1、 婦產科超聲應用婦產科超聲應用 鄭州市婦幼保健院鄭州市婦幼保健院 謝謝 瓊瓊 超聲檢查類型超聲檢查類型 動態三維超聲心動圖像能夠讓醫生觀察到心臟跳動過程中的心臟空間位置、解剖結構、血液循環情況等等。可以評價心室的整體功能，同時還可以評價局部室壁的運動。 使醫生能夠更方便地診斷先天性室間隔缺損、房室瓣關閉不全等疾病，同時也使醫生有條件對左心室容積、射血分數等重要的心功能參數進行精確測量。 超聲技術在婦產科領域的應用超聲技術在婦產科領域的應用 一、生殖醫學 二、產前診斷 三、胎兒心臟 四、產程監測 五、盆底超聲生殖醫學生殖醫學 不孕不育主要原因包括子宮、輸卵管及卵泡方面，超聲在生殖醫學領域已成為有

2、效的工具，幫助解決紛繁的臨床問題。生殖醫學生殖醫學 子宮：宮腔形態上是否有縱隔，是否為雙角或單角子宮；是否有宮腔息肉或粘膜下肌瘤。 輸卵管：三維或四維輸卵管造影，了解輸卵管的通暢性。 卵泡：準確評估多囊卵巢，了解竇卵泡及優勢卵泡情況。產前診斷產前診斷 早孕期：雙胎妊娠早期判定絨毛膜性，幫助評估11w-13w+6胎兒21-三體、18-三體及13-三體等染色體異常的風險。 中孕期：靈活的三維及四維成像。用于胎兒顏面部、中樞神經系統及脊柱的顯示，提高診斷準確性。胎兒心臟胎兒心臟 新生兒心臟畸形占我國新生兒缺陷的第一位，超聲進行胎兒心臟檢查是先天性心臟病診斷的首要方法。除了常規二維進行心臟多切面掃查外

3、，彩色多普勒觀察血流灌注情況。另外，通過采集胎兒心臟三維及四維數據，結合多種成像模式，觀察胎兒心臟結構、血流的改變，有利于復雜先心病的診斷。STICSTIC 時間空間相關成像時間空間相關成像盆底超聲盆底超聲 二維圖像動態觀察盆底肌活動情況，還可通過三維容積數據采集，增加盆底的觀察切面，提供更清晰的圖像，進行實時觀察及定量評估，可以充分認識盆底的解剖及功能，為臨床的疾病診斷提供有效的信息。盆底篩查盆底篩查產前超聲檢查的分類及時機產前超聲檢查的分類及時機 目前國際上推薦在孕期至少要接受5次超聲檢查，分別為：停經超聲檢查（4-8周），早孕期篩查（11-13+6 周）、中孕期系統超聲篩查（18-24周

4、）、晚孕期篩查（28-32周）、產前超聲評估（足月、出生前）。為什么孕期要做超聲檢查為什么孕期要做超聲檢查 排除異位妊娠 確定胎兒數目 確定胎兒位置 估算預產期 了解胎兒生長發育情況為什么孕期要做超聲檢查為什么孕期要做超聲檢查 發現胎兒一些嚴重畸形 評估胎兒宮內情況 了解羊水情況 確定胎盤位置 協助孕期其他特殊檢查產前超聲檢查的分類及時機產前超聲檢查的分類及時機一、產前超聲檢查的分類 1、早孕期超聲檢查（孕13+ 6 周以內）： （1）早孕期普通超聲檢查。 （2）孕11 13+ 6周NT 超聲檢查。 2、中晚孕期超聲檢查： （1）一般產前超聲檢查（級產前超聲檢查）。 （2）常規產前超聲檢查（級

5、產前超聲檢查）。 （3）系統產前超聲檢查（級產前超聲檢查）。 （4）針對性產前超聲檢查（IV 級產前超聲檢查） 3、有限產前超聲檢查 中孕期超聲軟指標中孕期超聲軟指標 1.脈絡叢強回聲 2.心內強回聲 3.腸道強回聲 4.腎盂增寬 5.腦室增寬 6.馬蹄足內翻 7.股骨或肱骨短小邊緣問題如何處理？邊緣問題如何處理？ 脈絡叢囊腫：常在14-16周出現，多數22周左右自行消失，極少數可持續至晚孕期。有脈絡叢囊腫的胎兒有1%2%有染色體異常。如超聲還發現胎兒其他異常線索時，胎兒染色體異常的危險性明顯增加。超聲檢出單獨的脈絡叢囊腫，應在孕22周左右或間隔4周后復查，主要檢查胎兒心臟是否有室間隔缺損，另

