部分大部分COPD是由慢支、肺氣腫發展而來是由慢支、肺氣腫發展而來2016 GOLDCOPD的定義的定義3h COPD目前居全球死亡原因的第目前居全球死亡原因的第4位位 我國平均患病率為我國平均患病率為3-8%，位居死亡原因第，位居死亡原因第3位位 診斷率低診斷率低，只有，只有35.1%的的COPD患者被診斷患者被診斷 病情較重，超過病情較重，超過60%的患者肺功能屬于的患者肺功能屬于GOLD 、 級級我國我國COPD的流行病學特點的流行病學特點4h外因：外因：l有

3、害有害顆粒或氣體暴露：顆粒或氣體暴露：吸煙是最主要的危險因素吸煙是最主要的危險因素，職業暴露、生，職業暴露、生物燃料物燃料暴露暴露l社會社會經濟狀況經濟狀況低下低下l感染感染內因內因：l呼吸道呼吸道局部防御及免疫功能局部防御及免疫功能降低降低l遺傳易感性：遺傳易感性： 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶缺乏缺乏COPD危險因素危險因素2016 GOLD5h1:016COPD病理病理h臨床表現臨床表現慢性咳嗽、咳痰、慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難呼吸困難危險因素接觸史危險因素接觸史煙草、環境、職業污染煙草、環境、職業污染應行臨床評估應行臨床評估 + + 肺功能檢查肺功能檢查COPD的診斷的診斷肺功能測定指標是診斷

4、肺功能測定指標是診斷COPD的金標準的金標準支氣管舒張劑后支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%必備條件必備條件h全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄支氣管狹窄水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動態性肺過度充氣動態性肺過度充氣氣道炎癥發生氣道炎癥發生氣道炎癥加劇氣道炎癥加劇誘發因素誘發因素（細菌、病毒、污染等）（細菌、病毒、污染等）1. Wedzicha JA, et al. Lancet 2007；370：786-796. 2. 陳亞紅等, 中華結核和呼吸雜志 2010; 33(10):750-753中國慢阻肺患者平均每年急性加重頻率：中國慢

5、阻肺患者平均每年急性加重頻率：2次次發病機制發病機制hCOPD急性加重（急性加重（AECOPD）定義）定義是COPD患者病程中的一次急性事件表現為呼吸癥狀惡化（呼吸困難、咳嗽、痰多/痰膿），超出日常的變異，需改變藥物治療急性加重風險會隨著氣流受限嚴重程度的升高而增加1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-112.GOLD 2013.3.Celli BR,et al.ATS/ERS Task Force. Eur Respir J.2004;23:932-9464.Mackay AJ,et al. Immunol Allergy C

6、lin North Am.2013;33:95-115hAECOPD影響生活質量影響生活質量慢阻肺患者每年每年約發生0.53.5次急性加重次急性加重, AECOPD是慢阻肺患者死亡的重要因素,也是慢阻肺患者醫療費的主要支出部分2006年美國AECOPD 住院病死率病死率為4.3%,每人平均住院費用高達9545美元。國內研究表明,AECOPD住院患者每人每次平均住院費用平均住院費用高達11598元元人民幣慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11.hAECOPD臨床表現臨床表現主要癥狀：氣促加重、伴喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液

7、顏色和/或黏度改變、發熱其他表現：心動過速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂加重表現：運動耐力下降、發熱和/或X線胸片影像學異常痰量增加及出現膿性痰常提示細菌感染慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11.hAECOPD診斷診斷目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過日常變異范圍AECOPD 是一種臨床除外診斷,臨床和/或實驗室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 201

