1、-可編輯修改-四川省中小學(xué)教師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格評(píng)審表單位所在地:單位:姓名:現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：_擬評(píng)審任職資格：_填表時(shí)間：年 月 日四川省教育廳制填表注意事項(xiàng)- 可編輯修改 -1 1本表供申報(bào)評(píng)審專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格使用。 第 1 1 1111 頁(yè)由申報(bào) 者填寫(xiě)， 第 1313、 1414 頁(yè)由推薦單位和呈報(bào)單位填寫(xiě)。填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)經(jīng)各級(jí) 教育、職改部門(mén)審核認(rèn)可。2 2填寫(xiě)內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡端正、清楚。3 3如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。4 4申報(bào)者提交的以下材料須按順序置放于封面與第1 1 頁(yè)之間裝訂：（1 1）職稱(chēng)申報(bào)誠(chéng)信承諾書(shū)；（2 2）本人有效身份證復(fù)印件；（3 3）教師資格證書(shū)復(fù)

2、印件；（4 4）學(xué)歷學(xué)位證書(shū)復(fù)印件；（5 5）現(xiàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格文件或證書(shū)的復(fù)印件；（6 6）現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)首次聘任文件或證書(shū)的復(fù)印件；（7 7）推薦單位證明；（8 8）獲市級(jí)以上表彰榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)（獎(jiǎng)勵(lì)）證明材料復(fù)印件。5 5.本表用標(biāo)準(zhǔn) A4A4 紙雙面打印，左側(cè)裝訂并包邊。未按要求填寫(xiě)和 裝訂的一律不予受理。-可編輯修改-基 本 情 況姓名現(xiàn)名性別民族照片曾用名出生日期參加工作時(shí)間身份證號(hào)現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)取得任職資格時(shí)間聘任時(shí)間職業(yè)類(lèi)別政治面貌現(xiàn)任黨政職務(wù)單位所在區(qū)域教師資格證類(lèi)型最高學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間學(xué)位現(xiàn)從事專(zhuān)業(yè)從事 專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí) 情況畢（結(jié)）業(yè)時(shí)間畢（結(jié)）業(yè)學(xué)校所學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)層次學(xué)習(xí)年限年普通

3、話 合格證 等級(jí)職稱(chēng)計(jì)算機(jī)考試近三年繼續(xù)教育完成情況級(jí)別發(fā)證日期 或未（免）考原因年度年年年學(xué)時(shí)參加何學(xué) 術(shù)團(tuán)體任 何職務(wù)有何種社會(huì)兼職何時(shí)榮獲何榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)- 可編輯修改 -懂何種外 語(yǔ)，達(dá)到 何種程度-可編輯修改-學(xué)習(xí)培訓(xùn)經(jīng)歷（包括參加學(xué)歷教育、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、國(guó)內(nèi)外進(jìn)修等）起止時(shí)間專(zhuān)業(yè)或主要內(nèi)容學(xué)習(xí)地點(diǎn)證明人-可編輯修改-可編輯修改-工作經(jīng)歷起止時(shí)間工作單位從事何專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作職務(wù)任現(xiàn)職前主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)（教育教學(xué)）工作業(yè)績(jī)登記-可編輯修改-（承擔(dān)教學(xué)任務(wù)、組織和參加教育教學(xué)工作、活動(dòng)情況）起止時(shí)間業(yè)績(jī)名稱(chēng)業(yè)績(jī)內(nèi)容以及本人 起何作用（主持、參 力口、獨(dú)立元成）完成情況及效果（獲何獎(jiǎng)勵(lì)）-可編輯修改-任現(xiàn)

