1、住院醫師規范化師資培訓教學教案教案首頁授課章節：原發性高血壓師資培訓方向：心內科使用教材：內科學（8版），葛均波主編，高?！笆濉币巹澖滩模诵l社出版，2013年編寫時間：2016-7學時：2教 學 要 求掌握內容1.高血壓的定義和分類； 2.高血壓患者心血管危險分層標準。熟悉內容1.高血壓病因和發病機制；2.高血壓的臨床表現、并發癥、實驗室檢查、診斷；3.影響高血壓患者心血管預后的重要因素；4.高血壓治療原則。了解內容1.高血壓流行病學；2.繼發性高血壓教學重點1.高血壓的定義和分類； 2.高血壓患者心血管危險分層標準。3.影響高血壓患者心血管預后的重要因素；教學難點1.高血壓病因和發病機

2、制；2.影響高血壓患者心血管預后的重要因素；3.高血壓治療原則。教學方法與手段教學方法：結合依托案例，以互動式與啟發式教學方法相結合講授，提問式討論，簡單病例分析。教學手段：傳統教學手段(案例、化驗單、心電圖、超聲心動圖、頸動脈超聲、動態血壓等)與現代教學手段相結合。教學內容與組織安排1.高血壓的定義和分類、流行病學、病因和發病機制 20 分鐘2.臨床表現、并發癥和實驗室檢查、診斷 10分鐘3.高血壓患者心血管危險分層標準 20分鐘4.影響高血壓患者心血管預后的重要因素； 15分鐘5.高血壓治療原則 15分鐘6.繼發性高血壓 5分鐘7.案例分析小結 15分鐘依托病例某男，漢族，61歲，以“反復

3、頭暈7年，加重2天”為主訴入院。現病史：患者自述于7年前開始無明顯誘因反復出現頭暈，每次持續約數分鐘，休息后可逐漸緩解，無頭痛，無惡心嘔吐，無視物旋轉、視物模糊及耳鳴，無胸痛、心悸，無暈厥，無四肢無力，曾多次就診于我院，測血壓均高于140/90mmHg，血壓最高達190/130mmHg，診斷為“高血壓病”，間斷服用“尼群地平片”等治療，血壓控制不理想，2015年12月開始服用“硝苯地平控釋片30mg 每日一次”，血壓控制尚可，近2天，患者勞累后再次出現反復頭暈情況，走路不穩，休息后緩解不明顯，無視物模糊、視物旋轉及耳鳴，無頭痛，無惡心、嘔吐，無肢體無力，無意識障礙，無二便失禁，今日來我院門診，

4、測血壓160/110mmHg，以“高血壓病3級 極高?！笔兆?。個人史：患者吸煙10支左右/天，約30余年。查體：T36.5，P72次/分，R20次/分，Bp160/110mmHg，神志清，精神欠佳，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。實驗室其他輔助檢查：無特殊。診斷：原發性高血壓病3級 很高危治療經過：入院完善相關檢查，明確診斷，給予降壓等對癥處理。出院情況：患者無頭暈頭痛， Bp120/70mmHg，神志清，精神欠佳，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率65次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓

5、痛及反跳痛，雙下肢不腫。出院醫囑：1.低鹽低脂飲食，保持正常體重，注意休息，避免勞累； 2.厄貝沙坦氫氯噻嗪片 一次一片 每日一次； 3.監測血壓心率，隨訪教案續頁正文第五章 高血壓 第一節 原發性高血壓高血壓定義：未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。血壓水平分類和定義（單位：mmHg）分類收縮壓舒張壓正常血壓120和80正常高值血壓120-139和（或）80-89高血壓140和（或）901級高血壓140-159和（或）90-992級高血壓160-179和（或）100-1093級高血壓180和（或）110單純收縮期高血壓140和90 根據依托病例，患者最高

