1、1腦卒中病人營養管理腦卒中病人營養管理2營養管理營養管理 可行性可行性必要性必要性3卒中：日趨嚴重的流行病 從全世界而言，卒中每年奪去從全世界而言，卒中每年奪去570570萬萬人的生命。它已人的生命。它已經成為僅次于缺血性心臟病之后的第二大致死原因，經成為僅次于缺血性心臟病之后的第二大致死原因，也是首要的嚴重致殘原因。并且其危害不分年齡、男也是首要的嚴重致殘原因。并且其危害不分年齡、男女、膚色和國度。女、膚色和國度。五分之四的卒中病人發生在那些難以抵御卒中危害的五分之四的卒中病人發生在那些難以抵御卒中危害的低收入和中等收入國家。低收入和中等收入國家。世界卒中日宣言，2006年10月26日，開普

2、敦4卒中：日趨嚴重的流行病 根據全國第根據全國第3次死因抽樣調查，心腦血管病已次死因抽樣調查，心腦血管病已成為我國國民第一位的死亡原因。我國心腦成為我國國民第一位的死亡原因。我國心腦血管病死亡率高于歐美國家血管病死亡率高于歐美國家4-5倍，是日本的倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰國、印度等發展中國家。倍，甚至高于泰國、印度等發展中國家。 世界卒中日宣言，2006年10月26日，開普敦5腦卒中的現狀 四高四高 發病率高發病率高 致殘率高致殘率高 死亡率高死亡率高 復發率高復發率高 經濟負擔經濟負擔高高腦卒中給我國每年帶來的經濟負擔達腦卒中給我國每年帶來的經濟負擔達400億元億元 6Br J Ca

3、rdiol. 2002; FEB 9(2):103105.卒中急性期的預后極差卒中急性期的預后極差死亡率（%）0102012%19%7天天1月月卒中時間卒中時間卒中復發倍數010209倍倍與普通與普通人群相比人群相比與同齡同性與同齡同性別人群相比別人群相比15倍倍死亡率高達死亡率高達19卒中復發率明顯增高卒中復發率明顯增高死亡率（%）0102012%19%7天天1月月卒中時間卒中時間7中國3個城市的卒中發病率我國是全球卒中的第一大國Stroke. 2006;37:63-68年齡校正的發病率（/10萬人年）我國每年新發腦卒中我國每年新發腦卒中200萬萬人人 ，卒中死亡人數，卒中死亡人數165萬萬

4、人人每年因卒中死亡的人數（萬）World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/3個國家每年卒中死亡人數8以時間計算以時間計算 每每12秒有一個中國人發生秒有一個中國人發生卒中卒中 每每21秒有一個中國人死于秒有一個中國人死于卒中卒中9腦卒中患者營養不良發生機制 卒中急性期的患者吞咽障礙發生率達卒中急性期的患者吞咽障礙發生率達37%78%。吞咽障礙導致誤吸和攝入減少，是卒中后發生營吞咽障礙導致誤吸和攝

5、入減少，是卒中后發生營養不良的主要原因養不良的主要原因 卒中患者的基礎卒中患者的基礎能量消耗約高于正常人的能量消耗約高于正常人的30%，使機體能量消耗和物質分解代謝增強，加重營養使機體能量消耗和物質分解代謝增強，加重營養不良。不良。中國卒中患者營養管理專家共識組.中國腦血管病雜志.2007,4(5).211-213.10營養不良的危害 病死率或嚴重殘疾率增高病死率或嚴重殘疾率增高 肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓及其他并發癥顯著增高。脈血栓及其他并發癥顯著增高。研究認為卒中合并營養不良是導致不良結研究認為卒中合并營養不良是導致不良結局的獨立危險因素局的獨立

6、危險因素。中國卒中患者營養管理專家共識組.中國腦血管病雜志.2007,4(5).211-213.11腦卒中患者營養補充面臨挑戰病情控制不良病情控制不良并發癥并發癥營養不良營養不良營養補充不足營養補充不足12腦卒中患者營養補充面臨挑戰腦卒中患者早期胃腸道特點：腦卒中患者早期胃腸道特點： 應激性胃腸道黏膜屏障受損應激性胃腸道黏膜屏障受損 消化吸收功能障礙消化吸收功能障礙不能耐受食物和普通營養制劑不能耐受食物和普通營養制劑中國卒中患者營養管理專家共識組.中國腦血管病雜志.2007,4(5).211-213.13科學的營養管理科學的營養管理1415程序化管理模式 吞咽功能評估吞咽功能評估 正確選擇食物

