1、ICU患者的鎮痛鎮靜23鎮靜鎮痛指南推薦美國指南： 鎮痛與鎮靜是ICU治療最基本的環節中國指南： 鎮痛與鎮靜應作為ICU內病人的常規治療中國實用外科雜志，2006；26:893.美國危重病患者鎮靜鎮痛藥物持續應用的臨床實踐指南,20024ICU 期間生理不適: 睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項指標中1. 嚴重：4項以上2. 較嚴重：1-3項3. 無不適：0項ICU鎮靜越來越受關注，但鎮靜現狀尤其是程序化鎮靜現狀還不樂觀鎮靜存在的問題：鎮靜治療過程中醫生顧慮多、鎮靜評估重視度不夠、頻次不確定、鎮靜觀念不夠、鎮靜適度者少ICU的重癥患者處于強烈的應激環境之中，其常見原因包括：（l

2、）自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。（4）對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。（5）信息不對稱2013指南ICU鎮痛和鎮靜治療的目的和意義（1）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮。（2）幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記憶。（3）減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防

3、止患者的無意識行為（例如掙扎）干擾治療，保護患者的生命安全。（4）降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔。疼痛 疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發因素包括：原發疾病、各種監測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。一、疼痛和鎮痛無論在休息抑或接受常規治療期間，內科ICU、外科ICU和創傷ICU的成年患者通常都經歷疼痛(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術后，女性患者較男性患者經歷更多疼痛(B)。操作相關的疼痛也很普遍(B)。

4、一、疼痛和鎮痛對于所有成年ICU患者，推薦常規進行疼痛監測(+1B)。對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀察的內科ICU、術后或創傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重癥監護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于監測疼痛的最為準確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個量表，或將其翻譯成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(B)。一、疼痛和鎮痛疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）12分值描述面部表情1放松2面

5、部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態permanently retracted呼吸機的1耐受良好順應性2大多數時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續使用呼吸機1314反對單純根據生命體征（或包括生命體征在內的觀察性疼痛量表）評估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進一步評估疼痛的提示(+2C)。一、疼痛和鎮痛建議考慮使用非阿片類鎮痛藥，以減少阿片類藥物用量（或避免使用IV阿片類藥物）以及藥物相關副作用(+2C)。仍然推薦考慮使用非

6、阿片類藥物，以減少阿片類藥物用量治療神經病性疼痛時，除IV阿片類藥物外，推薦經腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine) (+1A)。一、疼痛和鎮痛阿片類新研究結果 阿片類物藥可能通過改變免疫反應致使感染的風險增大Fintl C,Ihler CF.The dffect of sedation on D(+)-xylose absorption tests in 6 normal horsesJ.Equine Vet ,2011,43(39):149-152.Fruhwald S,Holzer P,Metzler H.Intestinal mltility

7、disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impactJ.Intensive Care Med,2007,33(1):36-44.Afsharimani B ,Cabot P ,Parat MO.Morphine and tumorgrowth and metastasis J.Cancer Metastasis Rev,2011,30(2):225-238.Lamblin V,Favory R,Boulo M,et al.Microcirculatory alternation induced by s

8、edation in intensive care patients.Effects of midazolam alone and in association wish sufentanilJ.Crit Care,2006,10(6):176-184.17阿片類新研究結果 可抑制有絲分裂原刺激T 淋巴細胞和B 淋巴細胞增殖，抑制自然殺傷細胞( NK) 的細胞毒活性、抗體的產生、巨噬細胞的遷移和吞噬功能及IL2、IFN、TNF 和NO 產生Singh PP,Singal P,Morphine-inducted neuriommunomodulation in murine visceral l

9、eishmaniasis;the role(s) of cytokines and nitric oxide J.Neuriommune Pharmacol,2007,2(4):338-35118阿片類新研究結果 銅綠假單胞菌可以攔截并整合宿主應激時釋放的阿片類物質，使其自身毒力增強Zaborina O,Lepine F,Xiao G,et al.Dynorphin activates quorum seneing quinolone signaling in Pseudomonas aeruginosaJ.Plo S Pathog,2007，3(3):30-3519阿片類新研究結果 可明顯抑

