1、第三采油廠集輸作業區第三采油廠集輸作業區2015年年4月月第三采油廠集輸作業區第三采油廠集輸作業區 2008年年2月月23日日16時時30分，某銷售公司加分，某銷售公司加油站進行罐區地坪回填夯實修復作業過程中，油站進行罐區地坪回填夯實修復作業過程中，罐區內位于卸油車道旁的花壇擋土墻（長罐區內位于卸油車道旁的花壇擋土墻（長10m，最高處，最高處2.2m,最低處最低處0.7m的三角形墻體）因的三角形墻體）因地基局部沉降和墻體開裂，突然發生垮塌，罐地基局部沉降和墻體開裂，突然發生垮塌，罐區內一名作業人員小腿部被垮塌的墻體埋壓，區內一名作業人員小腿部被垮塌的墻體埋壓，頭部被垮下的磚塊擊中，經搶救無效死

2、亡。頭部被垮下的磚塊擊中，經搶救無效死亡。事故經過事故經過第三采油廠集輸作業區第三采油廠集輸作業區 （一）（一）直接原因直接原因 施工單位擅自改變建設方提供的施工圖紙施工單位擅自改變建設方提供的施工圖紙，縮減擋墻基礎寬度，縮小擋墻墻體厚度，導致，縮減擋墻基礎寬度，縮小擋墻墻體厚度，導致擋墻基礎失穩，在進行地坪回填夯實修復作業時擋墻基礎失穩，在進行地坪回填夯實修復作業時產生震動，引發擋土墻垮塌，施工人員未佩帶安產生震動，引發擋土墻垮塌，施工人員未佩帶安全帽違章作業，頭部被落下的磚塊擊中致死。全帽違章作業，頭部被落下的磚塊擊中致死。原因分析原因分析第三采油廠集輸作業區第三采油廠集輸作業區 （二）（

3、二）間接原因間接原因 1 1、建設單位主體責任意識淡薄。、建設單位主體責任意識淡薄。部分單位沒有將承部分單位沒有將承包商施工監管真正納入本單位的包商施工監管真正納入本單位的HSEHSE管理，未嚴格執管理，未嚴格執行作業許可制度和落實項目建設全過程安全監督管理行作業許可制度和落實項目建設全過程安全監督管理，存在以包代管的現象。，存在以包代管的現象。 2 2、施工作業現場監督管理不到位。、施工作業現場監督管理不到位。二次進場施工作二次進場施工作業無現場專職安全監督，未對施工人員進行安全培訓業無現場專職安全監督，未對施工人員進行安全培訓和素質評估，未及時糾正不佩帶安全帽等違章行為，和素質評估，未及時

4、糾正不佩帶安全帽等違章行為，并采取有效的安全防范措施。并采取有效的安全防范措施。 原因分析原因分析第三采油廠集輸作業區第三采油廠集輸作業區 （三）（三）管理原因管理原因 1 1、安全環保責任落實不到位。、安全環保責任落實不到位。安全環保監管責任未落實到承安全環保監管責任未落實到承包商施工作業管理的各個環節（設計、施工方案、包商施工作業管理的各個環節（設計、施工方案、HSEHSE計劃書、計劃書、作業許可、現場監督、監理），各有關管理部門深入現場監督作業許可、現場監督、監理），各有關管理部門深入現場監督檢查不夠，檢查不夠，“誰主管，誰負責誰主管，誰負責”的原則沒有切實落到實處。的原則沒有切實落到實

5、處。 2 2、安全環保工作執行力較弱。、安全環保工作執行力較弱。集團公司針對施工、檢維修集團公司針對施工、檢維修作業已經提出了嚴格的管理要求，該公司作業已經提出了嚴格的管理要求，該公司HSEHSE管理體系程序文件管理體系程序文件也作了明確規定，但以包代管、監管不力的現象仍然存在，充也作了明確規定，但以包代管、監管不力的現象仍然存在，充分暴露出安全環保工作落實力度層層衰減，沒有真正做到思想分暴露出安全環保工作落實力度層層衰減，沒有真正做到思想認識到位、責任落實到位、措施執行到位、監督檢查到位。認識到位、責任落實到位、措施執行到位、監督檢查到位。原因分析原因分析第三采油廠集輸作業區第三采油廠集輸作