7、正確選擇食物 制作個體化制作個體化 飲食提示卡飲食提示卡 執行喂食程序執行喂食程序 吞咽功能評估吞咽功能評估 吞咽功能評估吞咽功能評估16吞咽功能評估吞咽功能評估 洼田飲水實驗洼田飲水實驗 吞糊試驗吞糊試驗17洼田飲水實驗洼田飲水實驗 患者取半臥位，以水杯盛溫水30 ml，讓患者按平時習慣飲下，觀察其飲水情況。根據結果確定患者的飲食方式： 1級（優）能順利地1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級，5秒之內；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：35級輕輕度度中度中度 重重 度度18洼

8、田飲水實驗洼田飲水實驗 輕度輕度 無吞咽困難、完全能經口攝食 中度中度 部分食物能經口攝食、需靜脈輔助營養； 重度重度 完全不能經口攝食、需鼻飼和靜脈輔助營養19吞糊試驗 洼田飲水試驗結果洼田飲水試驗結果3級以上測試級以上測試20吞糊試驗 讓患者直坐在床或凳子上，解釋試驗目的讓患者直坐在床或凳子上，解釋試驗目的以取得配合。吞糊測試遵循從稠到稀原則以取得配合。吞糊測試遵循從稠到稀原則，將，將4平湯匙的凝固粉加入到平湯匙的凝固粉加入到100 ml水中攪水中攪拌成均勻的糊狀物拌成均勻的糊狀物(屬于中度黏稠，呈奶昔屬于中度黏稠，呈奶昔狀，如芝麻糊、乳酪狀，如芝麻糊、乳酪)，用壓舌板壓舌頭囑，用壓舌板壓

9、舌頭囑患者做抵抗動作，壓舌根部做患者做抵抗動作，壓舌根部做“啊啊”、“咿咿”等發聲或做吞咽動作，觀察患者舌部等發聲或做吞咽動作，觀察患者舌部力量及運動、協調性咽壁反射、喉部吞咽力量及運動、協調性咽壁反射、喉部吞咽上抬情況，然后每次用上抬情況，然后每次用5 ml的湯匙喂食，的湯匙喂食，10 min內喂食完內喂食完。21吞糊試驗 監測患者的監測患者的血氧飽和度血氧飽和度，注意觀察喂，注意觀察喂食前、喂食中及喂食后食前、喂食中及喂食后2 min的血氧的血氧飽和度，如果從基礎水平下降大于飽和度，如果從基礎水平下降大于4個百分點、噎塞清喉嚨、垂涎漏個百分點、噎塞清喉嚨、垂涎漏水、咳嗽、聲音濕水、咳嗽、聲

10、音濕(說話聲音改變說話聲音改變)、吞咽延遲、鼻返流、呼吸不適者為吞吞咽延遲、鼻返流、呼吸不適者為吞糊試驗失敗；無上述癥狀為吞糊試驗糊試驗失敗；無上述癥狀為吞糊試驗通過通過22正確選擇食物正確選擇食物飲水試驗飲水試驗12級級經口攝食經口攝食吞糊試驗通過吞糊試驗通過 全糊餐或糊狀的全糊餐或糊狀的 液體液體失敗者失敗者 鼻飼鼻飼23制作個體化飲食卡制作個體化飲食卡 個體化飲食提示卡個體化飲食提示卡 注意事項注意事項提防噎塞，小心進食提防噎塞，小心進食! 請遵從以下指示喂食 (1) 坐起口90。口70。口45。口其他 (2) 監督輔助進食人員口護士 口護士助理 口護工 口 家屬 (3 ) 喂食者方位口