6、血壓190/130mmHg，診斷：高血壓病3級 流行病學：高血壓患病率和發病率在不同國家、地區或種族之間有差別，工業化國家高于發展中國家，高血壓患病率、發病率及血壓水平隨年齡增加而升高。病因和發病機制：原發性高血壓的病因：與高血壓發病有關的因素包括：1.遺傳因素2.環境因素（飲食、精神應激、吸煙）3.其他因素（體重、藥物、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征）。發病機制：1.神經機制2.腎臟機制3.激素機制4.血管機制5.胰島素抵抗。臨床表現：大多數起病緩慢，缺乏特殊臨床表現，導致診斷延遲，僅在測量血壓時或在發生心、腦、腎等并發癥時才被發現。常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，也可出現視力模糊等

7、。如突然發生嚴重頭暈或眩暈，要注意可能是腦血管病或降壓過度、直立性低血壓。根據依托病例患者主訴“反復頭暈7年，加重2天”和醫生查體：Bp160/110mmHg等臨床表現及吸煙史即可診斷為“原發性高血壓3級 很高危”。并發癥：1.腦血管?。喊X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發作；2.心力衰竭和冠心病3.慢性腎衰竭4.主動脈夾層。實驗室檢查：基本項目：血生化（鉀、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿酸、肌酐）；全血細胞計數、血紅蛋白和血細胞比容；尿液分析（蛋白、糖等）；心電圖。推薦項目：24小時動態血壓監測、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后2小時血糖、血同型半胱

8、氨酸、尿蛋白定量、眼底、胸部X線檢查以及踝臂血壓指數等。診斷：高血壓診斷主要依據真是測量的血壓值，測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓，一般需非同日測量三次血壓值收縮壓均140mmHg和（或）舒張壓90mmHg可診斷高血壓。必須鑒別是原發性還是繼發性。高血壓患者心血管危險分層標準其他危險因素和病史高血壓1級2級3級無低位中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高危3個其他危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發癥或合并糖尿病很高危很高危很高危影響高血壓患者心血管預后的重要因素心血管危險因素靶器官損害伴隨臨床疾患·高血壓（1-3級）·年齡55（男性），65（女性）·

9、吸煙·糖耐量受損和（或）空腹血糖受損·血脂異常·早發心血管病家族史·腹型肥胖·血同型半胱氨酸升高·左室肥厚·頸動脈超聲：動脈粥樣硬化斑塊·頸股動脈脈搏波傳導速度12m/s·踝臂指數0.9·腎小球濾過率60或肌酐輕度升高·尿微量白蛋白30-300mg/24h·腦血管病 腦出血，缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發作·心臟疾病 心肌梗死，心絞痛，冠狀動脈血運重建，慢性心力衰竭·腎臟疾病 糖尿病腎病，腎功能受損，肌酐133umol/L（男），124umol/L（女）尿蛋

10、白300mg/24h·周圍血管病·視網膜病變出血或滲出，視盤水腫·糖尿病根據依托病例，患者有吸煙史30余年（屬于心血管危險因素），最高血壓190/130mmHg，故診斷：原發性高血壓病3級 很高危高血壓治療原則：1.治療性生活方式干預2.降壓藥物治療對象：高血壓2級或以上患者合并糖尿病或已經有心、腦、腎靶器官損害或并發癥患者凡血壓持續升高，改善生活方式血壓仍未獲得有效控制者3.血壓控制目標值：140/90mmHg，糖尿病等130/80mmHg.4.多重心血管危險因素協同控制。降壓藥物應用基本原則、種類及及降壓治療方案：原則：1.小劑量2.優先選擇長效制劑3.聯合用

11、藥4.個體化種類：利尿劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑。降壓治療方案：目前認為2級高血壓患者開始時就可以采用2種降壓藥物聯合治療，老年高血壓（60歲）患者的血壓應降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。根據依托病例，患者有吸煙史30余年（屬于心血管危險因素），最高血壓190/130mmHg，給予厄貝沙坦氫氯噻嗪片 一次一片 每日一次；出院時血壓Bp120/70mmHg（140/90mmHg）。 第二節 繼發性高血壓腎實質性高血壓腎血管性高血壓原發性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤皮質醇增多癥主動脈狹窄小結高血壓是內科常見病，常與其他心血管病危險因素共存，是重要的心腦血管疾病危險因素，可損傷重要臟