1、肩凝癥（肩關節周圍炎）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1中醫診斷標準：參照“中華人民共和國中醫藥行業標準中醫病癥診斷療效標準（ZY/T001.9-94）”。（1）50歲左右發病，女性發病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發病。（2）肩周疼痛，以夜間為甚常因天氣變化及勞累而誘發，肩關節活動功能障礙。（3）肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側均有壓痛，出現典型的“扛肩”現象。（4）X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質疏松。2西醫診斷標準：參照新編實用骨科學第二版（陶天遵主編，軍事醫學科學出版社，2008年）。（1）癥狀與體征：該病呈慢性發病，多數無外傷史，少數僅有輕微外傷。主要癥狀是逐漸加重

2、的肩部疼痛及肩關節活動障礙。a疼痛位于肩前外側，有時可放射至肘、手及肩胛區，但無感覺障礙。夜間疼痛加重，影響睡眠，不敢患側臥位。持續疼痛可引起肌肉痙攣和肌肉萎縮。肩前、后方，肩峰下，三角肌止點處有壓痛，而以肱二頭肌長頭腱部壓痛最明顯，當上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇。b早期肩關節活動僅對內、外旋有輕度影響，檢查時應固定肩胛骨，兩側比較。晚期上臂處于內旋位，各個方向活動均受限，但以外展、內外旋受限明顯，前后方向的活動一般是存在的。此時肩部肌肉明顯萎縮，有時因并發血管痙攣而發生上肢血循環障礙，出現前臂及手部腫脹，發涼及手指活動疼痛等癥狀。（2）X線檢查：可無明顯異常。肩關節造影則有肩關節囊收縮、關

3、節囊下部皺褶消失，肩周炎后期可出現嚴重的骨質疏松改變，特別是肱骨近端，重者有類似“溶骨性”破壞的表現，但通過病史及局部查體很容易與骨腫瘤鑒別開來。（二）疾病分期：參照肩周炎（李平華主編，人民軍醫出版社，1995年）1粘連前期：主要表現為肩周部疼痛，夜間加重，甚至影響睡眠，肩關節功能活動正常或輕度受限。2粘連期：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關節功能活動受限嚴重，各方向的活動范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。3恢復期：疼痛改善，肩關節功能活動改善。（三）證候診斷：參照中華人民共和國中醫藥行業標準中醫病癥診斷療效標準（ZY/T001.9-94）。1風寒濕型：肩部竄痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒

4、，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。2瘀滯型：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。3氣血虛型：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈目眩，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脈細弱或沉。二、治療方法（一）針灸療法1粘連前期主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關、合谷。配穴：若風寒重可加用風門、風池穴；若濕重，可加用曲池、陰陵泉穴或采用平衡針療法；若有瘀滯可加用肩貞、陽陵泉、條口穴。治療方法：（1）電針刺激：選用GB6805電針儀，施瀉法或平補平瀉，得氣后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關分別接電針，刺激參數為

5、疏密波（2Hz/100Hz）、強度5±2mA（合谷、外關刺激強度可適當降低），留針至30min。（2）溫針灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后，選用23個腧穴實施溫針灸，連續施灸23壯（每壯3克艾絨）；合谷、外關采用毫針刺激，用瀉法、留針3045分鐘。（3）平衡針療法 主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及項加頸痛穴。定位： 肩痛穴：位于腓骨小頭與外踝連線的上1/3處。頸痛穴：在手背部，握拳第四掌骨與第五掌骨之間，指掌關節前凹陷中。取穴原則：肩痛穴與頸痛穴采用交叉取穴，即右側患病針刺左側穴位，左側患病針刺右側穴位。針刺方法：取坐姿膝直位,選用3寸無菌毫針，肩痛穴與頸痛穴直刺1.5寸左

6、右，提插針刺手法，強度以患者能耐受為度，同時令患者活動肩部，動作由慢到快，用力不宜過猛，不留針。 針感要求：肩痛穴以觸電似針感向足背、足趾和踝關節傳導出現的麻、脹感為宜。頸痛穴以局部出現酸、麻、脹感為宜。（4）拔罐：針灸后可在壓痛點或局部腧穴加拔火罐13只，留罐1015分鐘。若瘀滯嚴重可刺絡拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點刺壓痛點，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。（5）穴位注射：選取以上穴位1-3個，用當歸注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次為一個療程。（6）物理治療：TDP照射或紅外線照射、超激光治療、低周波治療、磁熱療法等。（7）還可采用腹針療法、熱敏灸

7、療法、艾箱灸、火針治療。2.粘連期 主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關、合谷。配穴：若有瘀滯可加用肩貞、陽陵泉、條口穴。氣血虛加足三里、氣海、血海。治療方法：（1）電針刺激：選用GB6805電針儀，施瀉法或平補平瀉，得氣后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關分別接電針，刺激參數為疏密波（2Hz/100Hz）、強度5±2mA（合谷、外關刺激強度可適當降低），留針至30min。（2）溫針灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后，選用23個腧穴實施溫針灸，連續施灸23壯（每壯3克艾絨）；合谷、外關采用毫針刺激，用瀉法、留針3045分鐘。（3）平衡針療法

