1、2017年年8月月 N1級級 余芬余芬 概述概述1 目的及意義目的及意義2 適應癥與禁忌癥適應癥與禁忌癥3 長期導管的護理長期導管的護理4 主要并發癥主要并發癥5 是應用是應用seldingerseldinger技術，并采用撕脫型擴張技術，并采用撕脫型擴張導管置管法，在皮下建立一個皮下隧道導管置管法，在皮下建立一個皮下隧道(tunnel)(tunnel)，并通過導管自身的滌綸套，并通過導管自身的滌綸套(cuff)(cuff)與與皮下組織粘連封閉了皮膚入口至中心靜脈的縫皮下組織粘連封閉了皮膚入口至中心靜脈的縫隙，使得該導管固定更加容易和牢固，感染的隙，使得該導管固定更加容易和牢固，感染的機會減少

2、，使用時間大大延機會減少，使用時間大大延。 定義定義1材質材質再循再循環率環率流量流量感染率感染率 透析效果透析效果 使用時間使用時間臨時管臨時管聚氨酯：體外有一定的聚氨酯：體外有一定的硬度，方便穿刺，體溫硬度，方便穿刺，體溫下會變軟下會變軟高高250ml/min - 250ml/min - 350ml/min350ml/min高高差差短，小于短，小于2121天天長期管長期管分為硅膠和改良的聚氨分為硅膠和改良的聚氨酯兩種。硅膠的特性為酯兩種。硅膠的特性為良好的生物相容性，受良好的生物相容性，受壓不會破裂。改良的聚壓不會破裂。改良的聚氨酯特性為更好的生物氨酯特性為更好的生物相容性，韌度增加，抗相

3、容性，韌度增加，抗彎折能力增加。彎折能力增加。低低最高達最高達500ml/min500ml/min低低好好長長長久導管與臨時導管的比較長久導管與臨時導管的比較1.1無需長期多次內無需長期多次內瘺靜脈穿刺痛苦瘺靜脈穿刺痛苦無血流動力學無血流動力學紊亂及竊血綜紊亂及竊血綜合征合征無心肺無心肺再循環再循環插入后即插入后即可使用可使用手術并不手術并不復雜復雜優點優點1.2鎖骨下靜鎖骨下靜脈脈主要置管部位主要置管部位頸內靜脈頸內靜脈因鎖骨下靜脈置因鎖骨下靜脈置管后引起的靜脈管后引起的靜脈狹窄與血栓形成狹窄與血栓形成發生率很高，故發生率很高，故頸內靜脈置管是頸內靜脈置管是目前首選的插管目前首選的插管部位部

4、位置管方式置管方式1.3動脈粥動脈粥樣硬化樣硬化老年人老年人 肥胖肥胖 糖尿病糖尿病自身免疫自身免疫性疾病性疾病解決自身動靜脈內解決自身動靜脈內瘺建立困難者的血瘺建立困難者的血管通路管通路保證安全、有效的透析治療保證安全、有效的透析治療 2目的及意義目的及意義適適應應癥癥部分腹膜透析部分腹膜透析患者，因各種患者，因各種原因需暫停腹原因需暫停腹透，或短期可透，或短期可以行腎移植，以行腎移植，用血液透析過用血液透析過渡，可選擇長渡，可選擇長期導管作為血期導管作為血管通路管通路病情較重，病情較重，或合并有其或合并有其他系統的嚴他系統的嚴重疾患，預重疾患，預期生命有限期生命有限的患者的患者 肢體血管條

5、件差，無法建肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內瘺患者立自體動靜脈內瘺患者心功能較差不能耐受動心功能較差不能耐受動靜脈內瘺分流的患者靜脈內瘺分流的患者適應癥適應癥3.1禁禁忌忌證證無絕對禁忌證無絕對禁忌證 手術置管部位皮膚或軟組織手術置管部位皮膚或軟組織有破損、感染、血腫、腫瘤有破損、感染、血腫、腫瘤患者不能配合，不能平臥患者不能配合，不能平臥患者有嚴重出血傾向患者有嚴重出血傾向既往在預定插管血管有血栓形成既往在預定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術史史、外傷史或血管外科手術史其它其它患者存在頸內靜脈解剖變異或患者存在頸內靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺少嚴重狹窄甚至缺少3.2禁忌癥禁忌癥

