1、2022-4-111一、概述 【定義】=是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。2022-4-112 【文獻簡介】 病名最早見于內經。素問宣明五氣：“五氣所病，肺為咳”；素問咳論“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”，五臟六腑之咳，“皆聚于胃，關于肺”。 諸病源候論咳嗽候，有五臟之咳、風咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等十咳之稱。 景岳全書咳嗽將咳嗽分“外感與內傷”兩大類。2022-4-113金劉完素咳嗽論始謂： “咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也；咳嗽謂有痰而有聲，蓋

2、因傷于肺氣，動于脾濕，咳而且嗽也。”清沈金鱉雜病源流犀燭則謂： “有聲無痰曰咳，非無痰，痰不易出也，病在肺，肺主聲，故聲先而痰后；有痰無聲曰嗽，非無聲，痰隨聲出，聲不甚響也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。”則咳嗽都是有聲有痰，而咳則痰不易出，嗽則聲不甚響，皆不過程度之差異，并非有截然分別。2022-4-114 【證侯特征】=肺失宣肅、肺氣不清、上逆作聲而致咳嗽2022-4-115 【范圍】=西醫的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等以咳嗽為主要臨床表現者。2022-4-116二、病因病機 咳嗽-聲音變化的一種，“肺如鐘，撞則鳴”-“金實不鳴”、“金破不鳴”。 “金實”-邪氣阻滯-邪氣有受

3、外感，有從內生-外感者為六淫之邪，內生者主要有“痰”與“火”兩端，與臟腑功能失調有關。 “金破”-肺臟虛損-主要有“陰傷”與“氣耗”兩類。2022-4-117 【病因】 1、外邪襲肺：六淫之邪-“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳（河間六書咳嗽論）”，但六淫又以風為先導，風挾寒邪居多，“六淫皆令人咳，風寒為主（景岳）”；還可挾熱、燥等成風熱、風燥為患。外邪致病，有邪氣太盛為淫之因，也有起居不慎、寒溫失宜或過度勞累等衛弱而六淫相對太過為淫之變。 2、內邪干肺：臟腑功能失調，內生邪氣干肺（脾虛生痰、肝火犯肺、腎虛及肺）；也可肺臟本病（氣、陰之傷） ，肺失宣降。 至于煙塵、異味氣體之類，工業開始發

4、達多見。2022-4-118 【病機】 發病：邪氣干肺，可致肺失宣肅、肺氣上逆作咳。邪有從外入，也有邪自內生。外入者發病急，正邪相爭多劇；內生者發病潛隱而正邪相爭多緩。 病位：“咳證雖多，無非肺病”，“五臟六腑皆令人咳”-涉及脾、腎與肝。 主要病機：邪犯于肺，肺氣上逆。 病性：外感咳嗽為邪氣外襲，多屬實證，但有正損邪侵之實中兼虛證。內傷咳嗽為臟腑功能失調所致，可有內生邪氣，主要為“痰”與“火”，也可有臟腑虛損，主要為肺氣虛或肺陰虛，因此，多屬虛證或虛實夾雜之證。2022-4-119 病勢：肺外合皮毛，上連氣道，開竅于鼻，內為五臟華蓋，不耐寒熱而有“嬌臟”之稱，內外邪氣侵擾均可致宣降失司而為咳。

5、但一般外感邪氣其感速，其勢驟，因此咳嗽一病的發展趨勢多由表入里，由實轉虛、虛實夾雜，病由上而下，由肺及脾，久而及腎。 病機轉化：外感咳嗽進一步演變，可以風寒化熱、風熱化燥、肺熱蒸液成痰；外感與內傷相互影響，如由實轉虛、因虛致實；外感不復則成內傷，內傷反復不愈則可致肺、腎、心、脾虧虛，氣滯、痰凝、血瘀、水停而終成肺脹。2022-4-1110外感外感 (六淫六淫)口鼻皮口鼻皮毛入侵毛入侵肺臟肺臟 肺氣不肺氣不清失于清失于宣肅宣肅 咳咳嗽嗽內內傷傷脾失健脾失健運運重灼肺重灼肺臟臟痰濁內痰濁內生上犯生上犯于肺于肺(臟腑功能失調臟腑功能失調)肝氣郁滯肝氣郁滯日久化火日久化火2022-4-1111三、診查

