1、專業.專注法律法規及覷范執行情況檢查表日期檢查內容被檢查人檢查人檢查結果改進措施質量管理制度執行情況考核記錄考核日期：考核人：序 號制度名稱制度執行情況整改措施備注1質量管理體系文件管理制度2質量管理體系文件檢查考核制度3藥品采購管理制度4藥品驗收管理制度5藥品陳列管理制度6藥品銷售管理制度7供貨單位和采購品種審核管理制度8處方藥銷售管理制度9藥品拆零管理制度10韓麻黃堿類復方制劑質量管理制度11設施設備管理制度12記錄和憑證管理制度13收集和查詢質量信息管理制度14中藥飲片處方審核、調配、核對管理制度15藥品有效期管理制度16不合格藥品銷毀管理制度17環境衛生管理制度18人員健康管理制度19

2、藥學服務管理制度20人員培訓及考核管理制度21藥品不良反應報告規定管理制度22計算機系統管理制度23藥品追回、召回管理制度24冷藏藥品管理制度25設施設備管理制度學習參考專業.專注質量查詢情況記錄查詢 日期冏品名稱規格型號批號數量生產日期生產廠家查詢原因核查情況處理意見經辦人學習參考專業.專注*藥店連鎖有限公司質量投訴情況記錄投訴日期：編號:產品名稱注冊證號批號規格型號數量有效期至生廣J商許可證號供貨單位許可證號投訴人聯系電話聯系地址投訴內容記錄人：年 月 日質量負責人處理意見簽字：年 月日問題處理反饋記錄人：年 月曰質量事故調查處理報告記錄藥品名稱規格（型號）生產廠家數量使用者產品批號質量事

3、故情況報告 人報告日期使用者意見負責人：年 月曰質量負責人意見簽字：年 月日處理情況及報告時間經辦人：年 月日學習參考專業.專注不合格藥品臺帳日期通用名稱商品名稱規格數量產品 批號后效期至生產企業供貨企業來源不合格 原因處理 意見處理情況備注學習參考專業.專注不合格藥品報損審批表報告時間：年 月 日通用名稱商品名稱規格后效期劑型單價數量總額批號生產單位供貨企業不合格原因：門店負責人營業員簽字業務部門意見：年月日質量管理部門意見：年月日財會部門意見：年月日經理審批意：年月日備注不合格藥品銷毀記錄銷毀總數總金額銷毀原因銷毀方式銷毀地點銷毀日期運輸工具運輸人員銷毀時間銷毀執行人簽字銷毀監督人簽字藥品

4、監督管理人員 簽字質管部人員簽字備注記錄人：說明：本表應附擬銷毀品種清單不合格藥品報告記錄通用名稱商品名稱劑型規格產品批號有效期至生產企業批準文號供貨企業購進日期進貨數量驗收人員驗收日期不合格數量不合格情況發現地點不合格情況發現日期不合格原因報告人：年月日不合格情況復查質量員：年月日質量管理部意見負責人：年月日主管負責人審批意見負責人：年月日備注假劣藥品報告單報告門店名稱藥品通用名藥品規格藥品生產企業藥品批號藥品有效期藥品進貨數量現有數量假劣藥數量假劣藥依據上報日期質量管理員簽字：質量負責人簽字：店長簽字：學習參考專業.專注藥品經營及質量管理人員情況表姓名性別出生日期學歷專業職稱崗位所在部門畢

5、業學校從業年限是否符合要求企業負責人、質量負責人、質量管理員、處方審核員執業藥師學習參考專業.專注藥品不良反應/事件報告表首次報告口跟蹤報告口報告類型：新的口 嚴重口 一般口報告單位類別：醫療機構口經營企業口生產企業口 個人口 其他口患者姓名：性別：男女 口出生日期：年 月日或年齡：民族：體重（kg）:聯系方式：原患疾病：醫院名稱：病歷號/門診號：既往藥品不良反應/事件：有口無口不詳口家族藥品不良反應/事件：有口無口不詳口相關重要信息：吸煙史口 飲酒史口 妊娠期口 肝病史口 腎病史口 過敏史口 其他口藥 品批準文號商品名稱通用名稱（含劑型）生產廠家生產批號用法用量（次劑量、途徑、日次數）用藥起

6、止時間用藥原因懷 疑 藥 品并 用 藥品不良反應/事件名稱：不良反應/事件發生時間：年月 日不良反應/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況（可附頁）：不良反應/事件的結果：痊愈口好轉口未好轉口不詳口有后遺癥口表現：死亡口直接死因： 死亡時間：年 月日停藥或減量后，反應/事件是否消失或減輕？是否口 不明口未停藥或未減量 口再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件？是口 否口 不明口未再使用口對原患疾病的影響：不明顯口 病程延長口病情加重口導致后遺癥口 導致死亡口關聯性評價報告人評價：肯定口很可能口可能口可能無關口待評價口無法評價口簽名：報告單位評價： 肯定口很可能口可能口可能