10、制快眼睡眠，使患者喪失正常的晝夜節律從而導致睡眠紊亂Gay PC.Sleep and sleep-disordered breathing in the hospitalized patientJ.Respir Care ,2010,55(9):1240-1254.20二、躁動與鎮靜世界如此世界如此 美妙美妙他卻如此他卻如此 煩躁煩躁躁動 是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態。在綜合ICU中，70%以上的患者發生過躁動。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經鼻或經口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。

11、二、躁動與鎮靜 不明原因躁動隨意應用鎮靜，如不明原因急腹癥應用鎮痛，后果可能很嚴重，需警惕休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等。23躁動： 躁動可導致患者與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命。所以應該及時發現躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。二、躁動與鎮靜對于成年ICU患者維持輕度鎮靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日）(B)。維持輕度鎮靜增加生理應激反應，但

12、并不增加心肌缺血的發生率(B)。鎮靜目標明確為輕度鎮靜，而之前的指南僅提出需要根據患者情況設定鎮靜目標除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調整鎮靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮靜(+1B)。二、躁動與鎮靜Richmond躁動鎮靜評分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和鎮靜躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是評估成年ICU患者鎮靜質量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經過驗證的鎮靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS二、躁動與鎮靜27分值 描述 定義 7 危險躁動 試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻

13、擊醫護人員，拉拽氣管內插管，在床上 掙扎 6 非常躁動 需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡 2 非常鎮靜 對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1 不能喚醒 對惡性刺激*無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 Riker 鎮靜和躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS）二、躁動與鎮靜對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對采用腦功能的

14、客觀評估指標（如聽覺誘發電位AEPs、腦電雙頻指數BIS、麻醉趨勢指數NI、患者狀態指數PSI及狀態熵SE等）做為鎮靜深度的主要監測方法，這是由于這些監測手段尚不足以替代主觀鎮靜評分系統(-1B)。仍不建議使用客觀評估指標，包括BIS等有關鎮靜的客觀評估指標僅用于有關鎮靜的客觀評估指標僅用于無法進行主觀鎮靜評估的情況，無法進行主觀鎮靜評估的情況，如使用神經肌肉阻滯劑后如使用神經肌肉阻滯劑后二、躁動與鎮靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮靜藥物（異丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達唑侖

15、midazolam或勞拉西泮lorazepam），以改善臨床預后(+1A)。無論鎮靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉而推薦異丙酚或右美托咪啶二、躁動與鎮靜由于強調保持輕度鎮靜，因此無需進行每日喚醒二、躁動與鎮靜譫妄譫妄 是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態。短時間內出現意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。 表現為精神狀態突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態改變；伴有或不伴有躁動狀態；還可以出現整個白天覺醒狀態波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預

16、后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。三、譫妄成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日延長(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認知功能障礙(B)。三、譫妄三、譫妄推薦對成年ICU患者進行譫妄的常規監測(+1B)。ICU意識模糊評估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重癥監護譫妄篩查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者譫妄監測最為準確可靠的評估工具(A)。臨床實踐中對成年ICU患者常規進行譫妄監

17、測是可行的(B)。仍推薦使用CAM-ICU評價 量表譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-）臨床特征 評價指標.精神狀態突然改變或起伏不定患者是否出現精神狀態的突然改變在過去h 行為反常起伏。如：時有時無或者時而加重時而減輕，過去24h鎮靜評分如(SAS或MAAS) 或昏迷評分（G） 是否有波動.注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現保持或轉移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（）中的分值是多少？（如）的視覺測試患者注意力：對個畫面的回憶準確度； 的聽覺測試患者注意力：通過患者聽一連串隨機字母讀音當出現“ ”時點頭或做手勢。三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-）臨床特征 評價指標

18、.思維無序若患者已脫機拔管，其思維無序或不連貫表現為對話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機狀態下，能否正確回答以下問題：（）:石頭會浮在水面上嗎？（）:海里有魚嗎？（） :一磅比兩磅重嗎？（）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上問題和指令？（）:你是否有一些不太清楚的想法？（） :舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-）臨床特征 評價指標.意識變化程度（完全清醒以外的任何意識狀態，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周圍環境，反應適度警醒：過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒

19、有意識，對來訪者無自主應答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應答適當。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，或對來訪者無自主應答，當子強刺激時，變成完全無意識或反應異常，需要強烈或反復刺激才能喚醒，當刺激停止時又重新進入無反應狀態。昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，對來訪者無自主應答，因而即使使用強刺激，交流也無法進行。注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就診斷為譫妄。=鎮靜鎮痛評分，MAAS= 主動活動評價，GCS=Glasgow 昏迷評分。三、譫妄對于有發生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。對于成年ICU患者，如