6、長期導管的護理長期導管的護理4護護理理癥癥封封管管技技術術置管創面的護理置管創面的護理1.嚴格執行無菌操作嚴格執行無菌操作2.戴無菌手套，鋪無菌治療巾戴無菌手套，鋪無菌治療巾3.碘伏棉球消毒管口、管路接頭，肝素帽一次碘伏棉球消毒管口、管路接頭，肝素帽一次性使用性使用4.接管時，患者頭偏向無插管一側戴口罩，盡接管時，患者頭偏向無插管一側戴口罩，盡量少的暴露管腔量少的暴露管腔5.各接頭處用無菌紗布包裹，無菌治療巾覆蓋各接頭處用無菌紗布包裹，無菌治療巾覆蓋接管技術接管技術4.11.沖凈管腔內殘留血液沖凈管腔內殘留血液2.注滿肝素鹽水注滿肝素鹽水3.肝素鹽水濃度個體化肝素鹽水濃度個體化4.擰緊肝素帽擰

7、緊肝素帽5.通常通常4872小時小時封管技術封管技術4.21.觀察創口處有無出血、紅觀察創口處有無出血、紅腫、滲出和導管滑脫腫、滲出和導管滑脫2.清除結痂清除結痂3.嚴格消毒創口周圍皮膚及嚴格消毒創口周圍皮膚及導管導管4.覆蓋無菌透氣貼膜覆蓋無菌透氣貼膜置管創面的護理置管創面的護理4.3洗澡方法洗澡方法4.4立即拔出穿刺針，立即拔出穿刺針，指壓指壓2020分鐘，否分鐘，否則易發生血腫。則易發生血腫。局部壓迫即可局部壓迫即可防止穿刺點過低防止穿刺點過低，避免擴皮器進，避免擴皮器進入太深，穿刺時入太深，穿刺時盡量避免刺破胸盡量避免刺破胸膜，一旦出現該膜，一旦出現該并發癥應立即拔并發癥應立即拔出導管

8、，對嚴重出導管，對嚴重病例應行胸腔引病例應行胸腔引流。流。 穿刺部位穿刺部位出血或血出血或血腫腫誤穿動脈誤穿動脈氣胸及血氣氣胸及血氣胸胸并發癥及其處理并發癥及其處理5.1 左側頭低位。左側頭低位。 經皮行右心經皮行右心房或右心室穿刺房或右心室穿刺抽氣。抽氣。 呼吸循環支呼吸循環支持，高濃度吸氧持，高濃度吸氧或高壓氧治療。或高壓氧治療。做好機械通氣做好機械通氣的準備，必要時的準備，必要時請外科處理。請外科處理。對于有嚴重心對于有嚴重心臟疾病的患者臟疾病的患者，應避免頸內，應避免頸內靜脈或鎖骨下靜脈或鎖骨下靜脈插管；操靜脈插管；操作可在心電監作可在心電監護下進行。護下進行。 空氣栓塞空氣栓塞心律失

9、常心律失常原因多為操作不原因多為操作不當，或患者配合當，或患者配合不當。處理：請不當。處理：請血管介入科或血血管介入科或血管外科協助解決。管外科協助解決。導絲斷裂或導絲斷裂或導絲留在血導絲留在血管內管內并發癥及其處理并發癥及其處理5.1對持續性增大的對持續性增大的血腫切開皮膚減血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合壓并壓迫或縫合出血點，如患者出血點，如患者已出現嚴重的窒已出現嚴重的窒息癥狀，應及時息癥狀，應及時做氣管插管，必做氣管插管，必要時立即行氣管要時立即行氣管切開。避免當日切開。避免當日透析，如確實需透析，如確實需要，應采用無肝要，應采用無肝素透析。素透析。多因鎖骨下靜脈多因鎖骨下靜脈內膜增生肥厚

10、和內膜增生肥厚和/ /或血栓形成所致。或血栓形成所致。處理：可將內瘺處理：可將內瘺結扎或在狹窄的結扎或在狹窄的靜脈處應用球囊靜脈處應用球囊擴張或放入支架擴張或放入支架治療。治療。窒息窒息鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈狹窄狹窄 嚴格無菌操作；確嚴格無菌操作；確診后即應拔除導管，診后即應拔除導管，并作細菌培養，應并作細菌培養，應用抗生素治療。用抗生素治療。感染感染并發癥及其處理并發癥及其處理5.1使用過程中使用過程中常見并發癥常見并發癥及其處理及其處理5.2血栓血栓 1.1.導管出口感染導管出口感染-表現為導管口周圍皮膚或隧道表現為導管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱并有膿性分泌物表面皮膚呈紅、腫、熱并