8、4. 34（1）： 1-11.hAECOPD的的管理管理策略策略治療目標：減輕急性加重的臨床表現，預防再次急性加重選擇治療場所： 門診或住院， 根據病情嚴重程度急診患者 致命性的AE ICU 非致命性 普通病房13 hCOPD急性加重嚴重程度急性加重嚴重程度反映反映急性加重嚴重程度的標志：急性加重嚴重程度的標志： 輔助呼吸肌參與呼吸（出現三凹征等）輔助呼吸肌參與呼吸（出現三凹征等） 胸腹矛盾運動胸腹矛盾運動 新出現的中心性發紺，或原有紫紺加重新出現的中心性發紺，或原有紫紺加重 外周水腫外周水腫 血流動力學不穩定血流動力學不穩定 意識狀態異常（尤其對于極重度患者）意識狀態異常（尤其對于極重度患者

9、）迅速判斷急迅速判斷急性加重嚴重性加重嚴重程度程度14h常用的檢測評估方法常用的檢測評估方法：動脈血氧動脈血氧：血氣分析（海平面、呼吸空氣下，血氣分析（海平面、呼吸空氣下，PaO250mmHg）、脈氧飽和度監測，判斷呼吸衰竭）、脈氧飽和度監測，判斷呼吸衰竭胸片胸片：有助于除外合并其他肺部疾病：肺炎、氣胸等有助于除外合并其他肺部疾病：肺炎、氣胸等外周血常規外周血常規：有助于判斷感染、貧血、紅細胞增多癥等有助于判斷感染、貧血、紅細胞增多癥等痰液檢查痰液檢查：膿：膿痰是應用抗生素的指征，并可能獲得病原學依據痰是應用抗生素的指征，并可能獲得病原學依據血生化檢測血生化檢測：電解質、肝腎功能等指標電解質、

10、肝腎功能等指標AECOPD嚴重程度評估嚴重程度評估15hAECOPD入院指入院指征征普通病房住院指征普通病房住院指征癥狀顯著加劇，如突然出現靜息狀況下呼癥狀顯著加劇，如突然出現靜息狀況下呼吸困難吸困難重度慢阻肺重度慢阻肺出現新的體征或原有體征加重（如發紺、出現新的體征或原有體征加重（如發紺、神智改變、外周水腫）神智改變、外周水腫）有嚴重合并癥（如心力衰竭或新出現的心有嚴重合并癥（如心力衰竭或新出現的心律失常）律失常）初始藥物治療急性加重失敗初始藥物治療急性加重失敗高齡高齡診斷不明確診斷不明確院外治療無效或醫療條件差院外治療無效或醫療條件差入住入住ICU指征指征嚴重呼吸困難且對初始治療反應差嚴重

11、呼吸困難且對初始治療反應差意識狀態改變意識狀態改變（意識模糊、昏睡、昏（意識模糊、昏睡、昏迷等）迷等）經氧療和無創機械通氣后，低氧血癥經氧療和無創機械通氣后，低氧血癥（PaO240mmHg）仍持續或進行性惡）仍持續或進行性惡化和化和/或嚴重進行性加重的呼吸性酸中毒或嚴重進行性加重的呼吸性酸中毒（pH60 mmHg 或SaO2 90%)吸入氧濃度不宜過高,需注意CO2 潴留及呼吸性酸中毒給氧途徑包括鼻導管或Venturi面罩氧療30min后應復查動脈血氣慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11.h首要治療措施- 吸入支氣管擴張吸入支

12、氣管擴張劑劑 氧氣驅動霧化吸入、定量氣霧劑首選短效2受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林）或聯合吸入短效抗膽堿藥（異丙托溴銨）靜脈用茶堿：低劑量，適用于對短效支氣管擴張劑療效不佳以及某些較為嚴重的AECOPD患者。1:0119AECOPD的藥物治療的藥物治療h20h1:0121 全身糖皮質激素全身糖皮質激素l改善肺功能和低氧血癥改善肺功能和低氧血癥l縮短住院時間縮短住院時間l強的松龍靜脈或口服強的松龍靜脈或口服 5-7天天單獨應用布地奈德霧化吸入可替代口服激素，但不能快速緩解氣流受限，需聯合短效支氣管擴張劑吸入AECOPD的藥物治療的藥物治療-糖皮質激素糖皮質激素h22%非感染因素所致吸煙大氣污染吸

