1、范鑫2019-12-13iPacingiPacing起搏順應癥解讀起搏順應癥解讀他了解嗎？ 阜外醫院2019心臟介入治療白皮書 植入總量 1162臺 SSS 49%，AVB 35%，其他 15% DC% 72%他不得不知道的心臟現實 左室泵血，右室補氧 傳導系統和冠脈系統，電路和管道 心臟傳導系統 竇房結 房室結 束支緩慢性心律失常起搏順應證緩慢性心律失常起搏順應證 病態竇房結綜合征病態竇房結綜合征 成人永久性房室阻滯成人永久性房室阻滯 雙束支阻滯及三分支阻滯雙束支阻滯及三分支阻滯能否應該植入？有病癥？有證據？病例簡介：70歲女性主訴：因反復胸悶，心悸2年，加重1天于2019年5月入院首發病癥

2、時間：2019年開場出現陣發性胸悶，心悸，伴頭暈、黑朦，無暈厥診斷實驗： 黑朦發作時心電監護表現3.2秒竇性停搏 病癥 + 直接相關證據 I類順應證能否應該植入？有病癥？有證據？病例簡介：59歲男性主訴：因反復暈厥2月于2000年7月入院首發病癥時間：2000年無明顯誘因下出現暈厥, 呈一過性，有時有黑朦診療史：無殊診斷實驗：心電圖：竇性心動過緩 食道調搏心電圖：行食道調搏檢查，結果提示竇房結功能異常病癥 無直接證據 IIa類 需求植入為了便于記憶，我們建議將I 類+ IIa類順應證 歸為一類- 均應植入起搏器分類病情狀況證據專家意見臨床處理 + 一致認為 必須做 A 有分歧應當做 B 有分歧

3、可以做 - 一致認為不能做應該植入應該植入A類證據 大型臨床B類證據 小規模臨床C類證據 專家共識病態竇房結綜合征的起搏治療49%病竇的5大臨床表現：竇性心動過緩 就是竇房結細胞發放激動太慢了竇性停搏 就是竇房結細胞不發放激動了竇房阻滯 就是竇房結P細胞發放激動了，但沒有傳導出來慢-快綜合癥因過慢的竇房結發放激動，導致異位心房節律出現 變時性功能不全 該快的時候不快，該慢的時候太慢以上五種表現，可以單獨出現，也可結合出如今同一個病人身上。雖然類型不同，但對血流動力學的影響是一致的-呵斥急性或慢性組織器官供血缺乏判別病竇患者能否需求起搏治療的關鍵心動過緩病癥和證據之間能否有關聯心動過緩病癥和證據

4、之間能否有關聯 腦供血缺乏腦供血缺乏 最常見由于腦對缺血缺最常見由于腦對缺血缺氧的反響最敏感氧的反響最敏感 輕度：表現為頭痛、頭輕度：表現為頭痛、頭昏、耳鳴、乏力、睡眠差、昏、耳鳴、乏力、睡眠差、記憶力減退，此期易誤診神記憶力減退，此期易誤診神經衰弱經衰弱 中度：一表現為眩暈、中度：一表現為眩暈、黑蒙、失語、運動妨礙，常黑蒙、失語、運動妨礙，常在幾分鐘幾小時消逝。在幾分鐘幾小時消逝。 重度：表現暈厥和阿重度：表現暈厥和阿斯發作，甚至猝死斯發作，甚至猝死2 2 心肺供血缺乏心肺供血缺乏 導致活動耐力下降，胸導致活動耐力下降，胸悶氣喘悶氣喘3 3 周圍組織供血缺乏：周圍組織供血缺乏： 乏力，怕冷，

5、乏力，怕冷，證據：證據：體表心電圖體表心電圖2424小時動態小時動態HOTERHOTER心臟超聲檢查心臟超聲檢查食道心電圖食道心電圖EPEP檢查檢查患者既往病史及口述記錄患者既往病史及口述記錄病癥可以有很多種證據來源多樣化病竇綜合征起搏指南的梳理I 類 1，記錄到有病癥的竇房結功能妨礙，包括經常出現導致病癥的竇性停搏證據程度：C2，有病癥的變時性不佳者證據程度：C3，由于某些疾病必需運用某類藥物，而這些藥物又可引起竇性心動過緩并產生病癥者證據程度：C心動過緩病癥與證據完全相關， 就是病竇起搏治療的I類順應證IIa1，竇房結功能妨礙導致心率40bpm，但典型的心動過緩病癥與實踐發生心動過緩的相關

6、證據，沒有記錄到證據程度：C2，有不明緣由暈厥者，臨床上發現或電生理檢查誘發明顯竇房結功能妨礙者證據程度：C 有病癥，無直接證據為病竇的IIa類 有竇性心動過緩病癥，沒有直接的證據ECG,Holter，但有EP證據 無證狀，或病癥細微，且無病癥相關性，那么為III類或IIb類心動過緩規范：心動過緩規范： 1 1心率規范：心率規范： 自發性或藥物誘發性心率自發性或藥物誘發性心率 40bpm 40bpm20192019年的規范：年的規范： 35bpm 35bpm20192019年的規范：年的規范： 40bpm 40bpm規范放寬規范放寬20192019年的規范：年的規范： 40bpm = 3s=

