1、安徽省中醫院安徽省中醫院ICU洪雅華洪雅華l了解有關連續性血液凈化的一些基本理論知識了解有關連續性血液凈化的一些基本理論知識l對于做連續性血液凈化的病人，我們在護理上要注意哪些對于做連續性血液凈化的病人，我們在護理上要注意哪些問題問題l19771977年年KramerKramer創造了連續性動創造了連續性動靜脈血液濾過（靜脈血液濾過（CAVHCAVH）技術技術 將連續性血液濾過引入了血液將連續性血液濾過引入了血液透析領域。透析領域。l19791979年年BishoffBishoff提出連續性靜脈提出連續性靜脈- -靜脈血液濾過靜脈血液濾過( (CVVH)CVVH)，并逐漸取代并逐漸取代CAVH

2、CAVH。 l連續性腎臟替代治療（連續性腎臟替代治療（CRRTCRRT）：）：具有超濾脫水功能，具有超濾脫水功能，在急性腎衰的救治中得到推廣應用，衍生出一系列在急性腎衰的救治中得到推廣應用，衍生出一系列CRRTCRRT技術，提高技術，提高ARFARF的療效。的療效。l后擴展至各種常見危重病的急救，其治療適應范圍遠后擴展至各種常見危重病的急救，其治療適應范圍遠遠超過了腎臟病的領域，成為危重病救治中重要的治遠超過了腎臟病的領域，成為危重病救治中重要的治療方法，療方法，CRRTCRRT這一名詞似乎不能完全概括此項技術這一名詞似乎不能完全概括此項技術的實際價值. 20002000年將年將CRRTCRR

3、T改為改為CBPCBP（ContinousContinous Blood Blood Purification)Purification)更強調更強調“連續性連續性”和和“凈化凈化”的重要。的重要。與機械通氣、全胃腸外營養與機械通氣、全胃腸外營養( (TPN)TPN)等是臨床醫學重要等是臨床醫學重要的進展之一。的進展之一。 它是指所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的它是指所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更總稱，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態。符合生理狀態。lCBP的應用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維的應用指征顯

4、然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應被框在腎臟的生理功能范圍之內也不應被框在腎臟的生理功能范圍之內lCBP的作用機制不僅僅是清除，另一個重要環節是能的作用機制不僅僅是清除，另一個重要環節是能調節機體內穩狀態調節機體內穩狀態lCBP的治療必須強調的治療必須強調“連續性連續性”l血流動力學穩定血流動力學穩定l溶質清除率高溶質清除率高l提供充分的營養支持及藥物治療提供充分的營養支持及藥物治療l清除炎性介質清除炎性介質l長時間應用抗凝劑可增加出血和血小板減少的發生；長時間應用抗凝劑可增加出血和血小板減少的發生；l若操作過程無菌觀念不強可增加感染機會；若操作過程無菌觀念不強可增加感染機會；l連接不緊易發

5、生氣栓，也可發生穿刺部位出血，血栓形成或連接不緊易發生氣栓，也可發生穿刺部位出血，血栓形成或體外循環凝血。體外循環凝血。lIHD IHD 需要水處理系統需要水處理系統, ,無法在床邊治療；無法在床邊治療；lIHDIHD為間斷治療，病人血容量和溶質濃度波動較大，對血流為間斷治療，病人血容量和溶質濃度波動較大，對血流動力學影響較大動力學影響較大, ,不利于危重病患者出現不利于危重病患者出現 ARFARF的治療；的治療；lIHD IHD 使用的透析器膜相容性差使用的透析器膜相容性差lIHD IHD 不能有效模擬腎臟功能，特別是重吸收功能，清除毒不能有效模擬腎臟功能，特別是重吸收功能，清除毒素以中小分

6、子為主；素以中小分子為主；lCBPCBP是緩慢連續排除水分和溶質，更符合人體生理狀態；是緩慢連續排除水分和溶質，更符合人體生理狀態；l能較好維護血液動力學穩定，血容量波動小，更好維持液體平衡；能較好維護血液動力學穩定，血容量波動小，更好維持液體平衡；l溶質清除率高；溶質清除率高；l有利于營養支持；有利于營養支持；l能清除細胞因子及炎癥因子；能清除細胞因子及炎癥因子；l改善危重病癥及改善危重病癥及 ARF ARF 患者的愈后?；颊叩挠蟆BP溶質清除機制溶質清除機制l彌散：任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動，彌散：任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動，這種依靠濃度梯度差進行的

7、轉運叫彌散。這種依靠濃度梯度差進行的轉運叫彌散。l對流：在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜對流：在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動稱為超濾，液體中的溶質也隨之通過向壓力低的一側移動稱為超濾，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。半透膜，這種方法即為對流。l吸附：吸附： 指溶質吸附至濾器膜的表面。與溶質和膜的親和力指溶質吸附至濾器膜的表面。與溶質和膜的親和力及膜的吸附面積有關。及膜的吸附面積有關。代表物質代表物質清除機制清除機制小分子溶質小分子溶質 ( (MW300)MW50000)MW50000)白蛋白白蛋白對流對流中中分分子子大大分分子子小小分

