1、放射治療在肺癌治療中作用提綱提綱綱要綱要肺癌的流行病學(xué)肺癌的流行病學(xué)肺癌的流行病學(xué)肺癌的流行病學(xué)肺癌的流行病學(xué)肺癌的流行病學(xué) /期期NSCLC的根治性放射治療的根治性放射治療NSCLC的術(shù)后放射治療的術(shù)后放射治療局部晚期局部晚期NSCLC的放的放/化綜合治療化綜合治療IV期期NSCLC中放療作用中放療作用I-IV均在不同治療階段需接受放療均在不同治療階段需接受放療, 60-70%不同期別均需接受放療不同期別均需接受放療綱要綱要2022-4-14荷蘭的前瞻性研究荷蘭的前瞻性研究 （Lagerwaard FJ, et al. Int J Radiat Oncol 2012）177例適合手術(shù)治療的例

2、適合手術(shù)治療的I期期NSCLC病人接受了病人接受了SBRT中位生存期中位生存期61.5月，月，1、3、5年生存率分別為年生存率分別為94.7%、84.7%和和51.3%1、3年局部控制率分別為年局部控制率分別為98%和和93%日本日本采用采用SBRT治療治療I期期NSCLC的多中心臨床應(yīng)用結(jié)果（的多中心臨床應(yīng)用結(jié)果（ASTRO 2013）共超過共超過2000例病人，放療劑量例病人，放療劑量32-70Gy/3-12次。次。3年總的生存率和疾病特異生存率分別為年總的生存率和疾病特異生存率分別為72%和和85% 可耐受手術(shù)病人的可耐受手術(shù)病人的3年年OS為為 78%，不能耐受手術(shù)病人的為，不能耐受手

3、術(shù)病人的為68% (p 80I74Nagata,OnishiSBRT6579(50-91)IA76*SBRT vs. Surgery13 放射治療成為早期放射治療成為早期NSCLC的另一的另一 根治性治療手段根治性治療手段放射治療在早期放射治療在早期NSCLC治療中的治療中的 地位的確立，是肺癌治療進(jìn)展中地位的確立，是肺癌治療進(jìn)展中 的一個(gè)里程碑的一個(gè)里程碑 病例分享病例分享綱要綱要IIIIII期期IIIIII期期NSCLCNSCLC分類分類IIIa-0 T3N1IIIa-0 T3N1或或T4N0-1T4N0-1IIIa-1: IIIa-1: 切除標(biāo)本中最后病理證實(shí)切除標(biāo)本中最后病理證實(shí)N2N

4、2轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移IIIa-2IIIa-2：術(shù)中確認(rèn)單個(gè)：術(shù)中確認(rèn)單個(gè)N2N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIa-3IIIa-3：術(shù)前分期檢查（縱隔鏡、穿刺或：術(shù)前分期檢查（縱隔鏡、穿刺或PETPET）診斷為單個(gè)或多個(gè)）診斷為單個(gè)或多個(gè)N2N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIa-4IIIa-4：術(shù)前分期檢查大塊或固定：術(shù)前分期檢查大塊或固定N2N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（CTCT顯示縱隔淋巴結(jié)短徑顯示縱隔淋巴結(jié)短徑2cm2cm，伴有淋巴結(jié)，伴有淋巴結(jié)胞膜外侵犯，有多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胞膜外侵犯，有多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/ /或組內(nèi)多個(gè)小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶）或組內(nèi)多個(gè)小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶）IIIbIIIb： N3N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

5、手術(shù)切除基本原則手術(shù)切除基本原則術(shù)前應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查和全面治療計(jì)劃制定； 肺葉切除以解剖性切除為首選； 非解剖性切除（段切或楔形切除）切除要求: 1)邊界2cm 或大于腫瘤直徑; 2)對(duì)N1,2要進(jìn)行取樣檢查(除非創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)增加明顯)病人選擇的條件：病人選擇的條件： 完全切除: a)所有切緣，包括支氣管，動(dòng)脈，靜脈，支氣管周圍組織和腫瘤附近組織均為陰性； b）行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（必須包括六組淋巴結(jié)，其中3組來(lái)自于肺內(nèi)和肺門，3組來(lái)自于包括隆突下的縱隔淋巴結(jié)）； c）淋巴結(jié)無(wú)結(jié)外侵犯； d）最高組可見淋巴結(jié)必須切除而且病理為陰性。手術(shù)切除不完全切除：a）切緣腫瘤殘留； b）淋巴結(jié)結(jié)外侵犯；