8、主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及項加頸痛穴。定位： 肩痛穴：位于腓骨小頭與外踝連線的上1/3處。頸痛穴：在手背部，握拳第四掌骨與第五掌骨之間，指掌關節前凹陷中。取穴原則：肩痛穴與頸痛穴采用交叉取穴，即右側患病針刺左側穴位，左側患病針刺右側穴位。針刺方法：取坐姿膝直位,選用3寸無菌毫針，肩痛穴與頸痛穴直刺1.5寸左右，提插針刺手法，強度以患者能耐受為度，同時令患者活動肩部，動作由慢到快，用力不宜過猛，不留針。 針感要求：肩痛穴以觸電似針感向足背、足趾和踝關節傳導出現的麻、脹感為宜。頸痛穴以局部出現酸、麻、脹感為宜。（4）拔罐：針灸后可在壓痛點或局部腧穴加拔火罐13只，留罐1015分鐘。若瘀滯嚴重可刺絡

9、拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點刺壓痛點，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。（5）小針刀： 小針刀療法是由金屬材料做成的在形狀上似針又似刀的一種針灸用具。小針刀療法操作的特點是在治療部位刺入深部到病變處進行輕松的切割，剝離有害的組織，以達到止痛祛病的目的。在肩峰下滑囊、沿小圓肌走行、肱二肌長頭肌腱處痛點進行針刀松解粘連。（6）物理治療：TDP照射或紅外線照射、超激光治療、低周波治療、磁熱療法等。（7）還可采用腹針療法、熱敏灸療法、艾箱灸、火針治療。(8) 穴位注射：選取以上穴位1-3個，用當歸注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射2-3次，4次為一個療程。（二）辨證選擇口

10、服中藥湯劑、中成藥1風寒濕型治法：祛風散寒，利濕通絡推薦方藥：蠲痹湯加減，羌活、獨活、秦艽、當歸、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防風、桑枝、海風藤、炙甘草。中成藥：大活絡丹等。2瘀滯型治法：活血祛瘀，舒筋通絡推薦方藥：舒筋活血湯加減，當歸、川芎、熟地、川牛膝、威靈仙、蒼術、陳皮、白芍、木防己、防風、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。中成藥：七厘膠囊等。3氣血虛型治法：補氣養血，通絡止痛推薦方藥：黃芪桂枝五物湯加減，黃芪、桂枝、當歸、川芎、白芍、白術、細辛、秦艽、防風、炙甘草。中成藥：歸脾丸、補中益氣丸等。（三）其他療法1、痛點局部封閉：肩部痛點局部封閉，緩解腫脹、粘連。若疼痛較甚，可在肩峰突下局

11、部注射曲安奈德針40mg加2%普魯卡因12毫升，每周一次，共12次。2、刺絡拔罐：用皮膚針叩刺壓痛點和病變部位，使少量出血，加拔火罐。3、浮針治療： 采用符仲華教授創始的浮針對特定部位進行手法治療。4、推拿治療：以理筋通絡為主，如滾法、拿法等及肩周炎松解術。5、肌間溝阻滯下手法松解治療肩周炎凝結期：治療方法：臂叢神經阻滯采用改良的肌間溝神經阻滯法。讓患者去枕仰臥,頭偏向對側,先確定前、中斜角肌間溝,然后在頸外淺靜脈下緣,鎖骨上2.02.5cm處定為穿刺點。頸部皮膚常規消毒,鋪無菌孔巾,于穿刺點進針。進針方向與人體矢狀面/冠狀面約呈45°角,進針1.5cm2.0cm,遇突破感而且患肢出

12、現麻木感放射時停止繼續進針,回抽無血液及腦脊液時,注入1%利多卡因注射液1520ml。待患側上肢無自主活動及疼痛后進行手法松解。由助手雙手環繞患者胸背部 ,扣住患肢肩胛下角使其固定 ;施術者采用一系列手法予以松解 ,最后一手握患肢肘部 ,另一手握患肢肩部 ,大幅度環轉患肩 45周 ,粘連即全部松解。松解后 3周內讓患者每天進行功能鍛煉 ,上舉、內旋、外旋、外展、后伸須達到最大功能位置 ,每天不少于 4次 ,每次不少于 5分鐘。三、療效評價（一）評價標準整體療效評定參照中藥新藥臨床研究指導原則（衛生部制定發布，1997年第三輯）有關“肩周炎”的療效標準：1治愈（臨床痊愈）：肩部疼痛消失，肩關節活

13、動范圍恢復正常。2顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關節活動范圍改善明顯。3有效：肩部疼痛基本緩解，肩關節活動范圍部分改善。4無效：癥狀無改變。（二）評價方法肩部疼痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥，故本方案以疼痛和肩關節活動度為療效評定的依據。 肩部疼痛變化 采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）或VAT法評價患者的疼痛變化，進行積分計算。 肩關節活動范圍變化采用頸肩痛（周秉文主編）推薦的肩部活動功能評定指標，即使用卷尺和旋轉測量角度盤測量肩關節內旋和外旋的角度，摸背實驗和摸口（耳）實驗，將以上4項指標測定結果按評分標準換算。具體見肩關節功能評定方案：A:肩部活動功能評定指標 內旋：肩外展90度，達不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。將角度盤縛于前臂背面正中，將前臂被動轉向中部記錄肩內旋角度。外旋：準備如上，將前臂旋向頭部，記錄肩外旋的度數。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面觸及背中線，盡量向上移動，用卷尺測量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計。摸耳（口）：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經頭頂摸對側耳，記錄中指尖端觸及處。 B:肩關節活動評分：分數內旋（度） 外旋（度） 反手摸背（cm）左手摸耳01