1、351. 手伸肌腱自斷裂臨床路徑1 1 / / 9 9伸肌腱斷裂臨床路徑（ 2016 年版）一、開放性伸肌腱斷裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為開放性伸肌腱斷裂（ ICD10 ： S66.951 ）。行手部肌腱縫合術(shù)（ ICD9CM-3 ： 82.451 ）、手部肌腱 移位術(shù)（ ICD9CM-3 ： 82.561 ）肌腱移植術(shù)（ ICD9CM-3 ： 83.811 ） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)手外科學(xué)（王澍寰主編， 人民衛(wèi)生出版社， 2011 ）第三版。1.病史：明顯外傷史。2.體格檢查：患肢手指（ 5 指中任何一指或多個手指） 背伸無力或不能， 無患區(qū)神經(jīng)功能障礙， 無明顯腫物可

2、觸及。 體表脂肪層較薄、體表標(biāo)志明顯者在肌腱走行區(qū)明顯空虛， 伸指時不能觸及肌腱滑動和張力。351. 手伸肌腱自斷裂臨床路徑2 2 / / 9 93. 輔助檢查 :必要時可行手及前臂彩超及 MRI 檢查。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)手外科學(xué)（王澍寰主編， 人民衛(wèi)生出版社， 2011 ）第三版。需根據(jù)斷裂的部位、功能影響、年齡及職業(yè)要求，選擇 手術(shù)方案。1.肌腱斷端損傷不嚴重，無明顯短縮者，可直接行伸肌 腱縫合術(shù)。2.肌腱斷端短縮，缺損大者，可行肌腱移位術(shù)/ 移植術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 3-15 天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD10 ：S66.951 開放性伸肌腱斷 裂疾

3、病編碼。2.病變局限，僅行肌腱縫合術(shù)、移植術(shù)或移位術(shù)即可修復(fù)伸指功能351. 手伸肌腱自斷裂臨床路徑3 3 / / 9 93.除外已無法修復(fù)斷裂的伸肌腱， 需行關(guān)節(jié)融合的患者。4.除外術(shù)中見明顯的痛風(fēng)石、腫瘤或病理性滑膜炎等造成肌腱斷裂，手術(shù)時需同時處理病因的情況。5.除外對伸肌腱斷裂有較大影響的疾病（如心腦血管疾病或糖尿病等） 。6.除外對創(chuàng)口愈合有影響的疾病（如糖尿病等） 。7.除外癔癥、癲癇等原因造成的不定期肢體不自主抽搐的情況 。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估），所必須的檢查項目。1.血常規(guī)、血型、出凝血時間、常規(guī)免疫檢查（糞便常規(guī)、尿常規(guī)、心肌酶、肝腎功能可術(shù)后及時檢查） 。2.心電圖。3

4、.必要時行手及前臂彩超及 MRI 檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （ 2015 年版）（國衛(wèi)351. 手伸肌腱自斷裂臨床路徑4 4 / / 9 9辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號）選擇用藥。2.預(yù)防性用藥時間為術(shù)前 30 分鐘。3.術(shù)后 3 天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切 口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時間。（八）手術(shù)日受傷后 6-8 小時。（九）術(shù)后住院恢復(fù)第 5 至 8 天。1.必須觀察的項目： 每日局部換藥， 觀察切口皮膚血運 變化、腫脹及滲出情況，酌情調(diào)整包扎松緊度及引流條。2.觀察體溫變化及切口紅、腫、熱、痛情況，防止或及 時處理局部感染。3

5、.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物： 按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行。（2）其他對癥藥物：改善循環(huán)、消腫、止痛等。4.物理治療351. 手伸肌腱自斷裂臨床路徑5 5 / / 9 95.正確、確實的石膏外托固定（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷351. 手伸肌腱自斷裂臨床路徑6 6 / / 9 9轉(zhuǎn)歸）。1.體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常。2.切口無異常，外固定完好。3. 無與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥。（十一）有無變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病因病情輕重程度和患者就診時間的不確 定性，相應(yīng)采取的治療方法有所不同， 應(yīng)嚴格掌握入選標(biāo)準(zhǔn) 入選的

6、患者仍有術(shù)中無法修復(fù)肌腱的連續(xù)性和運動功能、術(shù) 后切口感染累及肌腱、創(chuàng)口長期不愈合的風(fēng)險。術(shù)后石膏托 外固定松動、患肢不適當(dāng)活動等意外原因造成修復(fù)后肌腱再 次斷裂的也應(yīng)視為變異情況。2.合并癥：部分患者合并痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿 病、滑膜炎、肌腱滑膜結(jié)核等疾病，術(shù)后可能會影響切口的 愈合、皮膚血運、肢體腫脹和遠期肌腱粘連程度，需同時治 療或延期治療。351. 手伸肌腱自斷裂臨床路徑7 7 / / 9 9、伸肌腱斷裂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為伸肌腱斷裂患者（ICD-10:ICD-10:S66.951S66.951 ）患者姓名： _ 性別： _年齡： _門診號： _ 住院號： _住 院