6、一方面也可減輕孕婦焦慮情緒。心內強回聲: 發生率為2%5%，90%出現在左心室。 有研究認為，在高危人群組，出現在右心室或同時在兩心室內，患染色體異?？赡苄愿?。低危人群組檢出左心室強回聲未明顯增加唐氏綜合征的危險性。輕度腎盂擴張: 是指腎盂分離前后徑增大但不足以診斷腎盂積水。判斷標準為：20周以內6mm，2030周8mm，30周以上10mm，合并腎盞擴張，可提示腎積水。 有學者報道173例單純輕度腎盂擴張，僅1例為唐氏綜合征。所以，在低危人群中，僅發現胎兒有輕度腎盂擴張，沒必要必須進行胎兒染色體核型分析，但應在孕晚期重復檢查擴張程度，排除泌尿系統梗阻的危險性。臍帶異常： 單臍動脈相對常見，單

7、胎活嬰發生率為0、46%。本病在染色體異常胎兒的新生兒中發生率為6、1%11、3%（13-三體和18-三體最長受累）。 單純單臍動脈不伴有其他結構異常的胎兒不應做為產前胎兒染色體檢查的指征，但因為這些胎兒早產、低體重的危險性增高，應視為“高危”妊娠進行嚴密產科評價和隨訪。腦室擴張: 判斷標準：10mm為擴張。單純性腦室擴張較多見。 腦室擴張可同時伴發中樞神經系統外的結構異常、染色體異常及宮內感染 。 預后判斷：單純腦室擴張的胎兒存活率高，為90%左右，其中78%左右的發育正常，有些出生后表現為說話、學習困難等表現。如孕期腦室擴張不斷加重的，胎兒存活率減少到77%，僅有24%發育正常。 99%出

8、現單一超聲軟指標的胎兒未受累 單一超聲軟指標不足以排除或診斷胎兒唐氏綜合征，但也不是介入性產前診斷的指征 超聲醫生應當認識、并能在超聲報告中描述這些軟指標。應當加強臨床醫生對這些指標的解釋能力，既避免因忽視而造成的漏診，又要避免過度解讀對孕婦和胎兒造成的傷害 。強烈提示胎兒染色體異常的結構畸形強烈提示胎兒染色體異常的結構畸形 頸部水囊狀淋巴管瘤 頸部水腫 十二指腸閉鎖 某些類型的心臟畸形：房室共瓣畸形、右室雙出口等 前腦無裂畸形 Dandy-Walker畸形 胎兒水腫 小的臍膨出圍產醫學圍產醫學 經典產科重視的是母親孕期和分娩的安全，主要任務是降低孕產婦死亡率。 圍產醫學在關注孕產婦死亡的同時

9、，也關注胎兒和圍產期新生兒，重視降低圍產兒死亡率。現代的圍產醫學除了能提供更多的胎兒診斷手段之外，越來越多的可以對胎兒或新生兒在宮內或新生兒早期進行干預和治療。 未來的圍產醫學從業人員不僅僅局限于產科醫生和新生兒科醫生，會有更多的兒外科、麻醉科、遺傳學科、超聲科等專業醫務人員參與。圍產醫學歷史發展中的里程碑圍產醫學歷史發展中的里程碑 19世紀60年代：胎兒臍血檢測 羊膜鏡 胎兒染色體核型分析得以實現 Doppler超聲測胎兒臍血流，判斷胎兒是否有宮內缺氧 19世紀80年代，利用超聲測量NT和母親外周血生化指標監測，進行早孕期唐氏綜合癥篩查，把中孕期唐氏篩查約65%-70%的檢出率提高到早孕期的

10、90%以上。 胎兒宮內手術（雙胎輸血征胎兒鏡下激光治療）產科學分子生物學影像學遺傳學胎兒手術學圍產醫學胎兒疾病的篩查、診斷、干預胎兒疾病的篩查、診斷、干預 孕期超聲篩查關乎下一代的健康和總體的人口素質，意義非同尋常。除了加強超聲篩查質量，完善相關規定和指南，加強公眾教育也是很重要的一方面。婦產科醫生和超聲醫生需要向公眾宣傳這樣一個實際情況: 即使進行最為詳盡的篩查，仍有一部分畸形在早孕期及中孕期的篩查完成后仍不能被發現。這對于防范醫療訴訟的出現具有一定價值。 我們應該怎么做？我們應該怎么做？ 是什么??？準確診斷 怎么引起？病因研究 能不能要？綜合評估 后續治療？相關學科早孕期超聲檢查早孕期超聲