6、業區 （三）（三）管理原因管理原因 3 3、HSEHSE風險管理不落實。風險管理不落實。對罐區地坪修復作業過程中存在的風對罐區地坪修復作業過程中存在的風險沒有進行識別和評價，沒有針對性地制定詳細施工安全作業險沒有進行識別和評價，沒有針對性地制定詳細施工安全作業方案和安全防范措施。方案和安全防范措施。 4 4、項目管理不規范。、項目管理不規范。建設單位違反基本建設程序，未嚴格按建設單位違反基本建設程序，未嚴格按照要求編制照要求編制HSEHSE作業計劃書，未落實作業票管理的相關要求，作業計劃書，未落實作業票管理的相關要求，未嚴格履行審核審批程序；施工單位偷工減料、工程質量不未嚴格履行審核審批程序；

7、施工單位偷工減料、工程質量不合格未及時發現，施工質量監管不到位。合格未及時發現，施工質量監管不到位。原因分析原因分析第三采油廠集輸作業區第三采油廠集輸作業區 （三）（三）管理原因管理原因 5、施工單位項目管理存在嚴重施工單位項目管理存在嚴重漏洞。漏洞。項目組織機構不健全，項目組織機構不健全，項目負責人安全意識淡薄，現場施工作業人員安全培訓不到位項目負責人安全意識淡薄，現場施工作業人員安全培訓不到位，違章作業；擅自變更改造方案，將，違章作業；擅自變更改造方案，將厚度為厚度為2424厘米的花壇擋土厘米的花壇擋土墻更改為厚度僅為墻更改為厚度僅為1212厘米的擋土墻厘米的擋土墻，偷工減料；花壇擋墻地，

8、偷工減料；花壇擋墻地基夯實密度不合格，基礎施工不合格，隱蔽工程未經建設方基夯實密度不合格，基礎施工不合格，隱蔽工程未經建設方驗收就進入下一道工序施工，嚴重違反建設工程施工及驗收驗收就進入下一道工序施工，嚴重違反建設工程施工及驗收規范，在治理隱患的同時留下新的隱患。規范，在治理隱患的同時留下新的隱患。 6 6、事故管理規定執行不嚴。、事故管理規定執行不嚴。事故發生后，該公司未嚴格按照事故發生后，該公司未嚴格按照集團公司集團公司生產安全事故管理辦法生產安全事故管理辦法事故上報的相關程序和要事故上報的相關程序和要求，及時上報，致使此次事故遲報近求，及時上報，致使此次事故遲報近3939小時。小時。原因

9、分析原因分析第三采油廠集輸作業區第三采油廠集輸作業區 防范措施防范措施迅速將迅速將“2.23”2.23”事故通報傳達到全體員工，認真組織學習討論，深刻事故通報傳達到全體員工，認真組織學習討論，深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找身邊的吸取事故教訓，舉一反三，查找身邊的“三違三違”行為，接受警示教育，行為，接受警示教育，提高全員安全意識。提高全員安全意識。1第三采油廠集輸作業區第三采油廠集輸作業區 防范措施防范措施修改完善安全生產責任制、承包商安全管理暫行辦法、作修改完善安全生產責任制、承包商安全管理暫行辦法、作業許可管理暫行辦法等管理制度，并組織全員認真學習貫徹，理順業許可管理暫行辦法等管理制度，

10、并組織全員認真學習貫徹，理順職責、明晰責任、明確標準、嚴格執行。職責、明晰責任、明確標準、嚴格執行。2第三采油廠集輸作業區第三采油廠集輸作業區 防范措施防范措施開展承包商施工作業專項整治工作。結合本次事故認真分析、查找本開展承包商施工作業專項整治工作。結合本次事故認真分析、查找本單位承包商施工管理存在的問題，制定整改措施和計劃。單位承包商施工管理存在的問題，制定整改措施和計劃。3第三采油廠集輸作業區第三采油廠集輸作業區 防范措施防范措施嚴把承包商的嚴把承包商的“資質、業績、人員素質、施工監理和現場管理資質、業績、人員素質、施工監理和現場管理”關，關，嚴格承包商嚴格承包商HSEHSE教育、嚴格施工方案審查、嚴格安全環保技術交底、嚴教育、嚴格施工方案審查、嚴格安全環保技術交底、嚴格作業許可和安全環保檢查制度，實行承包商全過程監管。格作業許可和安全環保檢查制度，實行承包商全過程監管。4第三采油廠集輸作業區第三采油廠集輸作