1、圍手術期抗栓治療圍手術期抗栓治療流行病學流行病學西方國家：急性肺栓塞是圍手術期和產褥期患者的首位死因，也是院內非預期死亡西方國家：急性肺栓塞是圍手術期和產褥期患者的首位死因，也是院內非預期死亡的最常見原因之一（約的最常見原因之一（約1010）。）。 美國：美國：VTEVTE年發病例數約年發病例數約6363萬，其中萬，其中DVTDVT占占7070，PTEPTE（伴或不伴（伴或不伴DVTDVT）占）占3030；PTEPTE為為心血管病第三位死因，病死率僅次于冠心病和卒中。心血管病第三位死因，病死率僅次于冠心病和卒中。歐洲：每年歐洲：每年VTEVTE病例約病例約150150萬，其中萬，其中PTEPT

2、E為為4343萬。萬。 90% P90% PT TE E患者血栓來自下肢靜脈患者血栓來自下肢靜脈80% P80% PT TE E患者起病時無患者起病時無臨床癥狀臨床癥狀2/3 P2/3 PT TE E患者死亡在患者死亡在2 2小時內發生小時內發生肺栓塞肺栓塞血栓形成的本質血栓形成的本質維護脈管系統結構的完整維護脈管系統結構的完整血栓形成的主要參與者血栓形成的主要參與者正常內皮細胞有強烈抑血栓作用正常內皮細胞有強烈抑血栓作用 內皮損傷是血栓形成的基礎內皮損傷是血栓形成的基礎內皮損傷暴露出膠原與組織因子分別激活血小板和凝血系統內皮損傷暴露出膠原與組織因子分別激活血小板和凝血系統 膠原膠原 組織組織

3、因子因子凝血酶凝血酶IIa血小板血小板激活激活凝血酶原凝血酶原IIADPTXA2凝血凝血瀑布瀑布纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白血小板血小板聚集聚集動脈血栓形成動脈血栓形成高壓力、高流速，高壓力、高流速，高度依賴血小板高度依賴血小板動動脈脈 預防和治療動脈系統血栓預防和治療動脈系統血栓 抗血小板抗血小板+ +抗凝治療抗凝治療靜脈血栓形成靜脈血栓形成 低壓力、低流速低壓力、低流速 對血小板依賴程度很低對血小板依賴程度很低靜脈靜脈預防和治療靜脈系統血栓預防和治療靜脈系統血栓抗凝治療為主抗凝治療為主血栓的類型血栓的類型動脈系統血栓形成動脈系統血栓形成高度依賴血小板高度依賴血小板抗血小板抗血小板+

4、抗凝治療抗凝治療心腔內附壁血栓形成心腔內附壁血栓形成對血小板依賴介入動靜脈之間對血小板依賴介入動靜脈之間高危患者抗凝治療為主，低危患者抗血小板治療高危患者抗凝治療為主，低危患者抗血小板治療靜脈系統血栓形成靜脈系統血栓形成對血小板依賴較低對血小板依賴較低抗凝治療為主抗凝治療為主血管壁損傷血管壁損傷高凝狀態高凝狀態血流淤滯血流淤滯 靜脈血栓形成靜脈血栓形成（1919世紀德國病理學家世紀德國病理學家VIRCHOWVIRCHOW提出血栓形提出血栓形成三大原因）成三大原因）深靜脈血栓形成常見原因深靜脈血栓形成常見原因與與 VIRCHOW 三角有關的臨床因素三角有關的臨床因素臥床臥床產后產后妊娠期妊娠期肥

5、胖肥胖手術后手術后血流淤滯血流淤滯感染感染創傷、燒傷創傷、燒傷癌癥癌癥腎病綜合癥腎病綜合癥口服避孕藥口服避孕藥妊娠期妊娠期手術后階段手術后階段高凝狀態高凝狀態遺傳性抗凝血蛋白缺陷遺傳性抗凝血蛋白缺陷酸中毒酸中毒敗血癥敗血癥外科手術外科手術燒傷燒傷創傷創傷血管壁損傷血管壁損傷嚴重缺氧嚴重缺氧糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病血液高凝因素血液高凝因素o遺傳性的高凝狀態遺傳性的高凝狀態n抗凝血酶抗凝血酶III因子缺乏因子缺乏nC蛋白缺乏蛋白缺乏nS蛋白缺乏蛋白缺乏nC蛋白活性抵抗蛋白活性抵抗nV因子因子 R506Q條帶突變條帶突變n高半胱氨酸血癥高半胱氨酸血癥n凝血酶基因突變（凝血酶基因突變（2021A）