11、有膿性分泌物2.2.隧道感染隧道感染-皮下隧道腫脹、出口處可見膿性分皮下隧道腫脹、出口處可見膿性分泌物泌物3.3.血液擴散感染血液擴散感染-患者血透開始患者血透開始1515分鐘分鐘-1-1小時左小時左右，出現畏寒，重者全身顫抖，隨之發熱右，出現畏寒，重者全身顫抖，隨之發熱g 感染的類型感染的類型5.21.1.操作不規范：置管及導管使用時無菌觀念不強操作不規范：置管及導管使用時無菌觀念不強, , 操作操作不熟練不熟練, , 是引起感染的重要原因是引起感染的重要原因2.2.患者自身條件限制：糖尿病腎病的透析患者由于長期患者自身條件限制：糖尿病腎病的透析患者由于長期的糖代謝異常的糖代謝異常, , 加

12、重了微血管病變加重了微血管病變, , 造成組織損傷造成組織損傷, , 而含糖的局部組織成為致病菌培養基而含糖的局部組織成為致病菌培養基, , 促進細菌、真促進細菌、真菌生長菌生長, , 是發生感染的客觀因素。是發生感染的客觀因素。g 感染的原因感染的原因5.21.1.嚴格無菌、規范及熟練操作嚴格無菌、規范及熟練操作2.2.注意體溫和導管皮膚出口部位注意體溫和導管皮膚出口部位3.3.導管接頭及出口仔細消毒導管接頭及出口仔細消毒, , 注意清除出口處分泌物、注意清除出口處分泌物、血痂血痂; ; 每次透析更換肝素帽、局部敷料每次透析更換肝素帽、局部敷料 4.4.遵醫囑全身或局部使用抗生素遵醫囑全身或

13、局部使用抗生素g 感染的預防及處理感染的預防及處理5.21.1.由于置管時過度擴張皮膚所致由于置管時過度擴張皮膚所致-在置管時應適度擴張皮膚在置管時應適度擴張皮膚及皮下組織，以留置管恰能過為宜。及皮下組織，以留置管恰能過為宜。2.2.部分患者是由于凝血功能較差，以至血透時甚至血透結束部分患者是由于凝血功能較差，以至血透時甚至血透結束后置管處仍有出血后置管處仍有出血-減少肝素或低分子鈣的使用。減少肝素或低分子鈣的使用。3.3.對于出血嚴重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。對于出血嚴重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。若有血腫形成，局部適度按壓，若有血腫形成，局部適度按壓，2424小時

14、內局部用冰敷，減少小時內局部用冰敷，減少出血出血;24;24小時后局部用濕熱敷，以利血腫消散。小時后局部用濕熱敷，以利血腫消散。g 出血的原因及處理出血的原因及處理5.21.1.留置導管因使用時間長，血液呈高凝狀態，肝素用量不留置導管因使用時間長，血液呈高凝狀態，肝素用量不足或管路受壓扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形成足或管路受壓扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法。，可采用尿激酶溶栓法。2.2.處理方法：用尿激酶處理方法：用尿激酶1010萬萬u u加生理鹽水加生理鹽水1010ml ml ，雙腔管各，雙腔管各注入規定劑量，保留注入規定劑量，保留30min30min，回

15、抽出被溶解的纖維蛋白或，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，再反復進行一次。血凝塊，再反復進行一次。注意：決不能從阻塞的管腔強行推注血栓注意：決不能從阻塞的管腔強行推注血栓g 血栓的原因及處理血栓的原因及處理5.21.1.深靜脈長期透析導管留置是一種安全、有效、快速、簡便的深靜脈長期透析導管留置是一種安全、有效、快速、簡便的血管通路；血管通路；2.2.導管功能不良是最為常見的并發癥；導管功能不良是最為常見的并發癥；3.3.溶栓和聯合抗凝治療可顯著延長導管使用壽命；溶栓和聯合抗凝治療可顯著延長導管使用壽命；4.4.抗生素聯合肝素封管可有效預防導管相關的感染并發癥；抗生素聯合肝素封管可有效預防導管相關的感染并發癥；5.5.嚴格的無菌技術和按操作常規進行護理能延長導管的正常使嚴格的無菌技術和按操作常規