8、分子子血脂血脂蛋白蛋白 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG/M/A ） 免疫復合物免疫復合物 白蛋白白蛋白 內毒素內毒素 細胞因子細胞因子 炎癥介質炎癥介質化學中毒化學中毒膽紅素膽紅素VitBunCr糖糖電解質電解質水分水分血血透透血血濾濾灌灌流流血血漿漿置置換換l急慢性腎衰急慢性腎衰l少尿患者而又要大量補液時少尿患者而又要大量補液時( (全靜脈營養、各種藥物治療）全靜脈營養、各種藥物治療）l慢性液體潴留（腎性水腫、腹水）慢性液體潴留（腎性水腫、腹水）l酸堿及電解質紊亂（代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、酸堿及電解質紊亂（代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥）低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀

9、血癥）lSIRSSIRSlMODSMODSlARDSARDSl擠壓綜合癥擠壓綜合癥l乳酸酸中毒乳酸酸中毒lSAPSAPl心肺旁路心肺旁路l慢性心衰慢性心衰l肝性腦病肝性腦病l藥物或毒物中毒藥物或毒物中毒lCVVH CVVH 連續性靜脈靜脈血液濾過連續性靜脈靜脈血液濾過lCVVHD CVVHD 連續性靜脈靜脈血液透析連續性靜脈靜脈血液透析lCVVHDF CVVHDF 連續性靜脈靜脈血液透析濾過連續性靜脈靜脈血液透析濾過lSCUF SCUF 緩慢連續性超濾緩慢連續性超濾lCHFDCHFD連續性高通量透析連續性高通量透析lHVHFHVHF高容量血液濾過高容量血液濾過lHP HP 血液灌流血液灌流lP

10、E PE 血漿置換血漿置換 CBPCBP作為一種新技術是治療學的一項突破性進展，它是作為一種新技術是治療學的一項突破性進展，它是近近2020年來血液凈化領域最新成就之一；年來血液凈化領域最新成就之一；其應用范圍已從腎臟疾病擴展到其應用范圍已從腎臟疾病擴展到SIRSSIRS、ARDSARDS、MODSMODS、急性壞死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性腦病、急性壞死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性腦病、擠壓綜合征等，具有良好的應用前景；擠壓綜合征等，具有良好的應用前景； 但是由于但是由于CBPCBP機器復雜，價格昂貴，限制了它在臨床機器復雜，價格昂貴，限制了它在臨床的推廣應用。今后仍需要大規模

11、、多中心、前瞻性的的推廣應用。今后仍需要大規模、多中心、前瞻性的臨床研究，探討臨床研究，探討CBPCBP對疾病的生理、病理及預后等的影對疾病的生理、病理及預后等的影響。響。CBP的護理的護理l 嚴格無菌操作下配合醫生置管，嚴格無菌操作下配合醫生置管，l 治療結束后用肝素液封管，防止導管堵塞。治療結束后用肝素液封管，防止導管堵塞。l每天換藥，防止感染。每天換藥，防止感染。l 煩躁患者給予適當約束或使用鎮靜劑，防止導管意外脫煩躁患者給予適當約束或使用鎮靜劑，防止導管意外脫出。出。l治療前抽取回血，只有抽、推通暢才上機治療前抽取回血，只有抽、推通暢才上機l防止管路受壓、扭曲、打折防止管路受壓、扭曲、

12、打折l遵醫囑給予定時鹽水沖洗管道，并觀察濾器和靜脈有無凝遵醫囑給予定時鹽水沖洗管道，并觀察濾器和靜脈有無凝血血 l給予患者合適的體位給予患者合適的體位. . l給予適當的血流速給予適當的血流速 150250ml/min，過低容易引起凝血。過低容易引起凝血。 l準確給予肝素的用量（預沖、首劑量、維持量），從前準確給予肝素的用量（預沖、首劑量、維持量），從前稀釋入路。稀釋入路。l監測凝血象體內監測凝血象體內APTTAPTT保持在保持在35354545秒較安全，濾器后秒較安全，濾器后APTTAPTT延長至延長至100100140140秒才能達到有效抗凝。秒才能達到有效抗凝。l觀察病人全身皮膚、口腔有

13、無出血點，大便的顏色和呼觀察病人全身皮膚、口腔有無出血點，大便的顏色和呼吸機病人的氣道分泌物的性質。吸機病人的氣道分泌物的性質。l沖洗時觀察濾器的顏色，正常治療時濾器顏色應是均勻沖洗時觀察濾器的顏色，正常治療時濾器顏色應是均勻淡紅色，若出現濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有淡紅色，若出現濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血。凝血。l置換液的配置置換液的配置 嚴格校對醫囑，嚴格無菌操作，現配現用嚴格校對醫囑，嚴格無菌操作，現配現用l液體平衡管理液體平衡管理CBPCBP中需使用大量液體，液體的管理中隱中需使用大量液體，液體的管理中隱藏著藏著“極大的潛在危險極大的潛在危險”有報道：有報道：ICUI