13、入變應原慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014.34(1):1-11.病毒感染病毒感染50% 細菌細菌與病毒混合感染與病毒混合感染25%細菌感染細菌感染40- 60%細菌感染細菌感染是導致AECOPD的主要因素AECOPD的藥物治療的藥物治療-抗菌藥物抗菌藥物hAECOPD抗菌藥物的應用指征抗菌藥物的應用指征慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11.以下以下3種癥狀同時出現種癥狀同時出現:呼吸困難加重呼吸困難加重,痰量增加和痰液痰量增加和痰液變膿變膿患者僅出現以上患者僅出現以上3種癥狀中種癥

14、狀中2種種,同時包括同時包括痰液變膿痰液變膿嚴重嚴重的急性加重,需要有創或無創需要有創或無創機械通氣機械通氣3種臨床表現出現2種加重但無痰液變膿或者只有1種臨床表現加重的AECOPD,一般不建議應用抗菌藥物hAECOPD的藥物治療的藥物治療-抗菌藥物抗菌藥物根據病原菌及藥敏選用抗生素-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑、二代頭孢菌素、大環內酯類、喹諾酮類住院患者當根據疾病嚴重程度和可能的病原菌，更積極應用抗生素1:0124hAECOPD病原菌病原菌(2000年資料年資料)流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 34%卡他莫拉菌卡他莫拉菌 31%肺炎球菌肺炎球菌7%其他其他28%hAECOPD治療治療暢通氣道暢通氣道

15、排痰而不是單純鎮咳對年老體弱無力咳痰或痰量較多者，應以祛痰為主患者排痰功能健全時，積極排痰(如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法) 排痰功能喪失時，人工吸引的方法來排痰。1:0126hAECOPD的呼吸機治療的呼吸機治療機械通氣的目的：機械通氣的目的：糾正低氧血癥治療急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫糾正呼吸肌群疲勞降低心肌或全身耗氧量機械通氣的應用：機械通氣的應用：選擇合適的機械通氣方式選擇合適通氣模式及參數監測接受通氣患者的相關指標慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11.h28無創通氣無創通氣 有創通氣有創通氣 hAECOPD的其

16、他治療的其他治療維持液體和電解質平衡維持液體和電解質平衡營養支持治療營養支持治療 預防性抗凝治療預防性抗凝治療識別并治療伴隨疾病及并發癥識別并治療伴隨疾病及并發癥慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11.h預防與調護預防與調護 戒煙、接種疫苗、穩定期藥物治戒煙、接種疫苗、穩定期藥物治療療 定期患者吸入糖皮質激素定期患者吸入糖皮質激素/支氣管支氣管擴張劑治療擴張劑治療,適用于適用于AECOPD的預的預防防 應用免疫調節劑治療慢阻肺可降應用免疫調節劑治療慢阻肺可降低嚴重程度及急性加重頻率低嚴重程度及急性加重頻率 盡早進行肺康復盡早進行

17、肺康復,能顯著改善出院能顯著改善出院3個月時的運動能力和健康狀態個月時的運動能力和健康狀態慢性阻塞性肺疾病急性加重（慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組）診治專家組. 國際呼吸雜志國際呼吸雜志. 2014. 34（1）：）： 1-11.hAECOPD治療小結治療小結根據臨床癥狀觀察及實驗室檢查結果，評估病情嚴重程度，根據臨床癥狀觀察及實驗室檢查結果，評估病情嚴重程度，選擇治療場所選擇治療場所控制性氧療控制性氧療是基礎治療，主要治療藥物包括是基礎治療，主要治療藥物包括支氣管擴張劑、支氣管擴張劑、糖皮質激素和抗菌藥物糖皮質激素和抗菌藥物對病情較重患者對病情較重患者,注意注意無創通氣及