7、無關口待評價口無法評價口簽名：報告人信息聯系電話：職業：醫生口 藥師護士口其他口電子郵箱：簽名：報告單位信息單位名稱：聯系人：電話：報告日期：年 月日生產企業請填寫信息來源醫療機構口經營企業口 個人口 文獻報道口上市后研究口 其他口備注學習參考專業.專注強制檢定計量器具檢定記錄制卡日期： 年 月 日制卡人：器具名稱檢定單位單位名稱使用部門制造廠名出廠編號型 號測量范圍分度值準確度等級檢定周期政府計量行政部門監督抽檢結論檢定日期結論檢定員簽章周期檢定記錄檢定日期原始記錄編號檢定簡介結論有效期檢驗員學習參考專業.專注中藥飲片裝斗復核記錄日期品名規格生產日期裝斗數量操作人質量狀況復核人備注學習參考專

8、業.專注不合格（質量可疑）藥品報告報告部門：藥品名稱劑型（含商品 名）規格數量供貨企業生產企業產品批號生產日期有效期至購進日期購進數量存放地點商品編碼調撥價調撥金額質量情況及來源（藥監通報、購進驗收、養護檢查、退回）：建議：退供應商、報損銷毀、追查責任（打，）報告人（簽名）年 月 日質量管理部復檢確認情況及處理意見：質量管理部（簽名）年 月 日主管經理審批意見：質量情況及來源簽名：年 月 日備注學習參考專業.專注衛生檢查記錄檢查人檢查日期檢查內容檢查情況整改措施辦公場所/營業場所的環境整潔、衛生、有 序，無污染物及污染源貨架及陳列的藥品無灰塵、無污損，柜臺 潔凈明亮，藥品陳列/儲存規范啟序。辦

9、公場所/營業場所環境整潔、地面平整， 門窗嚴密牢固，物流暢通后序，并由防 蟲、防鼠設施，無粉塵、污染物。嚴禁把生活用品和其他物品帶入營業場所/庫房，放入貨架或柜臺。個人生活用品應 統一集中存放于專門位置。在崗員工著裝整潔、佩戴胸卡上崗。學習參考重點養護藥品品種確定審批表序 號通用名稱商品名稱規格劑型后效期生產企 業確定 時間確定 理由養護重 點審 批 人藥品追回記錄發出單位：1 丁 P藥品通用名稱劑型規格單位生產企業批號后效期銷售單位原銷售 數量追回數量追回原因專業.專注藥品召回通知單以下藥品因質量問題決定召回 ，請按照規定采取措施停止銷售，等待處理藥品名稱規格生產企業生產日期產品批號有效期質

10、量管理部年 月日學習參考專業.專注近效期藥品銷售及跟蹤記錄表銷售日期藥品名稱規格單位產地批號有效期銷售數量應服完時間顧客電話回訪人回訪時間回訪結果學習參考對藥學服務工作指導監督檢查記錄1 丁 P檢查內容檢查結果指導意見改正時間被檢查人檢查人檢查時間1在營業場所公布藥品監督管理部門的監督電話，設置顧客意見簿，及時處理顧客對藥品質量的投訴。2營業員在銷售藥品或提供藥品知識咨詢服務中，應正確介紹藥品的性能，用途，用法用量，禁忌及注 意事項，不得虛假夸大和誤導消費者，指導顧客合 理用約。3銷售中藥飲片做到計量準確，并告知煎服方法及注 意事項4銷售近效期藥品應當向顧客告知有效期，并且銷售 量不得超效期內

11、使用。5根據藥品的質量特性對藥品進行合理儲存。6定期對陳列、存放的藥品進行檢查，重點檢查拆零 藥品和易變質、近效期、擺放時間較長的藥品以及 中藥飲片。專業.專注一季度一次一季度一次召回、結晶、沉淀空空空空空空實際發生時填空表下人員戮子空一月一次冷藏、陰涼、效期空空一月一次按實際象征性填GSP各項記錄填寫說明原有：麻黃堿記錄、拆零記錄、顧客意見及投訴受理記錄、培訓考核匯總表、員工培訓記錄、中藥飲片裝斗復核記錄、處方記錄與醫療器械共有：溫濕度記錄、設施設備檢查維護記錄、設施設備檔案、設施設備使用記錄、計量器具檢測記錄錄：收貨記錄、陳列養護記錄、養護記錄、重點品種養護記錄、中藥飲片養護記錄新 印 記 錄：1、法律法規及 覿范執行情況檢查表2、質量管理制度執行情況考核記錄3、質量查詢情況記錄4、質量投訴情況記錄5、質量事故調查處理報告記錄6、不合格藥品臺賬7、不合格藥品報損審批表8、