6、c）淋巴結(jié)陽(yáng)性但不能切除（ R2）； d）胸膜腔或心包積液癌細(xì)胞陽(yáng)性。 不確定切除： 所有切緣均陰性，但出現(xiàn)下列情況之一者：a）淋巴結(jié)清掃未達(dá)到上述要求； b）最高組縱隔淋巴結(jié)切除，但病理為陽(yáng)性； c）支氣管切緣為原位癌； d）胸膜腔沖洗液為陽(yáng)性。2022-4-14術(shù)后放療不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于術(shù)后放療不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于N2非小細(xì)胞肺癌病人非小細(xì)胞肺癌病人原發(fā)腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、淋巴鏈陽(yáng)性率以及肺門淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移等因素都影響著術(shù)原發(fā)腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、淋巴鏈陽(yáng)性率以及肺門淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移等因素都影響著術(shù)后放療的價(jià)值后放療的價(jià)值對(duì)于原發(fā)腫瘤對(duì)于原發(fā)腫瘤3厘米、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度厘米、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度33%、淋巴

7、鏈轉(zhuǎn)移率、淋巴鏈轉(zhuǎn)移率45%、縱膈多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱膈多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及同時(shí)伴有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素的病人，術(shù)后放療可獲益。以及同時(shí)伴有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素的病人，術(shù)后放療可獲益。分子生物學(xué)參數(shù)有可能會(huì)進(jìn)一步篩選出適當(dāng)?shù)牟∪诉M(jìn)行分子生物學(xué)參數(shù)有可能會(huì)進(jìn)一步篩選出適當(dāng)?shù)牟∪诉M(jìn)行PORT2022-4-14Riquet et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010不同站點(diǎn)不同站點(diǎn)的兩個(gè)淋的兩個(gè)淋巴結(jié)和至巴結(jié)和至少一條淋少一條淋巴管巴管有些僅有些僅包括單包括單站淋巴站淋巴結(jié)和相結(jié)和相連的兩連的兩條淋巴條淋巴鏈鏈綱要綱要治療原則治療原則 同步化放療優(yōu)于

8、序貫同步化放療優(yōu)于序貫( (提高局部控制率和生提高局部控制率和生 存存)()(高證據(jù)高證據(jù), ,強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦) )若無(wú)法耐受同步化放療若無(wú)法耐受同步化放療, ,序貫化放療優(yōu)于單純放療序貫化放療優(yōu)于單純放療( (生存生存)()(高證據(jù)高證據(jù), ,強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦) )若無(wú)法耐受化放療綜合性治療若無(wú)法耐受化放療綜合性治療( (一般情況差一般情況差, ,伴內(nèi)科夾雜病伴內(nèi)科夾雜病, ,體重明顯下降和體重明顯下降和/ /或病人意愿或病人意愿),),單純單純放療是標(biāo)準(zhǔn)治療放療是標(biāo)準(zhǔn)治療( (高證據(jù)高證據(jù), ,強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦) )盡管臨床上對(duì)大負(fù)荷腫瘤盡管臨床上對(duì)大負(fù)荷腫瘤, ,通過誘導(dǎo)化療來(lái)降低腫瘤

9、體積獲得化放療同步治療機(jī)會(huì)通過誘導(dǎo)化療來(lái)降低腫瘤體積獲得化放療同步治療機(jī)會(huì), ,但無(wú)證據(jù)顯但無(wú)證據(jù)顯示誘導(dǎo)化療能提高生存療效示誘導(dǎo)化療能提高生存療效( (中等證據(jù)中等證據(jù), ,強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦) ) 同步化放療后鞏固化療能進(jìn)一步提高臨床療效同步化放療后鞏固化療能進(jìn)一步提高臨床療效, ,但對(duì)于潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大或同步期但對(duì)于潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大或同步期間化療未達(dá)到足量患者可以考慮應(yīng)用鞏固化療間化療未達(dá)到足量患者可以考慮應(yīng)用鞏固化療( (低級(jí)別證據(jù)低級(jí)別證據(jù), ,強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦) ) 常規(guī)分割條件下常規(guī)分割條件下, ,至少至少60G60G總劑量是需要的總劑量是需要的, ,至少對(duì)于提高腫瘤局部控制是有價(jià)值至