18、有創機械通氣無創通氣及有創機械通氣的應用的應用h呼吸衰竭定義呼吸衰竭定義 呼吸衰竭呼吸衰竭 是各種原因引起的是各種原因引起的肺通氣肺通氣和（或）和（或）換氣換氣功能功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下不能維持足夠的氣嚴重障礙，以致在靜息狀態下不能維持足夠的氣體交換，導致體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列從而引起一系列生理功能和代謝紊亂生理功能和代謝紊亂的臨床綜合的臨床綜合征。征。1:0132h 在海平面正常大氣壓，靜息狀態，呼吸空在海平面正常大氣壓，靜息狀態，呼吸空氣條件下，動脈血氣條件下，動脈血氧分壓氧分壓 50mmHg，即為即為呼吸衰竭。呼吸衰竭

19、。1:0133h呼吸道阻塞性病變呼吸道阻塞性病變肺組織病變肺組織病變肺血管疾病肺血管疾病心臟疾病心臟疾病胸廓胸膜病變胸廓胸膜病變神經和肌肉疾患神經和肌肉疾患1:0134h血氣分類血氣分類I型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaO2 60mmHg，PaCO2 正常或降低正常或降低見于換氣功能障礙（肺炎、肺栓塞、見于換氣功能障礙（肺炎、肺栓塞、ARDS等），等），II型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaO2 50mmHg原因多為通氣不足（原因多為通氣不足（COPD、哮喘等慢性氣道疾病）、哮喘等慢性氣道疾病）1:0135h病程分類病程分類急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 慢性呼衰急性加重機制分類機制分類肺衰竭

20、肺衰竭泵衰竭泵衰竭1:0136h原發疾病原發疾病+ +呼吸困難呼吸困難+ +多臟器功能紊亂多臟器功能紊亂呼吸困難呼吸困難紫紺紫紺神經精神癥狀神經精神癥狀血液循環癥狀血液循環癥狀消化和泌尿系統癥狀消化和泌尿系統癥狀1:0137h肺性腦病肺性腦病定義：呼吸功能衰竭所致定義：呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留缺氧、二氧化碳潴留所所導致的精神障礙、神經系統癥狀的綜合征導致的精神障礙、神經系統癥狀的綜合征初期多為可逆性功能性障礙，晚期才出現腦水腫初期多為可逆性功能性障礙，晚期才出現腦水腫等病理改變等病理改變頭痛最為突出，意識障礙最常見頭痛最為突出，意識障礙最常見1:0138h肺性腦病的誘因肺性腦病的誘因

21、呼吸道感染和嚴重支氣管痙攣呼吸道感染和嚴重支氣管痙攣上呼吸道痰液堵塞上呼吸道痰液堵塞鎮靜劑使用不當鎮靜劑使用不當吸氧不當吸氧不當1:0139h根據病史，有缺氧和或根據病史，有缺氧和或CO2潴留的臨床表現，根潴留的臨床表現，根據血氣分析，可診斷呼吸衰竭據血氣分析，可診斷呼吸衰竭診斷標準：診斷標準：PaO250mmHg1:0140h1:0141呼吸衰竭的治療呼吸衰竭的治療治療原則治療原則 在保持呼吸道通暢條件下，改善通氣和氧合功在保持呼吸道通暢條件下，改善通氣和氧合功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留及代謝功能紊亂，能，糾正缺氧和二氧化碳潴留及代謝功能紊亂，防治多器官功能損害，為基礎疾病和誘發因素的防治多

22、器官功能損害，為基礎疾病和誘發因素的治療爭取時間和創造條件。治療爭取時間和創造條件。h清除口咽部分泌物及胃反流物清除口咽部分泌物及胃反流物鼓勵患者咳痰，必要時可以吸痰鼓勵患者咳痰，必要時可以吸痰給予祛痰藥使痰液稀釋易排給予祛痰藥使痰液稀釋易排積極治療氣道痙攣積極治療氣道痙攣及時進行氣管插管或氣管切開及時進行氣管插管或氣管切開1:0142h主要是氧合障礙，通氣量足夠，不會發生二氧化主要是氧合障礙，通氣量足夠，不會發生二氧化碳潴留碳潴留給予中高濃度氧（給予中高濃度氧（35%），使），使PaO2提高到提高到60mmHg或或SaO2在在90%以上以上通氣通氣/血流比例失調和肺內動靜脈分流引起的缺氧，血