7、3s20192019年或房顫時長年或房顫時長RRRR間期間期 =5 s (2019 =5 s (2019年年) ) 對過緩性心律失常病癥的認識 對病癥的了解最初有病癥，而后耐受者，應視為有病癥慢性病癥：易疲勞、腦功能減退，不要誤為衰老或神經衰弱急性病癥：有時難以有心電圖佐證相關情況：房顫、腦/肺栓塞等對緩慢性心律失常病癥的了解 目前起搏治療病竇的現狀,需求我們關注的問題中國醫生普遍對于變時性功能不全的認識缺乏，這表如今對于單純的病癥性變時功能不全 的植入很少對于病竇患者，大多數沒有植入DDDR起搏器對于永久性房顫患者，沒有植入頻率應對起搏器1-主要適應證主要適應證(內容內容)AAIAAIRDD

8、DDDDRVVIVVIR總計總計病竇綜合征病竇綜合征 百分比百分比0.37%0.00%27.96%29.12%32.49%10.06%100%AAIDDDDDDRVVIVVIR總計總計房顫房顫/房撲房撲0.08%5.0%5.4%56.6%32.7%100%一方面，提高病癥性變時功能不全的診斷，擴展植入量， 另一方面，對于曾經有確定病竇診斷的患者，應植入DDDR49%診斷為病竇的患者，植入前就具有變時性功能不全即使如今沒有變時性功能不全，病竇患者也是高危所以實際上，病竇患者都應該植入DDDR起搏器爭取因永久性房顫植入起搏器的患者，都植入VVIR 起搏器69%的房顫患者，具有變時性功能不全失去心房

9、的輔助泵作用，頻率支持就更為重要對臨床醫生只需兩個問題就可以確定起搏器型號病人能否有永久性房顫 VVIR病人能否有竇房結功能妨礙 DDDR1、變時性不全的診斷規范 1) 運動后心率與預測最大心率比值 預測最大心率=220-年齡(bpm) 運動后最高心率: 90為變時性功能不全 75 為明顯的變時性功能不全 2) 運動后的最大心率值 120bpm時為變時性功能不全 110bpm時為明顯的變時性功能不全 100bpm時為嚴重的變時性功能不全1. 在尋覓變時功能不全的病人中，如何診斷CI最為關鍵和重要70歲不到120次，80歲不到112次簡易判別法：簡易判別法： 運動時最大心率運動時最大心率 80%

10、 最大心率估計值最大心率估計值最大心率估計值最大心率估計值 = 220年齡年齡 24小時總心率小時總心率70000次次2. 因必需用藥引起的竇性心動過緩因疾病的需求，必需服用一些負性變時、變頻率的藥物；因疾病的需求，必需服用一些負性變時、變頻率的藥物；例如：抗高血壓、例如：抗高血壓、 抗心衰、抗心衰、 抗快速性心律失常抗快速性心律失常b阻滯劑等藥物，阻滯劑等藥物，而其有能夠引起或加重心動過緩及病癥。而其有能夠引起或加重心動過緩及病癥。成人獲得性房室傳導阻滯的起搏治療38%判別AVB能否需求起搏治療的關鍵5點能否為永久性損傷或者不可逆損傷 永久外傷或者射頻損傷或者必需用的藥物能否引起了病癥性 ？

11、病癥頭暈，黑朦，運動妨礙等短暫腦缺血病癥心衰和室性心律失常病癥 活動耐力減弱，下肢浮腫，重要臟器灌注缺乏傳導異常發生的部位：部位起搏位點能否在房室結以下阻滯點越低，越不穩定，易引起惡性室性心律失常逸搏心率3秒的長間歇添加交感，減少迷走神經作用，對遠端阻滯沒有作用傳導阻滯程度 程度III度和II度2型以上，多位遠端阻滯II度I型和I度AVB，多位房室結以上阻滯能否曾經伴有心臟擴展或者心功能損害或血流動力學紊亂 并發曾經伴有心功能損害的房室傳送阻滯，引發惡性心律失常1 1 永久永久 ： 可恢復可恢復 永久永久2 2 病癥病癥 ： 無無 有有3 3 部位部位 ： 房室結以上房室結以上 房室結以下房室

12、結以下4 4 程度程度 ： II II度度1 1型以上型以上 II II度度2 2型以下型以下5 5 并發并發 ： 無心功能受損無心功能受損 有心功能受損有心功能受損 IIb IIb類，類，IIIIII類類 IIa IIa類類 I I類類 必定植入必定植入為了方便記憶，可以記憶為： 不可恢復的III度或者高度AVB均要植入 不可恢復的II度2型AVB無論病癥，都要植入 不可恢復的II度1型，有病癥需求植入，無病癥不需植入 I度AVB ，有病癥需求植入，無病癥不需植入AVB順應證梳理 I 類1，任何阻滯部位的III度AVB和高度AVB，并發有病癥的心動過緩包括心力衰竭或有繼發于AVB的室性心律失