7、日 期 ：年月日出 院 日 期 ：年月日標(biāo) 準(zhǔn) 住 院 天 數(shù) ： 3 - 1 53 - 1 5日日期住院第 1 1 天（手術(shù)日）住院第 2 2 天 （術(shù)后第 1 1 日）住院第 3 3 天（手術(shù)后第 2 2 日）臨床診斷：第一診斷為伸肌臨床診斷：第一診斷為伸臨床診斷：第一診斷為伸肌腱斷臨床診斷腱斷裂肌腱斷裂裂與病情評估：評估患者病情有病情評估：評估患者病情病情評估：評估患者病情有無明病情評估無明顯改變有無明顯改變顯改變 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房，注意 上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 開化驗單及相關(guān)檢查 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔 上級醫(yī)師查房與術(shù)前

8、注意引流量，根據(jù)引出引流管評估流情況明確是否拔 注意觀察體溫 上級醫(yī)師查房出引流管 注意傷口情況 完成必要的相關(guān)科室 注意觀察體溫 注意石膏托外固定是否確主要診療工作會診完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前 評估元成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī) 師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、 自費用品協(xié)議書向患者及家屬交待病 情及圍手術(shù)期的注意 事項手術(shù)，術(shù)后給予石膏托 外固定術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師元成術(shù)后病 程上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代手 術(shù)過程概況及術(shù)后注 意事項注意傷口情況注意石膏托外固定 是否確實實351. 手伸肌腱自斷裂臨床路徑8 8 / / 9 9重 占 八、 、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：手外科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基

9、礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血 功能、心肝腎功能、電 解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查、胸片、心電圖請相關(guān)科室會診（根據(jù) 情況）長期醫(yī)囑：術(shù)后護理常規(guī)二級護理飲食脫水（根據(jù)情況）止痛藥物理療抬高患肢患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：換藥鎮(zhèn)痛長期醫(yī)囑：術(shù)后護理常規(guī)二級護理飲食理療脫水（根據(jù)情況）拔除引流（根據(jù)情況）抬高患肢患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：換藥（根據(jù)情況）主要 護理工作核對個人信息，告知醫(yī) 保事宜入院宣教安全教育介紹主管醫(yī)生和責(zé)任 護士晨檢注意事項飲食指導(dǎo)：禁煙酒， 忌生冷辛辣刺激性 食物。切口護理：密切觀察 傷口敷料滲出情況。 按時換藥，防止感 染。疼痛護理： 若患肢疼 痛，可視情況遵醫(yī)囑 合

10、理使用止痛藥。術(shù)后心理與生活護 理觀察術(shù)區(qū)血運及腫 脹情況觀察患者情況觀察術(shù)區(qū)血運及腫脹情況病情 變異記錄無 有，原因：1.1.2.2.無 有，原因：1.1.2.2.無 有，原因：1.1.2.2.特殊 醫(yī)囑護士 簽名白班白班白班白班白班大夜白班小夜大夜醫(yī)師 簽名351. 手伸肌腱自斷裂臨床路徑9 9 / / 9 9日期住院第 4 4 天 （術(shù)后第 3 3 日）住院第 1111 天（出院前日）住院第 1212 天（出院日）臨床臨床診斷：第一診斷為臨床診斷：第一診斷為臨床診斷：第一診斷為伸肌腱11W丿丿卜診斷伸肌腱斷裂伸肌腱斷裂斷裂Q 與1與病情評估：評估患者病病情評估：評估患者病病情評估：評估患

11、者病情有無J病情情有無明顯改變情有無明顯改變明顯改變評估 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，進 完成出院記錄，病案首 完成常規(guī)病歷書寫行手術(shù)及傷口評頁，出院診斷書，主 注意觀察體溫估，確疋有無手術(shù) 向患者交代出院后的注要 注意傷口情況，有并發(fā)癥和切口愈意事項，女口：返院復(fù)診的診無感染合不良情況，明確時間，地點，發(fā)生緊急情療 工是否出院況時的處理，外固定時間工作 完成病程記錄等及去除外固定后的功能作練習(xí)等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 手外科術(shù)后護理常 手外科術(shù)后護理 囑日拆線換藥，去除外規(guī)常規(guī)固定（根據(jù)出院時間決 二級護理 二級護理定）重 飲食 飲食 在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)功能占八、 理療 理療鍛煉防止肌腱粘連醫(yī) 患者既往基礎(chǔ)用藥 患者既往基礎(chǔ)用 一月后門診復(fù)診囑藥 如有不適，隨時來診臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 換藥 換藥 觀察患者情況 觀察石膏托外固 告知出院流程，指