1、醫院14項醫療核心工作制度醫療查對制度一、臨床科室（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執行醫囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量 、濃度、時間、用法。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。二、手術室病人查對制度

2、（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志、術前用藥等情況。（2）手術人員手術前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。（3）有關人員要查無菌包內滅菌指標、手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。三、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌

3、。（3）發藥時，實行“四查一交代”：查對藥名、規格、劑量、含量用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。四、輸血科查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。（3）發血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。五、檢驗科查對制度（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

4、（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復核結果。（5）發報告，查對科別、病房。六、放射（CT）科查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理療科查對制度（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。（3）高頻治療時，檢查體表體內有金屬異物。（4）針刺治療前，檢查

5、針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。八、供應室查對制度（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。（2）發器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。其他科室應根據上述要求精神，制定本科室工作查對制度。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞

6、名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。（六）日期和時間寫作舉例1989.7.30.4 SX（20amSX）或5pm。（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（八）中

7、醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。二、門診病歷書寫要求：（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。（二）初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓

8、名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。（四）對需要即刻搶救的病人

9、，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：（一）住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫。（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收

10、大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。（四）實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫師指導下進行。（五）住院病歷必須由5年以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。（二）入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院后24個時內完成。（三）對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的

11、陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：（一）因舊病復發而再次住院的病人，由實習醫師、試用期住院醫師和無處方權的進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。（二）因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略但如有新情況，應加以補充。（四）病人再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同

12、住院病歷和入院記錄。七、表格式病歷的書寫要求與格式：（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。（二）實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。（三）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。八、病歷中其它記錄的書寫要求：（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要

13、醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每l2天記錄一次慢性患者可3天記錄一次重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。（三）凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準。（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢

14、查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄。（六）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。醫師值班、交接班制度一、各科在非辦公時間和假日，須設有值班醫師，值班人數可根據科室大小和床位多少而定，科室較小，醫師和床位較少的，病房和急診可安排統一值班。二、各級值班

15、醫師每日準時到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時應巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。三、各科室醫師在下班前應將急、危重病員的病情和處理事項記入交接班本，并做好交接班工作。各級值班醫師對危重病員應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記人值班日志.四、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查書寫病歷、病程記錄，危重病人當時完成病歷、給予必要的醫療處理。五、值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。六、各級值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事視病房情況允許離開時，不得超過醫院范

16、圍，時間不超過半小時，同時必須向值班護士說明去向，隨叫隨到。七、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況，可根據情況給以適當補休。八、每日晨，值班醫師應將病員情況向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員及尚待處理的工作。九、藥房、檢驗、放射、B超、心電圖等科室，應設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行。臨床用血管理規定一、申請輸血1、申請輸血應由經治醫師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交檢驗科。2、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家

17、屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務科或主管院長同意、備案，并記入病歷。二、配血1、受血者配血試驗的血標本必須是輸血前天之內的。2、檢驗科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者血型（正、反定型），并常規檢查患者（）血型（急診搶救患者緊急輸血時（）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。3、凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應血型同型輸注。4、凡遇有下列情況必須按全國臨床檢驗操作規程有關規定作抗體篩選試驗：

18、交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內需要接收多次輸血者。5、兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。三、發血1、取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。2、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出：1).標簽破損、字跡不清；2)血袋有破損、漏血；3)血液中有明顯凝塊；）血漿呈乳糜狀或暗灰色；）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；）紅細胞層呈紫紅色；）過期或其他須查證的情況

19、。3、血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于冰箱，至少天，以便對輸血不良反應追查原因。4、血液發出后不得退回。四、輸血1、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。2、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。3、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不

20、同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。5、輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；）立即通知值班醫師和檢驗科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。6、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：）核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記入；）核對受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受

21、血者血樣、血袋中血樣，重測血型、（）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；）如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；）盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；）必要時，溶血反應發生后小時測血清膽紅素含量。6、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，上報醫務科。7、輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配

22、血報告單）貼在病歷中，并將血袋至少保存一天。五、其他要求1、檢驗科儲血設備應保證完好，全血、紅細胞、代漿血冷藏溫度應當控制在26，血小板應當控制在2024（6小時內輸完），儲血保管人員應當作好血液冷藏溫度的24小時監測記錄。2、凡患者血紅蛋白低于100g/L和血細胞壓積低于30的屬輸血適應癥。3、臨床輸血一次用血，備血量超過2000ml時要履行報批手續，需由科主任簽名后報醫務科批準（急診用血除外，但事后應當按照以上要求補辦手續）。4、用血的醫療文書資料隨病歷保存5、室應針對實際需要積極推進血液成分輸血，成分輸血率必須大于50。會診制度一、門診所診視的病人，復診三次尚不能確診者，應請上級醫師會診

23、或專科會診；住院病人入院五天尚不能確診者，科內應組織會診討論，十天不能確診者，應進行擴大會診（或請專科會診）或院內會診，使病人得到及時診斷和治療。二、住院病人的會診范圍，應與本次住院治療有關的病情，或者本次住院治療中新發生的疾病或并發癥。與本次住院治療無關的慢性疾病，一般不列人住院病人的會診范圍。三、病人會診分為“急、普”二種性質的會診。急會診，應隨請隨到會診；普通會診要求在24小時內完成。四、急會診，被邀請科醫師必須隨請隨到。急會診時，被邀請科室主治、主任醫師不在時，由總住院醫師或二線班醫師、值班醫師立即前往會診，會診后應立即向主治醫師或主任、副主任醫師匯報，不能處理者，應請上級醫師再去會診

24、。五、科內會診，由經治醫師或主治醫師提出，科主任，主任、副主任醫師召集有關人員參加。六、科間會診，由主治醫師提出，經主任、副主任醫師同意，經治醫師填寫會診單，經主治醫師以上的醫師簽字后送到被邀科室。被邀科室按“會診性質”及時派主治醫師以上相應職稱的醫師去會診，并寫會診記錄。七、院內會診，由科主任提出，報告醫務科，并確定會診時間，通知有關人員參加，會診時醫務科派人參加，必要時請主管醫療院長參加，會診由請會診科主任或主任醫師主持。八、請院外會診，本院診治有困難的疑難病例，需請院外會診由科主任或主任醫師提出，經醫務科同意。會診單經科主任或主任、副主任醫師簽字，送醫務科登記蓋章后發出。急會診由醫務科與

25、應邀醫院聯系。在確定會診時間后，申請會診科派醫師前往應邀醫院迎接會診醫師。會診由申請科主任或主任、副主任醫師主持，經治醫師和主治醫師要參加。必要時也可以送病人到院外會診或寄病歷材料請書面會診。九、科內、院內、院外的集體會診，經治醫師要詳細介紹病情，做好會診前的各種資料準備和會診記錄，會診后主持人進行小結，并認真組織實施。十、外出會診，需經醫務科同意、登記，急診例外，會診回來補報醫務科。醫療技術準入制度為加強醫療技術管理，促進衛生科技進步，提高醫療服務質量，保障人民身體健康，根據醫療機構管理條例等國家有關法律法規，結合我院實際情況，制度定本醫療技術準入制度。一、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。二、新醫療技術分為以下三類：1、探索使用技術，指醫療機構引進或自主開發的在國內尚未使用的新技術。2、限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫療技術。3、一般診療技術，指除國家或省衛生行政部門規定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫療技術。三、醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內外先進醫療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安