11、檢查 普通超聲檢查內容普通超聲檢查內容 ： （1）妊娠囊：觀察妊娠囊的位置、數目、大小、形態。 （2）卵黃囊：觀察卵黃囊的大小與形態。 （3）測量頭臀長度，觀察胎心搏動。 （4）子宮及雙附件，觀察子宮形態及肌層回聲、子宮與妊娠囊的關系，雙側附件有無包塊。早孕期超聲檢查早孕期超聲檢查 NTNT測定測定： NT是指胎兒頸部透明半透明膜的縮寫，是胎兒頸項后部流動的半透明蛋白膜，它的厚度與胎兒DS缺陷正相關?？梢酝ㄟ^超聲成像測量。11 11 13+ 6 13+ 6孕周孕周NT NT 超聲檢查超聲檢查（1）建議在頭臀長度為45 84 mm 時測量NT，相當于 11 13+ 6孕周。（2）標準測量平面是胎

12、兒正中矢狀切面，此切面亦是測量頭臀長度的標準切面。（3）應盡可能放大圖像至只顯示胎兒頭頸部及上胸部，令測量游標的輕微移動只能改變測量結果0.1 mm。（4）應清楚顯示并確認胎兒背部皮膚及NT 前后平行的兩 條高回聲帶，測量時應在NT 最寬處測量，且垂直于NT 無回聲帶，測量游標的內緣應置于無回聲的NT 外緣測量。（5）應測量3 次，并記錄測量所得的最大數值。（6）有頸部腦脊膜膨出時，注意辨認，避免誤測。（7）有臍帶繞頸時，需測量臍帶繞頸處上下NT 厚度，并取其平（8）應明確區分皮膚和羊膜，避免將羊膜誤認為皮膚而誤測NT。 NTNT增厚的定義及其臨床意義增厚的定義及其臨床意義 正常胎兒中，NT厚

13、度因孕齡不同而不同，隨胎兒頭臀長而上升。 NT異常標準：孕10周1.8mm，孕11周1.9mm，孕12周2.1mm，孕13周2.2mm。目前仍采用NT大于3mm為異常標準。 14周之后，NT增厚通常會消退，但在部分個案中會演變成頸水腫或水囊瘤。 NT增厚時，與21三體、Turner綜合征以及其他染色體異常、以及多種畸形及遺傳綜合征有關。增高時出現唐氏綜合征或其他三倍體綜合征的機會會高出13倍。也可能與胎兒因染色體異常導致心血管畸形而出現早期嚴重心臟畸形有關。 NT增厚越明顯，發生胎兒結構異常與染色體異常的概率越大。頸后皮膚皺褶頸后皮膚皺褶 測量小腦與后顱窩池的標準切面測量，測量枕骨外緣至胎頭皮

14、膚外緣之間的距離。也可失狀切面去測量。 孕14-20周，測值應6mm。 鼻骨缺失是超聲下進行染色體篩查的另一指標，對于唐氏綜合征的檢出率在66.7%-80%，假陽性率在0.2%-1.4%。 鼻骨缺失者胎兒DS風險增加83倍。中晚孕期超聲檢查中晚孕期超聲檢查（一）一般產前超聲檢查（級） 檢查內容檢查內容 （1）胎兒數目。 （2）胎方位。 （3）觀察并測量胎心率。 （4）胎兒生物學測量： 雙頂徑、頭圍、股骨長度、腹圍 （5）胎兒附屬物：胎盤：觀察胎盤位置、測量厚 度、評估胎盤成熟度； 羊水量： 測量羊水最大深度。 中晚孕期超聲檢查中晚孕期超聲檢查常規產前超聲檢查（級）：檢查內容檢查內容 （1）胎兒