6、n纖維蛋白溶酶原不足纖維蛋白溶酶原不足n血纖維蛋白原異常血纖維蛋白原異常o獲得性高凝狀態的原因獲得性高凝狀態的原因n吸煙吸煙n妊娠妊娠n口服避孕藥口服避孕藥n激素替代治療激素替代治療n肝素相關性血小板減少癥肝素相關性血小板減少癥n抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征n惡性腫瘤惡性腫瘤n抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物n骨髓增殖性綜合征骨髓增殖性綜合征n腎上腺皮質機能亢進病腎上腺皮質機能亢進病n炎性腸病炎性腸病血管壁損傷血管壁損傷血流淤滯血流淤滯高凝狀態高凝狀態髖關節置換術等外科手術同時影響髖關節置換術等外科手術同時影響 Virchow三角的三個方面三角的三個方面未采取預防措施情況下，外科及內科患者中深靜脈血栓（未采取

7、預防措施情況下，外科及內科患者中深靜脈血栓（DVTDVT）的發生率）的發生率患者組別患者組別研究數研究數患者人數患者人數DVT發生率發生率%95% CI卒中卒中擇期髖關節置換術擇期髖關節置換術多發性創傷多發性創傷全膝關節置換術全膝關節置換術髖骨骨折髖骨骨折脊髓損傷脊髓損傷恥骨后前列腺根治術恥骨后前列腺根治術經尿道前列腺根治術經尿道前列腺根治術ICU患者患者普外科普外科神經外科神經外科婦科手術惡性腫瘤婦科手術惡性腫瘤心梗心梗腹部血管外科腹部血管外科外周血管重建外周血管重建單發下肢損傷單發下肢損傷婦科手術良性疾病婦科手術良性疾病擇期脊髓手術擇期脊髓手術普通內科普通內科燒傷科燒傷科老年科老年科膝關節

8、鏡檢查膝關節鏡檢查 917 4715983354544636428317395851536541805458335150178431028029718025810268446015110262491318325651434744353292525222222191517141512129851% 61%48% 54%39% 47%42% 51%40% 47%31% 39%27% 37%5% 15%19% 32%24% 26%17% 27%17% 26%16% 28%15% 25%9% 23%15% 20%11% 17%10% 22%10% 14%8.6% 16%5% 15%6% 10%靜脈血栓

9、形成靜脈血栓形成 : : 血液凝塊形成血液凝塊形成靜脈內的緩慢湍流誘導血液淤靜脈內的緩慢湍流誘導血液淤滯、促進凝血。滯、促進凝血。1.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。纖維蛋白聚合加固血液凝塊。2.血凝塊增長。血凝塊增長。3.下肢深靜脈血栓臨床表現下肢深靜脈血栓臨床表現o患肢腫脹患肢腫脹,周徑增粗周徑增粗,疼痛或壓痛疼痛或壓痛 注意測量雙側大小腿周徑注意測量雙側大小腿周徑n淺靜脈擴張淺靜脈擴張n皮膚色素沉著皮膚色素沉著n行走后患肢易疲勞或腫脹加重行走后患肢易疲勞或腫脹加重20%有癥狀有癥狀DVT上肢上肢DVTDVT臨床表現臨床表現o疼痛：范圍與受累血管有關。疼痛：范圍與受累血管有關。 腋靜脈：患側上肢

10、前臂和手；腋靜脈：患側上肢前臂和手； 腋腋-鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈:患側上肢、肩和前胸壁。患側上肢、肩和前胸壁。o腫脹：腫脹：o發紺：伴患肢淺靜脈擴張。發紺：伴患肢淺靜脈擴張。下腔靜脈或上腔靜脈血栓形成下腔靜脈或上腔靜脈血栓形成o下腔靜脈血栓形成下腔靜脈血栓形成 對稱性水腫和軀干淺靜脈擴張對稱性水腫和軀干淺靜脈擴張 。o上腔靜脈血栓形成上腔靜脈血栓形成 雙上肢靜脈回流障礙表現頭頸部腫脹、頸前胸壁和肩部淺靜脈擴張。雙上肢靜脈回流障礙表現頭頸部腫脹、頸前胸壁和肩部淺靜脈擴張。靜脈血栓形成最嚴重臨床后果：血栓脫落靜脈血栓形成最嚴重臨床后果：血栓脫落深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端生展血栓