6、要點 【診斷論據】 1、臨床特征-咳嗽：咳逆有聲（時間、節律、性質、聲音以及加重的有關因素），咯痰（痰的色、質、量、味）。 2、病史特點-外感咳嗽：起病急、病程短、伴有寒熱表證等肺衛證候；內傷咳嗽：反復發作、病程較長、每因外感而誘發、并有其他臟腑病變兼證。2022-4-1112關于咳嗽證狀之診斷，望色、聞聲、切脈、觀舌及病情詢問，俱不可偏廢，主要在探明咳嗽的性質，包括得病的久暫，突發與漸發，單發與連續，日夜的輕重，聲音的強弱高低，痰量的多少，色澤、氣味、稠粘的程度，是否帶血，以及睡眠飲食、二便的實況，病史的經過，與年齡、性別、職業，均應有所了解記載。尤應注意觀察其體質之強弱，及并發的各種證狀，

7、如惡寒、發熱、頭痛、身痛、氣短、氣逆、喘息、咯血、嘔吐、浮腫、自汗、盜汗，以及其它疾病引起的特殊癥狀，并結合切脈、觀舌，審因所得之全部資料，辨明其陰陽、表里、寒熱、虛實。2022-4-1113 【咳嗽特點】咳嗽時作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳作者，多為外感風寒、風熱或風燥。若咳聲嘶啞，病勢急而病程短者，為外感風寒、風熱或風燥，病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛。咳聲粗濁者為風熱或痰熱傷津所致。早晨咳嗽，陣發加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽。午后、黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛。夜臥咳嗽較劇，持續不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證。咳

8、而聲低氣怯者屬虛；宏亮有力者屬實。飲食肥甘、生冷加重者多屬痰濕；情志郁怒加重者因于氣氣火；勞累、受涼后加重者為痰濕、虛寒。2022-4-1114 【痰量色味】量：少痰多屬燥熱、氣火、陰虛。痰多者常屬濕痰、痰熱、虛寒。色：痰白而稀薄的屬風、屬寒；痰黃而稠者屬熱。痰白質粘者屬陰虛、燥熱；痰白清稀、透明呈泡沫狀的屬虛、屬寒。血痰多為肺熱或陰虛；膿血相兼痰，為痰熱瘀結成癰之候；咯吐粉紅色泡沫痰，咳而氣喘者為心肺陽虛，氣不主血。味：痰有熱腥味或腥臭氣為痰熱；味甜屬痰濕，味咸屬腎虛。2022-4-1115 【病證鑒別】 1、肺癆=病因、主癥、X線與其它理化檢查 2、肺脹=病史、主癥除咳嗽外尚有胸中煩悶、膨

9、膨脹滿、喘咳上氣、甚至面目晦暗、唇舌紫紺、顏面四肢浮腫 3、哮證與喘證=主癥（哮與喘均可兼咳） 4、肺痿=主癥（咳嗽而見咯吐濁唾涎沫）2022-4-1116 【注意】由于“肺之病均致咳嗽”，因此肺系疾病均有咳嗽表現。咳嗽在中醫學中首先是一個癥狀，但又因其可以概括為以癥狀命名的一類獨立性疾病的病名。因此在臨床上以各種原因（外感或內傷）引起人體出現以肺失宣降、肺氣上逆為主要病理改變，以咳嗽為最突出、最急于治療的主要癥狀時，按咳嗽論治；而在咳嗽癥狀之外還有肺系其它疾病癥候時，表明咳嗽并不代表主要矛盾，應考慮其它肺系疾病診斷，此時的咳嗽是一個癥狀。另外還必須要區分的是中醫的疾病與西醫的疾病，因為要防某

10、些災難性疾病早期表現出的咳嗽癥狀。2022-4-1117 【相關檢查】 血液-常規與血沉。 痰-涂片與培養。 X線。2022-4-1118四、辨證論治 辨證要點 1、辨外感與內傷：發病、病程、伴隨癥狀-外感為新病，起病急，病程短，伴有表證；內傷為久病，反復發作，病程長，伴有其它臟病癥候。 2、辨證侯虛實：外感咳嗽多為實證；內傷咳嗽與痰或火有關者為邪實或兼有正虛，而肺陰虧損或肺氣虧耗者為虛。2022-4-1119類別類別外感外感內傷內傷起病起病急急慢慢病程病程短短 長長癥狀癥狀新咳，兼外感表證新咳，兼外感表證久咳，多有臟腑內傷久咳，多有臟腑內傷證證病性病性多實多實多虛實夾雜多虛實夾雜治法治法疏邪

