1、冠狀動脈瘺的介入治療西安交大醫學院一附院心 血 管 醫 院胡 志 定 義 冠狀動脈瘺是指冠狀動脈或其分支直接與心腔或大血管異常交通。 它的病變部位可以是在冠狀動脈主干或其分支與任何一心腔之間。分 型Sakarupara根據瘺管開口位置將先天性冠狀動脈瘺分為五種類型：型：引流入右心房；型：引流入右心室；型：引流入肺動脈；型：引流入左心房；型：引流入左心室。國內分型：按CAF病變血管直徑大小將CAF分3型，即：病變血管直徑5mm者為細小型，病變血管直徑10mm者為宏大型，介于兩者之間者為中間型。目的：便于決議能否需求治療及如何治療CAF的病理改動1.冠狀動脈血流直接分流入心腔，添加心臟負荷(假設瘺

2、口引流至右心系統，那么產生左至右分流的先心病表現；假設瘺口引流至左心系統；那么產生類似自動脈瓣封鎖不全的表現，最終進展至心力衰竭)2.瘺遠端的冠狀動脈血流量減少(冠狀動脈竊血)，使受累部分心肌供血缺乏竊血景象使心肌易發生缺血而導致心絞痛、心肌梗死等3.瘺支及近端冠狀動脈血流量添加,可發生切變應力誘導的血管內膜損傷，導致冠狀動脈粥樣硬化，加上血管迂曲、擴張，容易構成血栓。4.感染性心內膜炎/血管內膜炎。5.破裂的風險瘺道粗大、顯著擴張者防止猛烈運動。 由于該疾病隨年齡增長會逐漸出現嚴重并發癥。 故一旦確診CAF，應盡早治療。介入治療的順應證 有明顯外科手術順應證的先天性CAF，不合并其他需求手術

3、矯正的心臟畸形； 外傷性或冠脈介入治療所致醫源性CAF； 易平安到達、可以明晰顯影的瘺管； 非多發的CAF開口、單發CAF進展介入治療效果較好； 冠狀動脈瘺口狹窄、瘺道瘤樣擴張； 少數情況下，冠狀動脈一支或多支構成與心腔相連的多發的微小血管網,可用帶膜支架進展封堵。介入治療的忌諱證 1.冠狀動脈瘺發生在先天性單一冠狀動脈或左主干上； 2.要栓塞的冠狀動脈分支遠端有側支發出，該處心肌組織供血正常； 3.受累的冠狀動脈血管極度迂曲；冠狀動脈瘺管過粗難以到達稱心封堵效果者； 4.右心導管提示右向左分流，重度肺動脈高壓； 5.多發性冠狀動脈瘺口； 6.術前1個月內患有嚴重感染。術前預備：冠脈造影 冠脈

4、造影：仔細辨析CAF的數目、大小、行走方向、開口位置以及與正常冠狀動脈的關系。堵閉實驗 堵閉實驗非常重要：用球囊預先完全堵閉CAF,察看15 min以上。 假設出現心電圖ST-T段明顯改動、嚴重室性心律失常，患者出現心前區疼痛或原有的心功能不全即刻加重，那么應立刻停頓實驗和手術。 選擇可控彈簧圈或PDA、VSD封堵器等可控安裝作為堵閉CAF的器械時，可不進展球囊堵閉實驗。堵閉器的選擇 彈簧圈：將彈簧圈放在冠狀動脈瘺的最窄處；假設沒有最窄處,要將彈簧圈放在冠狀動脈瘺的遠端，以不影響冠狀動脈的分支為原那么。 彈簧圈選擇： 1.內徑： 10% 20%堵閉處冠狀動脈瘺瘺管的直徑 2.外形：釋放后彈簧圈

5、在冠狀動脈瘺內有很好的外形,太大不能在冠狀動脈瘺內構成有效的圓形，太小能夠呵斥彈簧圈零落而引發嚴重的并發癥。 蘑菇傘：普通大于將要堵閉處的冠狀動脈瘺瘺管直徑的24mm,封堵物過小或過大均不能構成有效堵塞。冠狀動脈瘺的彈簧圈治療 彈簧圈治療多項選擇擇用于瘺口較小的冠狀動脈瘺，可控彈簧圈，直徑應大于冠狀動脈最小直徑的10-20以上。 手術時可經過調整彈簧圈的外形、位置，盡量釋放至接近瘺口而遠離正常的冠狀動脈。宏大冠狀動脈瘺的彈簧圈治療彈簧圈與封堵器雜交治療冠狀動脈瘺 Amplatzer 封堵傘：適用于較大的CAF。 優點：具有可控性，一旦患者有心絞痛和心電圖ST-T改動可隨時撤回封堵器，并可以在釋

6、放封堵器前反復造影準確斷定封堵位置形狀和剩余分流程度，隨時改換適宜的封堵器，可反復操作以選擇最正確釋放位置，提高了介入治療的勝利率。術后處置 尚無一致的抗凝抗血小板治療方案。 1.封堵手術完成后需繼續運用肝素治療23天； 2.為防止血栓堆積于封堵器近端冠狀動脈內呵斥冠狀動脈分支閉塞而出現心肌梗死,尚需求口服抗血小板藥物治療23周,可選用阿司匹林100mg,一日1次,并加服氯比格雷75mg,一日1次。主要并發癥 1.彈簧圈位置不當能夠堵塞正常冠狀動脈,引起缺血改動； 2.急性心肌梗死； 3.封堵器零落； 4.封堵不完全所致血紅蛋白尿； 5.心律失常。影響竇房結動脈血供可引起病態竇房結綜合征,堵閉器太小或安頓不當,可越過瘺口而漂至右心室或肺動脈的分支,少數患者可發生心動過緩,甚至室顫，因此必需備妥搶救設備及必要的搶救藥品以防不測。局限性與展望 由于CAF介入治療的局限性，目前仍有部分患者需外科手術修補，特別是左冠狀動脈與左心系統的瘺，介入治療更應慎重。 治療前應全面系統評價CAF解剖形狀、血流動力學，從而選擇最正確治療途徑。 對于適宜CAF患者，因經導管介入治療具有住院時間短，費用低，創傷小，術后恢復快等優點而日益被臨床醫師及患者家屬所接受，為CAF的治