11、沿著靜脈向近端生展肺栓塞肺栓塞 (PE)靜脈損傷靜脈損傷 (PTS)Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.肺栓塞（肺栓塞（PTE)的發生的發生 2003 Icon Learning Systems 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 = 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 + 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 (VTE) (PTE) (DVT)同一疾病同一疾病, ,不同發病部位不同發病部位, ,不同階段的不同表現不同階段的不同表現 欲防欲防PTE，必防，必防DVT PTEPTE臨床表現臨床表現o表現多樣表現多樣(癥狀輕重不一癥狀輕重不一)，無特異性，無特

12、異性n呼吸困難（呼吸困難（88.6%）：最常見，活動后明顯。）：最常見，活動后明顯。n胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心絞痛樣疼痛（心絞痛樣疼痛（30%）n咳嗽（咳嗽（56.2）n咯血（咯血（26）：提示肺梗死（和充血性肺不張）：提示肺梗死（和充血性肺不張）n心悸（心悸（32.9）n暈厥（暈厥（13%）：常見于急性大面積）：常見于急性大面積PTE和次大面積和次大面積PTEn煩躁不安、驚恐、瀕死感（煩躁不安、驚恐、瀕死感（15.3）傳統傳統“三聯征三聯征”（呼吸困難、胸痛、咯血）不足（呼吸困難、胸痛、咯血）不足20。 注：注：516例國人急性例國人急性PTE分析分析PTEP

13、TE臨床表現臨床表現體征：體征：n呼吸急促呼吸急促（70）n心動過速心動過速（30%40）n血壓變化，重者可出現血壓下降、休克血壓變化，重者可出現血壓下降、休克n頸靜脈充盈頸靜脈充盈或異常搏動（或異常搏動（1220.3%）n細濕羅音（細濕羅音（18%51%）、哮鳴音（）、哮鳴音（58.5%）、呼吸音減低）、呼吸音減低n紫紺紫紺 (34.5%)n三尖瓣區收縮期雜音（三尖瓣區收縮期雜音（41.9%）n發熱（發熱（43）：如高熱，應警惕感染或血栓性靜脈炎。）：如高熱，應警惕感染或血栓性靜脈炎。n胸腔積液的相應體征（胸腔積液的相應體征（24%30%）注：注：516例國人急性例國人急性PTE分析分析急性

14、急性PTEPTE的臨床類型的臨床類型大面積大面積PTE（massive PTE） 發生率發生率5，臨床以休克和低血壓（，臨床以休克和低血壓（SBP90mmHg 或或 較患者血壓基礎較患者血壓基礎 值下降值下降40mmHg，持續時間持續時間15min）為主，或表現心跳呼吸驟停。住院病死率）為主，或表現心跳呼吸驟停。住院病死率30。次大面積次大面積PTE（submassive PTE） 發生率發生率30，不符合大面積肺栓塞的診斷標準，但超聲心動圖有右心室功能障礙表現（右室，不符合大面積肺栓塞的診斷標準，但超聲心動圖有右心室功能障礙表現（右室壁運動幅度壁運動幅度5mm，RV徑徑/LV徑徑0.6）或右

15、室橫徑）或右室橫徑/左室橫徑左室橫徑1.0；或臨床出現右心；或臨床出現右心功能不全表現。住院病死率功能不全表現。住院病死率5-10非大面積非大面積PTE（non-massive PTE） 發生率發生率65，不符合以上情況者為非大面積肺栓塞。住院病死率，不符合以上情況者為非大面積肺栓塞。住院病死率4 何種情況應警惕何種情況應警惕PTEPTE 當患者出現突發原因不明的呼吸困難當患者出現突發原因不明的呼吸困難/ /低氧血癥、暈厥、低血壓低氧血癥、暈厥、低血壓/ /休克、心臟驟停時，如同休克、心臟驟停時，如同時存在下列一種情況應考慮急性時存在下列一種情況應考慮急性PTEPTE可能：可能：（1 1）雙側

16、下肢不對稱性腫脹；）雙側下肢不對稱性腫脹；（2 2）患者有發生）患者有發生VTEVTE的危險因素；的危險因素；（3 3）癥狀與心肺體征不相稱或難以用心肺基礎疾病解釋；）癥狀與心肺體征不相稱或難以用心肺基礎疾病解釋；（4 4）在創傷、圍手術期或較長期制動后下地活動時發生；）在創傷、圍手術期或較長期制動后下地活動時發生；（5 5）突發明顯的呼吸困難，但患者可平臥；）突發明顯的呼吸困難，但患者可平臥；（6 6）急性右心室負荷增加的臨床表現；）急性右心室負荷增加的臨床表現；（7 7）心電圖提示明顯右心室負荷過重表現，既往無慢性肺部疾病史；）心電圖提示明顯右心室負荷過重表現，既往無慢性肺部疾病史；（8

