1、2016年07月地點：消化內科參加人員： 一般狀況一般狀況 姓名： 性別：男 年齡：46歲 床號：55床 主訴：腹脹、納差、尿黃、尿少1+年、加重1天 入院時間：2016年07月15日病情發展及診治經過病情發展及診治經過 患者1+年前無明顯誘因出現腹脹、納差、尿黃、尿少，伴上腹隱痛，疼痛無規律性，便后痛減，咳黃色濃痰、惡心、發熱。患者未予重視及治療。4+月前患者感上癥加 重，遂于“貴州省人民醫院”住院治療。 診斷為“肝硬化失代償期”予以保肝治療好轉出院，但此后上述癥狀反復發作。病情發展及診治經過病情發展及診治經過 1天前患者癥狀加重，伴意識模糊、發熱、胸悶氣短、動則加重、進食少量流質，小便短赤

2、、大便調。由門診以“肝硬化失代償期”收治入院 入院癥見：腹脹、乏力、納差，伴意識障礙、發熱、胸悶氣短、動則加重、進食少量流質、精神納眠差、小便短赤、大便調。體格檢查體格檢查 P:134次/分 R:22次/分 BP:100?70mmHg 慢性病容，形體偏瘦，推入病房，精神萎靡，意識模糊，呼之能應，但應答緩慢，面色晦暗，鞏膜輕度黃染，雙側呼吸動度減小，叩診呈清音。 腹部高度膨隆，腹壁緊張，可見靜脈曲張，皮溫高，無壓痛反跳痛肝脾未捫及，移動性濁音陽性，腸鳴音3-4次。雙足腫脹皮膚緊繃，右足可見多個大小約23的潰爛創面入院診斷入院診斷 中醫診斷：鼓脹（肝腎陰虛、水停） 西醫診斷：肝硬化失代償期肝性腦病

3、腹水1. 雙足底破潰診療計劃診療計劃 按內科常規護理、一級護理、自動體位、流質飲食，記24h總出入量、監測腹圍、心電監護儀指脈氧監測。中醫方面予中藥內服滋補肝腎，中藥塌漬上腹部活血通絡止痛、疏肝理氣。西醫方面予以保肝、利尿抗感染等治療。護理診斷護理診斷體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關營養失調（低于機體需要量）：與肝功能減退、門靜脈高壓引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關有皮膚完整性受損的危險：與營養不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關。活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關潛在并發癥：上消化道出血、感染、肝性腦病針對患者的情況提出相應的護理診斷及護理措施。護理措施-體液過

4、多囑病人多臥床休息取半坐臥位，抬高下肢，以減輕水腫限制鈉水攝入，采用無鹽或低鹽飲食，適當控制進水量病情觀察，監測病人的生命體征，測量病人的腹圍和體重，準確記錄出入量。避免腹內壓劇增如避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等護理措施-體液過多飲食護理 ：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食，嚴禁煙酒。限制鈉水攝入、食用含鈉低的食物，遵醫囑給予靜脈補充營養對病人的營養狀況進行監測護理措施-營養失調囑病人躺下休息時多翻身，保持床單位和衣服整潔，做好壓瘡預防保持皮膚清潔，囑病人淋浴時避免水溫過高、淋浴后可使用性質溫和的潤膚品告訴病人勤指甲，勿用手抓皮膚，以免皮膚破損護理措施-皮膚完整性受損對于患者皮膚破損處，要防止傷口感染，及時換藥，保持傷口干燥。護理措施-皮膚完整性受損囑病人多臥床休息，保持充足睡眠和休息告知病人家屬協助病人的日常的活動護理措施-活動無耐力有專人陪護，做好安全防護措施飲食上以軟、易消化、溫熱適宜、無刺激為原