11、宣肺疏邪宣肺調理臟腑調理臟腑禁忌禁忌忌收斂忌收斂忌辛辣忌辛辣外感與內傷咳嗽證候辨證2022-4-1120 治療原則 外感=祛邪以利肺（疏散外邪，宣通肺氣） 內傷=祛邪止咳、扶正補虛、標本兼顧（重在調理肺臟功能）-直接治肺、培土生金、金水相生等間接治肺法。 分證論治 主要分“外感”與“內傷”兩大類。2022-4-1121風寒襲肺證風寒襲肺證證證 咳嗽聲重有力，咯痰稀薄色白，伴風寒表證。咳嗽聲重有力，咯痰稀薄色白，伴風寒表證。理理 風寒外束，肺衛失宣。風寒外束，肺衛失宣。法法 疏風散寒，宣肺止咳。疏風散寒，宣肺止咳。方方 三拗湯合止嗽散。三拗湯合止嗽散。藥藥加加減減風寒明顯加發散。風寒明顯加發散。

12、咳嗽音啞加胖大海、鳳凰衣、玉蝴蝶。咳嗽音啞加胖大海、鳳凰衣、玉蝴蝶。夾痰濕（痰粘胸悶苔膩）加平胃散、二陳湯。夾痰濕（痰粘胸悶苔膩）加平胃散、二陳湯。表寒未解而里有郁熱（痰黃稠、口干渴、心煩）表寒未解而里有郁熱（痰黃稠、口干渴、心煩）加生石膏、黃芩、桑白皮。加生石膏、黃芩、桑白皮。2022-4-1122風熱犯肺證風熱犯肺證證證 咳嗽較劇，痰粘或黃稠，咯痰不爽，口干咽痛，咳嗽較劇，痰粘或黃稠，咯痰不爽，口干咽痛，伴風熱表證。伴風熱表證。理理 風熱犯肺，肺失清肅。風熱犯肺，肺失清肅。法法 疏風清熱，宣肺止咳。疏風清熱，宣肺止咳。方方 桑菊飲加減（臨床不如麻杏甘石湯）桑菊飲加減（臨床不如麻杏甘石湯）藥

13、藥加加減減內熱較明顯加黃芩、知母、瀉白散、生石膏等。內熱較明顯加黃芩、知母、瀉白散、生石膏等。熱壅咽痛加射干、山豆根、掛金燈、赤芍等。熱壅咽痛加射干、山豆根、掛金燈、赤芍等。熱灼津傷加沙參、天花粉、蘆根。熱灼津傷加沙參、天花粉、蘆根。夏暑夾濕加杳仁、苡仁、香薷、六一散之類。夏暑夾濕加杳仁、苡仁、香薷、六一散之類。2022-4-1123風燥傷肺證風燥傷肺證證證 干咳少痰，口鼻咽喉唇舌干燥，伴有風邪襲表干咳少痰，口鼻咽喉唇舌干燥，伴有風邪襲表之表證。之表證。理理 風燥傷肺，肺失清潤。風燥傷肺，肺失清潤。法法 疏風清肺，潤燥止咳。疏風清肺，潤燥止咳。方方 桑杏湯加減（溫燥桑杏湯加減（溫燥-風熱挾燥邪

14、犯肺）。風熱挾燥邪犯肺）。杏蘇散加減（涼燥杏蘇散加減（涼燥-風寒挾燥邪犯肺）。風寒挾燥邪犯肺）。藥藥加加減減寒重散寒；熱重清肺；燥甚傷津，加沙參麥冬；寒重散寒；熱重清肺；燥甚傷津，加沙參麥冬；燥易傷絡，加白茅根清熱止血之類。燥易傷絡，加白茅根清熱止血之類。2022-4-1124痰濕蘊肺證痰濕蘊肺證證證 咳嗽反復發作，痰多，色白粘膩稠厚；胸悶；咳嗽反復發作，痰多，色白粘膩稠厚；胸悶；脘痞，嘔惡，納呆，神疲體倦，每于早晨食后脘痞，嘔惡，納呆，神疲體倦，每于早晨食后咳甚痰多，進甘甜油膩加重。咳甚痰多，進甘甜油膩加重。理理 脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。法法 燥濕化痰，理

