1、百度文庫-讓每個人平等地提升自我城關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新藥利用申請表藥品通用缶商品名主要成分劑型規(guī)格主要用途用法用量參考零售價新農(nóng)合情況可報箱（）不可報錯（）醫(yī)保情況甲類（）乙類（）自榭）藥品生產(chǎn)廠家供貨渠道必仔資料灌缶（）營業(yè)執(zhí)照（）藥品生產(chǎn)（經(jīng)營）許可證（）說明書（）物價證明（）企業(yè)代表證明（）業(yè)務(wù)員身份證望印件現(xiàn)有同類產(chǎn)品申請理由（清著重描述與在用品種比較的優(yōu)勢）申請科室申諳醫(yī)生申請日期科主任審批審枇日期藥劑科意見年月日院藥事管理小組意見年月日缶注本表由藥劑科制作，差官有效。城關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨時申購藥品審批表通用名商品名醫(yī)保情況招標情況新農(nóng)合情況可報銷()不可報箱()主要成份作用用途：劑型規(guī)格給藥途徑

2、參考零售價生產(chǎn)商銷售商病區(qū)床號(門診號)病人姓名申請數(shù)量申諳理由：臨床科主任簽字：年月曰藥劑科意見:藥劑科主任簽字:年 月日分管浣長意見:分管睨長簽字:年 月日自注:城關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新藥利用情況反饋表尊重的主任:為了臨床用藥加倍安全、有效、經(jīng)濟，特對我院所引進的新藥進行追蹤調(diào)支。由您所倡議的、作為新藥引進我院臨床已月。特懇請您和科室醫(yī)師同仁能在百忙當中埴寫此表，對其安全性、有效性進行臨床評估。咱們期望能在5日內(nèi)取得您們的評估。謝謝!藥劑科1 .療效評估您以為該藥的療效（打M）A超皴顯著B顯著C尚可D不明顯E尚無法評估F不詳您以為該藥的療效與同類藥物（如等）比較：其優(yōu)勢表現(xiàn)為其不足的地方在吁2 .安

3、全性評估（打M或補充說明）2.1系統(tǒng)的不良反映消化系統(tǒng)反映：A不詳B未發(fā)現(xiàn)C發(fā)生過，表現(xiàn)為：a口腔不適感b惡心，嘔吐c腹痛d腹瀉e便血F消化性潰瘍g其它肝臟毒性反映：A不詳B未發(fā)現(xiàn)C發(fā)生過，表現(xiàn)為：a黃疸b肝區(qū)疼痛c肝功能異樣d肝細胞脂肪浸潤e其它泌尿系統(tǒng)反映：A不詳E未發(fā)現(xiàn)C發(fā)生過，表現(xiàn)為：a少尿或無尿b尿常規(guī)異樣c疼痛d腎功能消退e其它神經(jīng)系統(tǒng)反映：A不詳E未發(fā)現(xiàn)C發(fā)生過，表現(xiàn)為：a頭痛，頭隼b視覺障礙c聽覺障礙d會顫u其它造血系統(tǒng)反映：A不洋B未發(fā)現(xiàn)C發(fā)生過，表現(xiàn)為：a貧血b粒細胞減少或增多c血小板減少d其它2.1.6 循環(huán)系統(tǒng)反映：A不洋B未發(fā)現(xiàn)C發(fā)生過，表現(xiàn)為：a心律異樣b心絞痛c血壓轉(zhuǎn)變d其它2.1.7 其它毒副反映：表現(xiàn)為2.1.8 2過敏反映：A不詳B未發(fā)現(xiàn)C發(fā)生過，表現(xiàn)為：a皮疹b皮炎c發(fā)燒d血管神經(jīng)性水腫e哮喘f過敏性休克g其它2.3耐受性（機體對藥物的反映）：A不詳B未發(fā)現(xiàn)C發(fā)生過，表現(xiàn)為：2.4耐藥性（病原體對藥物的反映）：A不詳B未發(fā)現(xiàn)C發(fā)生過，表現(xiàn)為：2.5藥物依賴性：A不詳B未發(fā)現(xiàn)C發(fā)生過，表現(xiàn)為：a精神依賴性b身體依賴性2.6致崎、致癌性：A不詳B未發(fā)現(xiàn)C發(fā)生過，表現(xiàn)為：4百度文庫讓每個人平等地提升自我D其它3.經(jīng)濟學評估：該藥的價錢