20、有可能，推薦早期活動以減少譫妄發生，縮短譫妄持續時間(+1B)。推薦采用非藥物治療措施預防譫妄由于缺乏資料顯示譫妄的藥物預防方案能夠降低譫妄的發病率，或縮短譫妄持續時間，因此不做任何推薦(0, C)。暫不推薦藥物措施預防譫妄三、譫妄39沒有證據表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續時間(No Evidence)。不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄三、譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關，建議采用持續輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進行鎮靜治療，以縮短譫妄持續時間(+2B)。仍然推薦右美托咪啶而非苯二氮卓類三、譫妄四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議鎮靜

21、治療前優先進行鎮痛(+2B)。推薦采用多種方法促進成年ICU患者的睡眠，包括優化環境、控制光線和噪音、集中進行醫療護理工作和減少夜間刺激以保護患者的睡眠周期(+1C)。對于接受機械通氣的成年ICU患者，臨床證據不足以顯示特殊通氣模式促進睡眠的作用，因此不做任何推薦(0, No Evidence)。推薦采用多學科的ICU團隊策略，包括針對醫務人員的教育，預先制定和（或）計算機化的治療方案和醫囑表，以促進疼痛、躁動和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實施(+1B)。四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略理想的鎮靜藥 無呼吸抑制 具有鎮痛作用 鎮靜的同時保持定向力和可喚醒 抗焦慮 血液動力學平穩 起效快，可滴

22、定，清除半衰期短 無藥物之間的相互作用 反復使用無藥物的蓄積 給藥方便 價格便宜五、鎮靜、鎮痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩定催眠遺忘抗焦慮鎮痛鎮靜期間可喚醒五、鎮靜、鎮痛常用藥物46常用藥物的負荷劑量與維持劑量參考常用藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負荷劑量（mg/kg）維持劑量（mgkg-1h-1）咪唑安定0.030.30（0.1-0.2）0.040.20安定0.020.10 丙泊酚1.003.000.504.00嗎啡0.030.213mg/h五、鎮靜、鎮痛常用藥物常用藥物比較藥物起效時間峰值時間持續137min時間消除半衰期蘇醒時間咪唑安定2-3min5-10min

23、30-120min2-3h137min芬太尼1min5-15min30-120min3-7h丙泊酚30-60s2-5min10min2.5min23min瑞芬太尼30-60s1-3min3-10min3-10min48 安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動患者的治療。但其代謝產物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復用藥可致蓄積而使鎮靜作用延長。五、鎮靜、鎮痛常用藥物咪達唑侖（10 mg/支）注射泵配置咪達唑侖的藥液配制：50 m

24、l的溶液：生理鹽水（ml）+ 咪達唑侖5支，藥液的濃度為1 mg/ml。泵注的劑量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），滿足泵注的速度 1ml/hr = 1mg/hr。咪達唑侖25 ml 微泵推注q515min，重復直至躁動控制，然后以2.5 ml/hr的速度開始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度調整劑量，直至達到鎮靜的目標。若咪達唑侖持續泵注5天，應至少在脫機撥管前一天用得普利麻替換咪達唑侖。咪達唑侖持續使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度減量。五、鎮靜、鎮痛常用藥物丙泊酚最大優點：起效快，作用時間短，容易控制。最大缺點：呼吸循環抑制用于顱腦損傷患者：

25、抗驚厥，減少腦血流、降低顱內壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用；停藥后清醒快，利于進行神經系統評估。此外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。相關研究表明丙泊酚在膿毒癥性休克時可顯著抑制炎性因子的轉錄和釋放，降低血清尿素氮和肌酐水平，對腎功能具有保護。丙泊酚是一種親脂性鎮靜藥物，其結構與VitE相似，具有抗氧化作用，減少重要臟器的中的脂質過氧化反應。經中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h；據臨床反應510分鐘增加0.5mg/kg，維持于0.53.0mg/kg.h。五、鎮靜、鎮痛常用藥物右美托咪定高選擇性 2 : 1=1620 :1分布半衰期6 min，消除半衰期2hr作用在藍斑核，引發并且維持自然非動眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒，體現更好的合作性激動腦橋和延髓的2受體，抑制NE的釋放