15、氣止咳。燥濕化痰，理氣止咳。方方 二陳平胃散合三子養親湯。二陳平胃散合三子養親湯。藥藥加加減減寒痰（飲）加干姜、細辛、白芥子。寒痰（飲）加干姜、細辛、白芥子。脾虛明顯：四君子益氣。脾虛明顯：四君子益氣。2022-4-1125痰熱郁肺證痰熱郁肺證證證 咳嗽痰多粘厚質稠而黃，咯吐不爽；氣粗息涌，咳嗽痰多粘厚質稠而黃，咯吐不爽；氣粗息涌，胸脅脹滿；并見里熱證（面赤身熱口干口渴尿胸脅脹滿；并見里熱證（面赤身熱口干口渴尿黃便秘及熱證舌脈）。黃便秘及熱證舌脈）。理理 痰熱壅肺，肺失肅降。痰熱壅肺，肺失肅降。法法 清熱肅肺，豁痰止咳。清熱肅肺，豁痰止咳。方方 清金化痰湯加減。清金化痰湯加減。藥藥 黃芩、山梔

16、、桑白皮、知母、瓜蔞仁、貝母、黃芩、山梔、桑白皮、知母、瓜蔞仁、貝母、橘紅、茯苓、麥冬、桔梗、甘草。橘紅、茯苓、麥冬、桔梗、甘草。加加減減腑氣不通，合宣白承氣湯；腑氣不通，合宣白承氣湯；痰熱傷津，合沙參麥冬湯。痰熱傷津，合沙參麥冬湯。2022-4-1126肝火犯肺證肝火犯肺證證證 上氣咳逆陣作，咳時面紅目赤，胸脅竄痛；痰上氣咳逆陣作，咳時面紅目赤，胸脅竄痛；痰少質粘，滯于咽喉難咯；癥狀隨情緒波動而增少質粘，滯于咽喉難咯；癥狀隨情緒波動而增減，平素性急易怒。舌質紅，苔黃，脈弦數。減，平素性急易怒。舌質紅，苔黃，脈弦數。理理 肝郁化火，上逆侮肺。肝郁化火，上逆侮肺。法法 清肺瀉肝，順氣降火。清肺瀉

17、肝，順氣降火。方方 黛蛤散合黛蛤散合加減瀉白散加減瀉白散。藥藥 瀉白散加知母黃芩桔梗青皮陳皮。瀉白散加知母黃芩桔梗青皮陳皮。加加減減肺氣郁滯，胸悶氣逆，加瓜蔞桔梗枳殼旋覆花；肺氣郁滯，胸悶氣逆，加瓜蔞桔梗枳殼旋覆花；痰粘難咯，加海浮石知母貝母之類；痰粘難咯，加海浮石知母貝母之類；火盛傷津，合沙參麥冬湯之類。火盛傷津，合沙參麥冬湯之類。2022-4-1127肺陰虧耗證肺陰虧耗證證證 干咳少痰而粘，咳聲短促，口干咽燥；或聲音干咳少痰而粘，咳聲短促，口干咽燥；或聲音逐漸嘶啞，或痰中帶血絲，伴顴紅，盜汗，五逐漸嘶啞，或痰中帶血絲，伴顴紅，盜汗，五心煩熱等陰虛內熱證。舌質紅，少苔，脈細數。心煩熱等陰虛內