10、少對(duì)于提高腫瘤局部控制是有價(jià)值的的. (. (高級(jí)別證據(jù)高級(jí)別證據(jù), ,強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦) )標(biāo)準(zhǔn)的放療劑量標(biāo)準(zhǔn)的放療劑量60Gy/30F (60Gy/30F (中等級(jí)別證據(jù)中等級(jí)別證據(jù), ,強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦) )常規(guī)分割條件下提高總劑量常規(guī)分割條件下提高總劑量, ,并無(wú)明顯臨床獲益并無(wú)明顯臨床獲益. (. (中等級(jí)別證據(jù)中等級(jí)別證據(jù), ,強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦) )局部晚期局部晚期NSCLCNSCLC放化綜合治療放化綜合治療XRT AloneChemo followed by XRTConcurrent Chemo-XRTChoy, 2004局晚病例局晚病例- -大分割放療病例分享大分割放療病例分

11、享治療前計(jì)劃圖：治療前計(jì)劃圖：將腫瘤分成三個(gè)靶區(qū)將腫瘤分成三個(gè)靶區(qū)1.腫瘤區(qū)：腫瘤區(qū)：GTV-T 3Gy bid2.左側(cè)肺門淋巴結(jié)左側(cè)肺門淋巴結(jié)GTV-N 2.5Gy bid3.左側(cè)下肺門左側(cè)下肺門 CTV-N 2Gy bid連續(xù)照射連續(xù)照射5天評(píng)價(jià)天評(píng)價(jià)雙肺雙肺V20實(shí)際照射約為實(shí)際照射約為9%第一階段第一階段-我們身邊一位專家的父親我們身邊一位專家的父親劑量劑量雕刻雕刻腫腫瘤瘤分分區(qū)區(qū)患者結(jié)束第一階段放療后患者結(jié)束第一階段放療后出現(xiàn)肺不張和少量胸水，出現(xiàn)肺不張和少量胸水，觀察治療并行觀察治療并行PET-CT檢檢查：查：根據(jù)根據(jù)PET勾畫靶區(qū)：腫瘤勾畫靶區(qū)：腫瘤區(qū)：區(qū)：GTV-T 3.8Gy

12、 5次次左側(cè)肺門左側(cè)肺門GTV-N 3.0Gy 5次次 第二階段-專家姓喬病例分享病例分享治療前 治療中 治療后綱要綱要放療在轉(zhuǎn)移性肺癌中的作用放療在轉(zhuǎn)移性肺癌中的作用u腦轉(zhuǎn)移u骨轉(zhuǎn)移u肝轉(zhuǎn)移u其他部位轉(zhuǎn)移小結(jié) 早期可以手術(shù)的SABR手術(shù)外另一選擇術(shù)后放療（術(shù)后放療（ PORT）價(jià)值）價(jià)值R1-2: N0-2均有價(jià)值R0: N2有價(jià)值III期不可手術(shù)或有手術(shù)禁忌患者同步放化療為標(biāo)準(zhǔn)治療 晚期患者中價(jià)值晚期患者中價(jià)值單發(fā)或少發(fā)性腦轉(zhuǎn)移: SRS是核心34影像技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步為精確放射治療的實(shí)現(xiàn)提供可能影像技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步影像技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步 為精確放射治療的實(shí)現(xiàn)為精確放射治療的實(shí)現(xiàn) 提供可能提供可能影像診斷技術(shù)的發(fā)展影像診斷技術(shù)的發(fā)展 CT MRI PET-CT 新技術(shù)在肺癌放射治療的進(jìn)展新技術(shù)在肺癌放射治療的進(jìn)展IMRT調(diào)強(qiáng)放療調(diào)強(qiáng)放療(近近10年年)IGRT圖像引導(dǎo)放療圖像引導(dǎo)放療(近近5年年)DGRT劑量引導(dǎo)放療劑量引導(dǎo)放療-自適應(yīng)放療自適應(yīng)放療(剛開始剛開始)383940屏氣技術(shù)舉例: Elekta ABC41四維CT影像技術(shù)呼氣吸氣螺旋開始時(shí)相時(shí)相由吸轉(zhuǎn)呼呼氣末由呼轉(zhuǎn)吸由吸