17、8）超聲心動圖提示肺動脈高壓和右心室負荷增加表現）超聲心動圖提示肺動脈高壓和右心室負荷增加表現DVTDVT特異性檢查特異性檢查1.深靜脈多普勒超聲（深靜脈多普勒超聲（DVUS) ：初篩：初篩2.下肢深靜脈核素顯像（下肢深靜脈核素顯像（RDV)3.CT靜脈造影（靜脈造影（CTV）4.磁共振靜脈造影（磁共振靜脈造影（MRV) 5.肢體阻抗容積圖（肢體阻抗容積圖（IPG)6.X線靜脈造影（線靜脈造影（CV) “金標準金標準”，適用于無創檢查不能明確診斷者，適用于無創檢查不能明確診斷者PTEPTE特異性檢查特異性檢查1.螺旋螺旋CT肺動脈造影（肺動脈造影（CTPA）2.核素肺通氣核素肺通氣/灌注顯像（

18、灌注顯像（V/Q)3.磁共振肺動脈造影（磁共振肺動脈造影（MRPA)4.肺動脈造影（肺動脈造影（PAA)PTEPTE輔助檢查輔助檢查一一. .血漿血漿D-D-二聚體二聚體(D-Dimer(D-Dimer）二二. .動脈血氣分析動脈血氣分析(ABG)(ABG)三三. .心電圖（心電圖（ECG)ECG)四四. .胸片（胸片（CXR)CXR)五五. .超聲心動圖（超聲心動圖（UCG)UCG)n高發病率高發病率 n高病死率高病死率: : 及時診治與否結局根本不同及時診治與否結局根本不同n“多發而少見多發而少見”: : 高漏診率高漏診率, , 高誤診率使然高誤診率使然n漏誤診率幾達九成漏誤診率幾達九成n

19、首診漏診或誤診后首診漏診或誤診后, , 多次復診仍誤診多次復診仍誤診 n不規范診治現象依然存在不規范診治現象依然存在: : 抗凝不足抗凝不足, ,溶栓過濫溶栓過濫n雖然較前已有明顯改觀雖然較前已有明顯改觀n未能積極開展預防未能積極開展預防肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥已經構成醫生執業中的重大風險已經構成醫生執業中的重大風險o猝死的重要原因猝死的重要原因o猝死患者，若經尸檢鑒定為肺栓塞猝死患者，若經尸檢鑒定為肺栓塞n過去：過去：“呼氣（舒氣）呼氣（舒氣）” 偶發，難以避免偶發，難以避免n現在：現在：“吸氣（倒吸涼氣）吸氣（倒吸涼氣）” 漏診誤診，誤人性命漏診誤診，誤人性命o越來越成為醫療糾紛的重要原因

20、越來越成為醫療糾紛的重要原因 防治防治VTEVTE具有主動與被動（救人與防身）雙重意義具有主動與被動（救人與防身）雙重意義對每位患者應進行對每位患者應進行VTE危險因素評價危險因素評價高度危險高度危險中度危險中度危險低度危險低度危險淤滯淤滯高凝高凝內膜內膜損傷損傷臥床臥床, ,旅行旅行, ,手術手術, ,心力衰竭等心力衰竭等手術手術, , 腫瘤腫瘤, ,妊娠妊娠/ /避孕藥避孕藥, ,ATIII, APC, PS, APSATIII, APC, PS, APS等等創傷創傷, ,手術手術, ,既往既往 DVTDVT等等2分分年齡年齡60-74歲歲大手術（大手術（60min）關節鏡手術；關節鏡手術

21、；腹腔鏡手術；腹腔鏡手術；惡性腫瘤病史；惡性腫瘤病史；3分分年齡年齡75歲以上歲以上大手術（持續大手術（持續2-3h）既往既往SVT，DVT/PE病史病史DVT/PE家族史家族史蛋白蛋白C缺乏缺乏其他血栓形成傾向其他血栓形成傾向狼瘡抗凝物陽性狼瘡抗凝物陽性抗心磷脂抗體陽性抗心磷脂抗體陽性肝素誘導的血小板減少癥肝素誘導的血小板減少癥5分分擇期下肢大關節成形術；擇期下肢大關節成形術；髖部、骨盆或下肢骨折（髖部、骨盆或下肢骨折（ 1月）月）中風（中風（ 1月）月）多處創傷（多處創傷（ 1月）月）急性脊髓損傷（癱瘓）急性脊髓損傷（癱瘓） （ 1月）月）大手術（持續大手術（持續3h以上）以上）注：在手術