14、CU行行CBPCBP治療的患者治療的患者中中21%21%的病人是因為容量超負荷，因此液體平衡的管理是至的病人是因為容量超負荷，因此液體平衡的管理是至關重要的。關重要的。一、機器設備一、機器設備二、液體平衡目標的制定二、液體平衡目標的制定 液體平衡目標指單位時間內要求實現的液體平衡計劃，通液體平衡目標指單位時間內要求實現的液體平衡計劃，通常為出超，但也有少數情況下要求出入平衡，即常為出超，但也有少數情況下要求出入平衡，即“0”“0”平衡；平衡；還有部分容量不足患者可能要求入超（大面積燒傷患者）還有部分容量不足患者可能要求入超（大面積燒傷患者） 因此說，液體平衡目標的確定是保證正確的液體管理實現的

15、因此說，液體平衡目標的確定是保證正確的液體管理實現的軟件。軟件。三、液體平衡方法三、液體平衡方法第一步：準確評估單位時間內患者液體的出入量。第一步：準確評估單位時間內患者液體的出入量。第二步：超濾率設置：要求凈出超量第二步：超濾率設置：要求凈出超量/ /h h碳酸氫鈉量碳酸氫鈉量/ /h+h+沖水量沖水量/ /h+h+外周靜脈入量外周靜脈入量/ /h+h+口入量口入量/ /h-h-尿量尿量/ /h-h-引流量引流量/ /h h第三步：計算第三步：計算CBPCBP出超出超= =機顯出超量機顯出超量- -沖水量沖水量- -碳酸氫鈉量碳酸氫鈉量實際出超實際出超= =CBPCBP出超出超+ +外周總出

16、量外周總出量- -外周總入量外周總入量一級水平：最基本的液體管理水平。預計小時間內液體平衡一級水平：最基本的液體管理水平。預計小時間內液體平衡的出超量，計算超濾率。適用治療計劃變化小，血流動力學相對穩定的出超量，計算超濾率。適用治療計劃變化小，血流動力學相對穩定的患者的患者二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時的液體平衡，從而二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時的液體平衡，從而實現實現2424小時的液體平衡。小時的液體平衡。適用治療計劃變化大，血流動力學相對不穩適用治療計劃變化大，血流動力學相對不穩定，不能耐受容量波動的患者定，不能耐受容量波動的患者三級水平：理想的液體管理水平。

17、擴展了二級的概念，調節每小時液三級水平：理想的液體管理水平。擴展了二級的概念，調節每小時液體凈平衡，達到要求的血流動力學指標，如中心靜脈壓體凈平衡，達到要求的血流動力學指標，如中心靜脈壓( (CVP)CVP)、肺動肺動脈契壓脈契壓( (PAWP)PAWP)、平均動脈壓平均動脈壓( (MAP)MAP)。應需有創血流動力學監測，臨床應需有創血流動力學監測，臨床應用少，多采用一二級體液管理應用少，多采用一二級體液管理體溫的監測體溫的監測 病人覺得怕冷、寒戰、體溫下降，這與超濾病人覺得怕冷、寒戰、體溫下降，這與超濾時大量置換液交換致體溫下降，另一方面血液引處體外，時大量置換液交換致體溫下降，另一方面血

18、液引處體外，外界溫度低于機體溫度有關。給予保暖，提高室溫，使用外界溫度低于機體溫度有關。給予保暖，提高室溫，使用輸液加溫器輸液加溫器BM25BM25儀器有加熱盤，可把溫度設置高于體溫，儀器有加熱盤，可把溫度設置高于體溫，使體溫恢復正常。使體溫恢復正常。血壓的監測血壓的監測 在在CBPCBP治療一開始時即出現血壓下降，這主治療一開始時即出現血壓下降，這主要是由于血液被引處體外，體內血容量減少引起，給予從要是由于血液被引處體外，體內血容量減少引起，給予從外周加快補液使血壓穩定，另有例病人行外周加快補液使血壓穩定，另有例病人行CVVHCVVH或或CVVHDFCVVHDF治治療療3 35 5小時后出現血壓下降，給予降低超濾率。鑒于這種小時后出現血壓下降，給予降低超濾率。鑒于這種情況，情況，5 51010分鐘觀察血壓情況，必要時給予有創血壓監測分鐘觀察血壓情況，必要時給予有創血壓監測及時準確了解病人循環情況。及時準確了解病人循環情況。l清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又住清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又住在無陪護的在無陪護的ICUICU病房，感到很緊張和恐懼，認為自己的病房，感到很緊張和恐懼，認為自己的病是無法救治，因而失去信心，不配合治療護理。因病是無法救治，因而失去信心，不配合治療護理。因此護理中對清醒患者進行耐心的解釋，告之此護