13、常證據程度：C 2，長期服用治療其他心律失常或其他疾病的藥物，而該藥物又可導致III度AVB和高度AVB (無論阻滯部位) ，并發有病癥的心動過緩者證據程度：C 3 清醒形狀下任何阻滯部位的III度AVB和高度AVB且無病癥的竇性節律患者, 被記錄到有3秒或更長的心臟停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏點在以下者證據程度：C 程度病癥永久病癥程度AVB順應證梳理 IIa 類 ，多為無病癥，結下的II度AVB1，成人無病癥的繼續性III度AVB，逸搏心率高于40bpm不伴有心臟增大證據程度：C )2，電生理檢查發如今His束內或以下程度的無病癥性II度AVB 證據程度：B 3，I度或I

14、I度AVB伴有類似起搏器綜合征的血流動力學表現證據程度：B 4，無病癥的II度II型AVB，且為窄QRS波者。但當II度II型AVB伴有寬QRS波者，包括右束支阻滯，那么順應證晉級為I類證據程度：BAVB順應證梳理 IIb 類 1，神經肌肉病，如肌強直性肌營養不良、假肥大性肌營養妨礙腓側肌萎縮患者，導致的任何程度AVB包括I度AVB有或沒有相關病癥，不能確定AVB會進一步進展者證據程度：B 。2，某種藥物或藥物中毒導致的AVB，但停藥后可改善者證據程度：BAVB順應證梳理 III類 1，無病癥的I度AVB2，發生于His束以上或未確定阻滯部位是在His束內或以下的II度I型AVB證據程度C )

15、3，可以自行恢復且不會再發生的AVB如藥物中毒性、Lyme氏病、一過性迷走神經亢進或無論有/無病癥的睡眠呼吸暫停綜合征導致的低氧證據程度：B 可以看到：III類沒有紅圈可以畫了 ，由于沒有植入的陽性條件了IIb類可畫，可不畫無病癥的II度2型只需心電圖或者24小時心電圖檢查有病癥或者起搏器綜合征樣血流動力學改動的II度1型，和I 度AVB多有慢性右心衰，體循環淤血，下肢浮腫病癥心臟超聲檢查可以發現E/A峰交融必需運用的藥物引起的III度或高度AVB多見房顫伴心衰，B他樂克等控制心室率，但也引起RR間期過長雙束支阻滯或三分支阻滯什么是雙束支阻滯 又稱室內傳導阻滯是指希斯束分叉以下部位的傳導阻滯。

16、室內傳導系統由三個部分組成：右束支、左前分支和左后分支，室內傳導系統的病變可涉及單支、雙支或三支。右束支傳導阻滯較為常見 單支、雙支阻滯通常無臨床病癥，完全性三分支阻滯的臨床表現與完全性房室阻滯一樣 .束支阻滯雙束支和三分支 不該當與房室阻滯完全截然分開，房室阻滯是房與室之間的阻滯房室結程度阻滯占55：逸搏點高，頻率快，變時性好，QRS波窄，AH間期阻滯雙側束支阻滯占45：逸搏點低，頻率慢，變時性差， QRS波寬，HV間期阻滯 房室結程度的阻滯多為充血性心衰表現， 而雙側束支阻滯多表現為暈厥表現：單束支阻滯伴有不完全性顯性、隱匿性對側束支阻滯 HV 100ms間歇性對側束支阻滯一側永久， 一側

17、呈間歇性交替性完全性束支阻滯完全性束支阻滯表現為：三度房室阻滯原那么上不需病癥那么植入起搏器。因危害性大、突發性大、進展趨勢明顯，不要等暈厥再植入起搏器，更不需等致命性暈厥再植入良性暈厥束支阻滯雙束支和三分支束支傳導阻滯 順應證 I類 梳理1，伴有高度AVB或一過性III度AVB2，伴有II度II型AVB3，伴有交替性束支阻滯阻滯程度重或者，三分支均受影響，為I類束支傳導阻滯 順應證 IIa類 梳理1，雖未證明暈厥是由AVB引起，但可排除其它緣由尤其是室性心動過速所引起2，雖無臨床病癥，但電生理檢查發現HV間期100ms3，電生理檢查時由心房起搏誘發的非生理性His束以下的阻滯阻滯程度輕，II度2型以上，但電生理檢查證明在HIS束以下阻滯束支傳導阻滯 順應證 IIb類 梳理1，神經肌肉病如肌強直性肌營養不良假肥大性肌營養妨礙、腓側肌萎縮患者，導致的雙分支阻滯或任何分支阻滯，有或沒有相關病癥神經肌肉疾病的不確定性束支傳導阻滯 順應證 III類 梳理1，不伴AVB和病癥的分支阻滯證據程度：B