22、類型中（黃色）僅注：在手術類型中（黃色）僅選其中一種。選其中一種。1分分年齡年齡41-59歲歲小手術小手術既往大手術史既往大手術史靜脈曲張靜脈曲張炎癥性腸病史炎癥性腸病史肢體腫脹肢體腫脹肥胖（肥胖（BMI30kg/m2）急性心肌梗死（急性心肌梗死（1月）月）充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1月）月）膿毒血癥膿毒血癥重癥肺炎（重癥肺炎（1月）月）肺功能異常（肺功能異常（COPD）內科臥床患者內科臥床患者腿部石膏或繃帶固定腿部石膏或繃帶固定中心靜脈置管中心靜脈置管輸血史（輸血史（1月）月）口服避孕藥或激素替代口服避孕藥或激素替代懷孕或產后（懷孕或產后（1月）月）病理產科（死胎、反復自發性病理產科（

23、死胎、反復自發性流產、早產、妊高癥、胎兒發育流產、早產、妊高癥、胎兒發育遲緩）遲緩）VTE危險因素評估危險因素評估VTE風險預警評估風險預警評估評分評分 風險分級風險分級 DVT發生率%0-1分低危10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上極高危40-80%1-5%死亡率 藥物治療藥物治療 抗凝治療抗凝治療 溶拴治療溶拴治療 物理治療物理治療 間歇氣泵壓迫間歇氣泵壓迫 IPC 梯度壓力襪梯度壓力襪 GEC主要防治措施主要防治措施常用抗凝藥物抗凝特性常用抗凝藥物抗凝特性v靜脈藥物靜脈藥物v普通肝素：普通肝素： 有相似的抗有相似的抗XaXa與與IIaIIa活性活性v低分子肝素：抗

24、低分子肝素：抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性v戊糖：戊糖： 只有抗只有抗XaXa活性活性v水蛭素類：只有抗水蛭素類：只有抗IIaIIa活性活性v口服藥物口服藥物v華發林華發林 抑制抑制II VII IX X II VII IX X 因子生成因子生成v利伐沙班利伐沙班 只有抗只有抗XaXa活性活性v達比加群達比加群 只有抗只有抗IIaIIa活性活性對于近端對于近端DVT，特別是出血危險性低的股靜脈血栓患者，應該考慮采用導管直接溶栓。股靜，特別是出血危險性低的股靜脈血栓患者，應該考慮采用導管直接溶栓。股靜脈血栓要比遠端脈血栓要比遠端DVT發生血栓后綜合征的危險性更高發生血栓后綜合征的危險性更

25、高 (B級級), 應該避免采用全身溶栓治療應該避免采用全身溶栓治療. 對于大面積對于大面積PE和血壓過低的患者，應該采用經外周靜脈插管的靜脈內溶栓治療和血壓過低的患者，應該采用經外周靜脈插管的靜脈內溶栓治療. 對于無論是否存在血流動力學損害的對于無論是否存在血流動力學損害的PE患者來說，一旦超聲檢查證實存在右心衰，推薦采用患者來說，一旦超聲檢查證實存在右心衰，推薦采用高濃度溶栓藥物療法高濃度溶栓藥物療法 (FDA批準：批準：tPA 100mg/2h) (B級級). 溶栓治療溶栓治療機械性預防機械性預防(GEC & IPC)o間歇充氣壓力泵間歇充氣壓力泵( (IPC) DVTIPC) DVT減少減少69%69%o梯度壓力襪梯度壓力襪( (GEC) DVTGEC) DVT減少減少50-60%50-60%物理預防措施物理預防措施o適應證：高出血風險患者預防血栓；適應證：高出血風險患者預防血栓； 藥物抗凝基礎上的輔助預防措施。藥物抗凝基礎上的輔助預防措施。o禁忌證：充血性心衰、肺水腫或下肢嚴重水腫；禁忌證：充血性心衰、肺水腫或下肢嚴重水腫； 急性下肢近端急性下肢近端DVT、血栓性靜脈炎或、血栓性靜脈炎或PTE。 VTE的其他治療方式的其他治療方式- 靜脈取栓術靜脈取栓術手術取栓的適應癥手術取