11、患者的右邊口患者的左邊 (4) 提醒患者進食時的姿勢 A頭部口俯前口轉向右邊口轉向左邊 B - (5) 每日給茶匙份量(每口份量約m1) (6) 3餐餐類24執行喂食程序執行喂食程序 第1步 閱讀 第2步 注意口部進食姿勢 第3步 食物檢查 第4步 喂飼者姿勢 第5步 速度與份量 第6步 清潔口腔 第7步 餐后姿勢 第8步 文件記錄25喂食護理 以口進食原則以口進食原則 患者疲倦或不合作時勿喂食 虛弱或精神不佳者，少食多餐 不宜過多過飽，必要時將藥丸磨碎及 混于糊狀食物中服用26 喂食護理 避免或倍加小心進食以下食物松脆的食物(如餅干、干蛋糕)需咀嚼的食物(如大塊的肉、花生)有骨的食物混合質地

12、的食物(如湯泡飯、稀碎肉粥)熱流質食物27喂食護理 根據患者營養和能量需求均衡搭配食物種類，滿足患者能量需要。 有合并癥患者，如糖尿病患者需根據血糖情況配制糖尿病飲食；腎功能損害患者予以低鹽優質蛋白飲食；心功能不全患者予以低鹽飲食，控制水分攝入。28喂食護理 飲水實驗5級的患者采用鼻飼飲食(EN)29正確選擇喂養途徑正確選擇喂養途徑 鼻胃管飼鼻胃管飼否否鼻腸管飼鼻腸管飼是是高度肺吸入風險高度肺吸入風險鼻胃鼻胃(腸腸)管飼管飼否否 胃造口術胃造口術否否 空腸造口術空腸造口術是是高度肺吸入風險高度肺吸入風險胃腸造口術胃腸造口術是是預測時間預測時間6周周?管飼喂養管飼喂養30鼻胃管鼻胃管31管飼腸內

13、營養管的固定管飼腸內營養管的固定32提倡胃管S型固定法33日常護理 首先掌握好三度 濃度 溫度 速度 34常見并發癥常見并發癥 機械方面的并發癥機械方面的并發癥-喂養管堵塞，鼻胃管潰喂養管堵塞，鼻胃管潰瘍，瘍，鼻飼管誤入氣管鼻飼管誤入氣管等等 胃腸道方面的并發癥胃腸道方面的并發癥-惡心，嘔吐，腹瀉等惡心，嘔吐，腹瀉等 代謝方面的并發癥代謝方面的并發癥-水、電解質紊亂水、電解質紊亂 感染方面的并發癥感染方面的并發癥-誤吸致吸入性肺炎誤吸致吸入性肺炎等等35致命并發癥致命并發癥誤入氣管誤入氣管年老體弱反應性差年老體弱反應性差藥物鎮靜、肌松劑藥物鎮靜、肌松劑未使用金標準未使用金標準36吸入原因 機械

14、并發癥-吸入床頭未抬高喂養管位置不當高危病人的反流（體弱，昏迷，神經肌肉疾患）喂養管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留37輸注中床頭始終需抬高30-45度輸入前及輸入中應鑒別及調整營養管位置該用胃造口或空腸造口置管該用較細軟飼胃管如100ml,停止輸入2-8h,然后在減慢速度或稀釋下恢復床頭未抬高喂養管位置不當高危病人的反流（體弱，昏迷，神經肌肉疾患）喂養管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留吸入的處理 38床頭需要抬高床頭需要抬高30-45度度39胃內容胃內容橫橫 膈膈食道食道返流返流胃內容胃內容橫橫 膈膈食道食道返流返流減少返流減少返流40 感染性并發癥-吸入性肺炎1.誤置喂養管,或喂養管退入食道2.胃食道反流,常與 胃排空延緩同時發生；嘔吐反射減弱吸入性肺炎原因41 吸入性肺炎的處理原則1.誤置喂養管,或喂養管退入食道2.胃食道反流,常與 胃排空延緩同時發生；嘔吐反射減弱重新置管,并確定喂養管 的位置2. 定時檢查胃滁留量，必要 時改用空腸管42 嚴密觀察嚴密觀察43小結 實施程序化管理，進一步規范了護理人員實施程序化管理，進一步規范了護理人員的行為，提升了護士執行能力，避免了隨的行為，提升了護士執行能力，避免了隨意性的經驗式管理；所有