15、數目。 （2）胎方位。 （3）觀察并測量胎心率。 （4）胎兒生物學測量： 雙頂徑、頭圍、股骨長度、腹圍。 （5）胎兒解剖結構檢查： 胎兒頭顱：觀察顱骨強回聲環，觀察顱內重要結構，包括大腦半球、腦中線、側腦室、顱后窩池； 胎兒心臟：顯示并觀察四腔心切面，懷疑胎兒心臟畸形者應建議進行系統產前超聲檢查（級）或胎兒超聲心動圖檢查（級）； 胎兒脊柱： 通過脊柱矢狀切面觀察脊柱，必要時可加做脊柱冠狀切面及橫切面掃查胎兒腹部：觀察腹壁、肝、胃、雙腎、膀胱、臍帶腹壁入口； 胎兒四肢： 顯示一側股骨并測量股骨長度。 （6）胎兒附屬物： 胎盤：觀察胎盤位置、測量厚度、評估胎盤成熟度；羊水量： 測量羊水最大深度。

16、（7）孕婦子宮： 主要觀察宮頸內口；如孕婦提供子宮肌瘤病史，在許可情況下，評估子宮肌瘤位置及大小。系統產前超聲檢查：（級）中晚孕期超聲檢查中晚孕期超聲檢查（1）胎兒數目。（2）胎方位。（3）觀察并測量胎心率。（4）胎兒生物學測量： 雙頂徑、頭圍、股骨長度、腹圍。（5）胎兒解剖結構檢查： 胎兒頭顱：觀察顱骨強回聲環，觀察顱內重要結構，包括大腦半球、腦中線、側腦室、丘腦、小腦半球、小腦蚓部、側腦室、丘腦、小腦半球、小腦蚓部、顱后窩池；顱后窩池； 胎兒顏面部：觀察上唇皮膚的連續性；胎兒顏面部：觀察上唇皮膚的連續性；胎兒頸部：觀察胎兒頸部有無包塊、皮膚水腫；胎兒頸部：觀察胎兒頸部有無包塊、皮膚水腫；胎

17、兒胸部：觀察胎兒雙肺、心臟位置；胎兒胸部：觀察胎兒雙肺、心臟位置；胎兒心臟：顯示并觀察四腔心切面，左、右心室流出道切面。左、右心室流出道切面。懷疑胎兒心臟大血管畸形者，建議進行針對性產前超聲檢查 （胎兒超聲心動圖檢查） 胎兒腹部：觀察腹壁、肝、胃、雙腎、膀胱、臍帶腹壁入口；胎兒脊柱： 通過脊柱矢狀切面觀察脊柱，必要時可加做脊柱冠狀切面及橫切面掃查；胎兒四肢： 觀察雙側肱骨、尺骨、橈骨，雙側股骨、脛骨、腓骨。 中晚期超聲檢查中晚期超聲檢查（6）胎兒附屬物： 胎盤及臍帶：觀察胎盤位置、測量厚度、評估胎盤成熟度、臍帶血管數目； 羊水量： 測量羊水最大深度或羊水指數評估羊水量。（7）孕婦子宮： 主要觀

18、察宮頸內口；如孕婦提供子宮肌瘤病史，在許可情況下，評估子宮肌瘤位置及大小。 雖然系統產前超聲檢查（級）對胎兒解剖結構進行系統篩查，胎兒主要解剖結構通過上述各切面得以觀察與顯示，但期望所有胎兒畸形都能通過系統產前超聲檢查檢出是不現實也是不可能的。部分胎兒畸形產前超聲檢出率部分胎兒畸形產前超聲檢出率嚴重腦膨出嚴重腦膨出 77% 77%以上以上開放性脊柱裂開放性脊柱裂 61%-95% 61%-95%嚴重腹壁缺損伴內臟外翻嚴重腹壁缺損伴內臟外翻 60%-86% 60%-86% 胎兒唇鄂裂胎兒唇鄂裂 26.6%-92.5% 26.6%-92.5%單純鄂裂單純鄂裂 0-1.4% 0-1.4%膈疝膈疝 60% 60%房間隔缺損房間隔缺損 0-5% 0-5%室間隔缺損室間隔缺損 0-66% 0-66%左心發育不良左心發育不良 28%-95% 28%-95%消化道畸形消化道畸形 9.2%-57.1% 9.2%-57.1%法羅氏四聯征法羅氏四聯征 14%-65% 14%-65%右室雙出口右室雙出口 70% 70%單一動脈干單一動脈干 67% 67%胎兒肢體畸形胎兒肢體畸形 22.9%-87.2% 22.9%-87.2% 按衛生部產前診斷技術管理辦法（衛基婦發2002307 號）規定，常規產前篩查中，初步篩查六大類畸形：無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重開