23、流比例失調和肺內動靜脈分流引起的缺氧，吸氧效果較差吸氧效果較差長期高濃度吸氧可引起氧中毒長期高濃度吸氧可引起氧中毒1:0143h持續低濃度給氧（持續低濃度給氧（35%），使），使PaO2達到達到60mmHg或或SaO2在在90%以上即可以上即可合理的控制性氧療常不會引起明顯的二氧化碳合理的控制性氧療常不會引起明顯的二氧化碳潴留潴留若在低流量吸氧時仍出現二氧化碳麻醉，應及若在低流量吸氧時仍出現二氧化碳麻醉，應及時進行人工通氣時進行人工通氣必須同時改善影響氧合的其他因素必須同時改善影響氧合的其他因素1:0144hII型呼衰時主要依靠低氧對頸動脈竇、主動脈體型呼衰時主要依靠低氧對頸動脈竇、主動脈體化

24、學感受器的興奮作用來維持呼吸化學感受器的興奮作用來維持呼吸高濃度吸氧解除了低氧對外周化學感受器的刺高濃度吸氧解除了低氧對外周化學感受器的刺激，通氣功能進一步惡化激，通氣功能進一步惡化1:0145h 增加通氣量，減少增加通氣量，減少CO2潴留潴留呼吸興奮劑呼吸興奮劑機械通氣機械通氣1:0146h呼吸興奮劑呼吸興奮劑中樞抑制為主者，療效較好中樞抑制為主者，療效較好慢阻肺呼衰時，不能提高通氣量慢阻肺呼衰時，不能提高通氣量對有明顯嗜睡者，有利于維持清醒狀態和自主咳痰，對有明顯嗜睡者，有利于維持清醒狀態和自主咳痰，有一定益處有一定益處以換氣功能障礙為主的病變，不宜使用以換氣功能障礙為主的病變，不宜使用觀

25、察患者的神志、血氣變化，觀察患者的神志、血氣變化，4-12h無效停藥無效停藥1:0147h意識障礙，呼吸不規則意識障礙，呼吸不規則氣道分泌物多且有排痰障礙氣道分泌物多且有排痰障礙有較大的嘔吐誤吸的可能有較大的嘔吐誤吸的可能全身狀況較差，疲乏明顯者全身狀況較差，疲乏明顯者嚴重低氧血癥或嚴重低氧血癥或(和和)二氧化碳潴留，達到危及二氧化碳潴留，達到危及生命的程度生命的程度合并多器官功能損害者合并多器官功能損害者1:0148h經口插管，過去常在經口插管，過去常在72小時未能脫機者改為氣小時未能脫機者改為氣管切開管切開經鼻插管，耐受性較好，可保持較長時間，對經鼻插管，耐受性較好，可保持較長時間，對氣道

26、護理的要求高，易引起痰液引流不暢，堵氣道護理的要求高，易引起痰液引流不暢，堵管，鼻竇炎管，鼻竇炎無創通氣支持無創通氣支持1:0149h1:0150h機械通氣并發癥機械通氣并發癥循環障礙氣壓傷呼吸機相關性肺炎（VAP）1:0151h 清醒，能夠合作清醒，能夠合作 血流動力學穩定血流動力學穩定 不需要氣管插管保護不需要氣管插管保護 無影響使用鼻無影響使用鼻/面罩的面部創傷面罩的面部創傷 能夠耐受鼻能夠耐受鼻/面罩面罩1:0152h1:0153hBiPAP呼吸機呼吸機無創通氣的概念無創通氣的概念雙水平氣道內正壓（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）：吸氣相正壓（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）呼氣末正壓（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）hB