4、職后主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)（教育教學(xué)）工作業(yè)績(jī)登記（一）（承擔(dān)教學(xué)任務(wù)、組織和參加教育教學(xué)工作、活動(dòng)情況）起止時(shí)間業(yè)績(jī)名稱(chēng)業(yè)績(jī)內(nèi)容以及本人 起何作用（主持、參 力口、獨(dú)立元成）完成情況及效果（獲何獎(jiǎng)勵(lì)）-可編輯修改-任現(xiàn)職后主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)（教育教學(xué)）工作業(yè)績(jī)登記（二）（承擔(dān)教學(xué)任務(wù)、組織和參加教育教學(xué)工作、活動(dòng)情況）起止時(shí)間業(yè)績(jī)名稱(chēng)業(yè)績(jī)內(nèi)容以及本人起 何作用（主持、參加、獨(dú)立元成）完成情況及效果（獲何獎(jiǎng)勵(lì)）-可編輯修改-任現(xiàn)職后主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)（教育教學(xué)）工作業(yè)績(jī)登記（三）（承擔(dān)教學(xué)任務(wù)、組織和參加教育教學(xué)工作、活動(dòng)情況）起止時(shí)間業(yè)績(jī)名稱(chēng)業(yè)績(jī)內(nèi)容以及本人 起何作用（主持、參 力口、獨(dú)立元成）完成情況及效果（獲

5、何獎(jiǎng)勵(lì)）-可編輯修改-教育教學(xué)研究成果登記（一）（課題研究、著作出版、論文發(fā)表、文章交流等情況，及其獲獎(jiǎng)情況）日 期成果形式（著作、論文、課題、文 章等）、名稱(chēng)及內(nèi)容提要合作（獨(dú) 立）完成級(jí)別出版、發(fā)表、交流、結(jié)題、 獲獎(jiǎng)等情況- 可編輯修改 -可編輯修改-教育教學(xué)研究成果登記（二）（課題研究、著作出版、論文發(fā)表、文章交流等情況，及其獲獎(jiǎng)情況）日 期成果形式（著作、論文、課題、文 章等）、名稱(chēng)及內(nèi)容提要合作（獨(dú) 立）完成級(jí)別出版、發(fā)表、交流、結(jié)題、 獲獎(jiǎng)等情況-可編輯修改-任現(xiàn)職以來(lái)承擔(dān)示范課、公開(kāi)課、研究課或?qū)ｎ}講座情況開(kāi)課日期課程內(nèi)容（年級(jí)、 科目、章節(jié)、專(zhuān)題）目的要求開(kāi)課層級(jí)（省、 市、

6、縣、校），聽(tīng)課對(duì)象成績(jī)及效果任現(xiàn)職以來(lái)指導(dǎo)、培養(yǎng)教師情況起止日期指導(dǎo) 何校何人指導(dǎo)內(nèi)容指導(dǎo)形式成績(jī)及效果-可編輯修改-從事學(xué)生思想政治教育工作經(jīng)歷及考核結(jié)果起止日期工作內(nèi)容成績(jī)及效果考核結(jié)果在農(nóng)村（薄弱、艱苦邊遠(yuǎn)）學(xué)校支教或從教情況起止日期工作單位學(xué)校類(lèi)別任課班級(jí)及學(xué)科成績(jī)及效果-可編輯修改-考試、答辯情況日期考試種類(lèi)考試科目考試成績(jī)組織考試單位-可編輯修改-亠、亠辯情況負(fù)責(zé)人:綜合考核情況（推薦單位填寫(xiě)）任現(xiàn) 職或 近五年來(lái) 師德 表現(xiàn)情況師德表現(xiàn)綜合評(píng)價(jià)：教育 教學(xué) 質(zhì)量綜合 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)人優(yōu)秀良好合格不合格學(xué)生評(píng)價(jià)同行評(píng)價(jià)行政評(píng)價(jià)-可編輯修改-年度 及任職期 滿考核意 見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽名）：公章年月日考核等級(jí)考核年度優(yōu)秀合格（稱(chēng)職）基本合格（稱(chēng)職）不合格（稱(chēng)職）學(xué)校（單位）推薦意見(jiàn)（推薦單位填寫(xiě)）該同志在本單位民主推薦測(cè)評(píng)中滿意率達(dá)到% %。單位推薦委員會(huì)表決情況應(yīng)到人，實(shí)到 人，同意人，反對(duì)人，棄權(quán) 人。公示情況起止時(shí)間公示反應(yīng)- -可編輯修改-負(fù)責(zé)人（簽名）：公 章年 月日呈報(bào)單位意見(jiàn)縣 區(qū) 學(xué)校 主 管部 門(mén) 意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：（公章）市 州 教育 部 門(mén)意 見(jiàn)負(fù)責(zé)人：（公章）年月日年月日縣 人事 職改 部門(mén)