1、附件一：企業安全生產標準化評審申請申請企業： 申請行業： 專業： 申請性質： 初次評審延期 等級： 申請日期： 年 月 日 國家安全生產監督管理總局制一、基本情況表申請企業地 址企業性質安全管理機構員工總數人專職安全管理人員人特種作業人 員人固定資產萬元主營業務收入萬元倒班情況有 沒有倒班人數及 方 式法定代表人電 話傳 真聯 系 人電 話傳 真手 機電子信箱本次申請 初次評審 延期一級 二級 三級本次申請前本專業曾經取得的標準化等級：一級 二級 三級 無本次申請的專業外，已經取得的企業安全生產標準化專業、等級和時間：如果企業是某企業集團的成員單位，請注明企業集團名稱：如果已取得職業健康安全管

2、理體系認證證書，請注明證書名稱和發證機構：本企業安全生產標準化自評小組主要成員姓名所在部門 職務/職稱電話備注組長成員二、企業重要信息表1企業概況：2.近三年本企業重傷、死亡或其他重大生產安全事故和職業病的發生情況：3.安全管理狀況（主要管理措施及主要績效）：4.有無特殊危險區域或限制的情況：三、其他事項表1.企業是否同意遵守評審要求,并能提供評審所必需的真實信息?是 否2.企業在提交申請書時，應附以下文件資料：安全生產許可證復印件(未實施安全生產行政許可的行業不需提供)工商營業執照復印件安全生產標準化管理制度清單安全生產組織機構及安全管理人員名錄工廠平面布置圖重大危險源資料自評報告自評扣分項

3、目匯總表評審需要的其他材料3.企業自評評分：4.企業自評結論：法定代表人(簽名)： （申請企業蓋章）年 月 日5.上級主管單位意見：負責人(簽名)： （主管單位蓋章）年 月 日6.安全生產監督管理部門意見：負責人(簽名)： （安全監管部門蓋章）年 月 日申請材料填報說明1. “申請企業”填寫申請企業名稱并加蓋申請企業章。2. “申請行業”按本考評辦法第二條的行業分類填寫。“專業”按行業所屬專業填寫，有專業安全生產標準化標準的，按標準確定的專業填寫，如“冶金”行業中的“煉鋼”、“軋鋼”專業，“建材”行業中的“水泥”專業，“有色”行業中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業等。3. “申請性質”為“初次評審

4、”或“延期”。“等級”為“一級”、“二級”或“三級”。4. “企業性質”按照營業執照登記的內容填寫。5. “本次申請的專業外，已經取得的企業安全生產標準化專業等級和時間”按“專業”、“等級”和證書頒發時間填寫已經取得的所有專業的最高等級，如“冶金煉鋼，一級，2010年3月5日”。6. “企業概況”包括主營業務所屬行業、經營范圍、企業規模(包括職工人數、年產值、傷亡人數等)、發展過程、組織機構、主營業務產業概況、本企業規模(產量和業務收入)、在行業中所處地位、安全生產工作特點等。 7. “重大危險源資料”附經過備案的重大危險源登記表復印件。8. 沒有上級主管單位的，“上級主管單位意見”不填。 附件二：企業安全生產標準化評審報告申請企業： 評審單位： 評審行業： 專業： 評審性質： 等級： 評審日期： 年 月 日至 年 月 日國家安全生產監督管理總局制評審報告表評審單位情況評審單位單位地址主要負責人電 話手 機聯 系 人電 話傳 真手 機電子信箱評審小組成員姓 名單位/職務/職稱電 話備注組長成員申請企業情況申請企業法定代表人電 話手 機聯 系 人電 話傳 真手 機電子信箱評審