18、熱證。舌質紅，少苔，脈細數。理理 肺陰虧虛，虛熱內灼，肺失潤降。肺陰虧虛，虛熱內灼，肺失潤降。法法 滋陰潤肺，化痰止咳。滋陰潤肺，化痰止咳。方方 沙參麥冬湯加減。沙參麥冬湯加減。藥藥 沙參、麥冬、玉竹、桑葉、天花粉、生扁豆、沙參、麥冬、玉竹、桑葉、天花粉、生扁豆、甘草。甘草。加加減減氣陰兩耗，合生脈散；肺氣不斂，咳而氣促，氣陰兩耗，合生脈散；肺氣不斂，咳而氣促，加五味子、訶子；陰虛潮熱者兼清虛熱；痰黃加五味子、訶子；陰虛潮熱者兼清虛熱；痰黃者加海蛤粉、知母、黃芩。者加海蛤粉、知母、黃芩。2022-4-1128 肺腎氣（陽）虛=（肺脾腎陽氣虧虛，攝納無力，肺氣上逆）=溫腎健脾益肺，止咳化痰=苓甘

19、五味姜辛湯加附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、黃芪、黨參之尖。（兼水腫、小便不利，改用真武湯加細辛、五味子、黃芪、黨參） 瘀血咳嗽=（胸背跌仆損傷，瘀血內阻，肺氣不利）=化瘀肅肺=旋覆花湯（亦可用血府逐瘀湯加杏仁、五味子）2022-4-1129干咳 ACEI類所致。 辛潤理肺湯：麻黃、杏仁、甘草、桔梗、佛耳草、橘紅、當歸、炮姜、生姜。 干咳無痰：可用逍遙散，后以清燥救肺湯。2022-4-1130咳嗽方 桂枝加厚樸杏仁湯。 小柴胡加杏仁、桔梗、枳殼。 胃咳：“腹滿而喘病在胃”，心下痞塞，脅下堅滿，大便秘結，頻發咳嗽，各藥無效-大柴胡湯下之。 酒濕咳嗽：酒客秋末冬初咳嗽兼見胸背脅腹攣緊而惡寒-桂姜草棗黃

20、辛附湯。 腎燥脾濕咳嗽：上咳下利，胃納不振-黑地黃丸。 小便遺多，為肺氣不能下及：加五味子10粒，合甘草、干姜益肺氣、攝下焦。 有咳嗽數月，時好時作，用發散藥，臨時好轉，數日又發，用補中益氣湯加減。若見咳嗽即發散，常愈散愈虛。2022-4-1131經驗 外感咳嗽-宣通肺氣-止咳湯（白前、前胡、杏仁、甘草、荊芥、防風、連翹、貝母、桔梗、蘆根。寒甚加蘇葉；熱甚加麻黃、石膏）。止嗽散也有殊效。六安煎（半夏9g、陳皮4g、云苓6g、甘草3g、杏仁3g、白芥子2g）也妙。 （內傷）咳嗽：痰咳在脾，用六君子湯加枳殼、蘇子，或異功散加貝母、白前。久咳在腎，長期久服河車大造丸。 干咳痰粘不爽（非燥咳）-潤肺湯

21、-沙參、兜鈴、山藥、牛蒡子、桔梗、枳殼。咳甚而喉癢加橘紅；痰多咳甚加杏仁、貝母；喘者加瓜蔞仁。2022-4-1132其它療法2022-4-1133轉歸預后2022-4-1134預防與調攝2022-4-1135結語2022-4-1136證類病機 風寒襲肺 風熱犯肺 溫燥犯肺 涼燥傷肺 痰熱壅肺 痰濕蘊肺 肝火犯肺 肺陰虧耗 肺腎氣（陽）虛2022-4-1137關于咳嗽證狀之診斷，望色、聞聲、切脈、觀舌及病情詢問，俱不可偏廢，主要在探明咳嗽的性質，包括得病的久暫，突發與漸發，單發與連續，日夜的輕重，聲音的強弱高低，痰量的多少，色澤、氣味、稠粘的程度，是否帶血，以及睡眠飲食、二便的實況，病史的經過，與年齡、性別、職業，均應有所了解記載。尤應注意觀察其體質之強弱，及并發的各種證狀，如惡寒、發熱、頭痛、身痛、氣短、氣逆、喘息、咯血、嘔吐、浮腫、自汗、盜汗，以及其它疾病引起的特殊癥狀，并結合切脈、觀舌，審因所得之全部資料，辨明其陰陽、表里、寒熱、虛實。2022-4-1138類別類別外感外感內傷內傷起病起病急急慢慢病程病程短短 長長癥狀癥狀新咳，兼外感表證新咳，兼外感表