1、FeltyFelty綜合征綜合征 Felty綜合征是指具有類風濕關節(jié)炎(RA)、粒細胞減少和脾大的三聯(lián)征, 是類風濕關節(jié)炎的一種少見特殊類型。 Felty綜合征發(fā)病多在40-70歲的慢性類風濕關節(jié)炎患者, 亦有個別幼年發(fā)病者。發(fā)病率約占RA患者的1%左右，白人發(fā)病率高于黑人，男女比例約為1：3。 Felty綜合征多在類風濕關節(jié)炎病程數(shù)年到數(shù)十年以上時出現(xiàn)，一般男性患者病程相對較短。 具體發(fā)病機制不清，有一定遺傳傾向和家族聚集傾向，有家族史者發(fā)病機會較無家族史者高7倍，推測由于多種自身免疫因素共同作用。HLA-DR4呈現(xiàn)高度相關性，并DQ3b和C4B無效等位基因有關，與HLA-DQw7的相關性相

2、對較低，有文獻等發(fā)現(xiàn)DR4在Felty綜合征中出現(xiàn)的頻率增高主要由于Dw4亞型的增高引起。 病程中反復出現(xiàn)小腿脛前潰瘍, 呼吸道、泌尿道或不明感染灶的感染，感染的原因主要與粒細胞數(shù)量減少及功能障礙有關; 而粒細胞的減少與粒細胞生成障礙、免疫交互作用有關，也存在細胞分布的異常，部分血管內(nèi)粒細胞粘附在血管內(nèi)皮上，這種邊緣池的增加幾乎出現(xiàn)在所有Felty綜合征患者，在某些病例可能是粒細胞減少的主要原因 Felty綜合征患者可出現(xiàn)血小板減少，與血小板的產(chǎn)生減少、脾臟滯留破壞、外周血小板消耗以及外周免疫介導血小板破壞等因素有關。中性粒細胞減少的病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn) 本病除了包括類風濕性關節(jié)炎的常見表現(xiàn)

3、如關節(jié)腫痛、畸形之外，一般在其關節(jié)炎出現(xiàn)數(shù)年到數(shù)十年以上出現(xiàn)關節(jié)外癥狀。 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) 患者可出現(xiàn)全身乏力，面色蒼白，體重下降等表現(xiàn)，查體可見貧血貌，可觸及淺表淋巴結。 關節(jié)關節(jié) 關節(jié)病變通常呈隱匿發(fā)病，進行性關節(jié)受累，但也可急性發(fā)病，同時累及多個關節(jié)。炎癥關節(jié)最敏感的體征是壓痛，多數(shù)活動性發(fā)炎關節(jié)最炎癥關節(jié)最敏感的體征是壓痛，多數(shù)活動性發(fā)炎關節(jié)最終要出現(xiàn)滑膜增厚，這是最具特異性的體征終要出現(xiàn)滑膜增厚，這是最具特異性的體征，典型病例其手部小關節(jié)(特別是近端指間關節(jié)和掌指關節(jié))，足、腕、肘及踝關節(jié)呈對稱性受累，但最初表現(xiàn)可發(fā)生在任何關節(jié)。晨起后或長時間休息后關節(jié)僵硬超過30分鐘者常見，午后可

4、出現(xiàn)疲勞與不適，關節(jié)畸形可發(fā)展迅速，尤其是屈曲攣縮、手指尺側偏移。 肝大肝大 肝功能損害患者可有輕中度肝大，部分患者可發(fā)生肝功能損害，黃疸較為少見，提示肝細胞的損害及膽管系統(tǒng)損害并不明顯。有文獻報道還可以有門脈高壓癥、膽汁淤積以及肝硬化等表現(xiàn), 這與肝臟結節(jié)性再生有關，肝內(nèi)微血管閉塞導致局部缺血，為了維持肝臟功能，肝臟再生形成結節(jié)，從而引起門脈高壓。 脾大脾大 大部分患者在關節(jié)癥狀出現(xiàn)數(shù)十年之后才出現(xiàn)脾大，也有少數(shù)患者脾大和粒細胞減少發(fā)生在關節(jié)炎之前。 小血管炎小血管炎 如肢端潰瘍、紫癜等，皮膚感染后可并發(fā)潰瘍，通常位于小腿脛前及踝部，且潰瘍較深。 感染感染 由于長期粒細胞缺乏、激素和免疫抑制

5、劑的使用，患者在病程發(fā)展過程中可合并感染如胸膜炎、周圍神經(jīng)炎、表層鞏膜炎等，少數(shù)有葡萄球菌或鏈球菌引起的皮膚炎、呼吸道和口腔反復感染。還可繼發(fā)真菌感染，如播散性組織胞漿菌病、白色念珠菌病等。輔助檢查輔助檢查 實驗室檢查有助于診斷實驗室檢查有助于診斷, , 評價疾病活動性及預后。評價疾病活動性及預后。 血常規(guī):WBC減少，低于4.0G/L，中性粒細胞減少最為顯著，最低可達0.1G/L，可伴血紅蛋白和血小板減少。 急性時相反應物: 血沉增快，C反應蛋白增高。 免疫學指標: 類風濕因子陽性率達95%，常呈高滴度。免疫球蛋白增高。ANA陽性率70%-100%、HLA-DR4陽性率85-90%、抗核周因

6、子(APF)、抗角蛋白抗體(AKA)、抗心磷脂抗體可陽性。約90%病例有粒細胞特異性抗核抗體，且具有補體結合能力，在疾病惡化期此抗體的滴度增高，緩解期可消失。 肝功能:可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高(輕度)、白蛋白減低，球蛋白升高，白/球比例倒置等。 骨髓象:以粒細胞成熟障礙為主，骨髓增生活躍。 影像學檢查: B超或者CT檢查可發(fā)現(xiàn)肝、脾大。X線片:近端指間關節(jié)梭形腫脹、關節(jié)面模糊，晚期出現(xiàn)關節(jié)間隙變窄甚至消失。還可見關節(jié)周圍骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)破壞。診斷 本病的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查等, 臨床上符合以下條件者可診斷本病：符合類風濕性關節(jié)炎診斷標準;在患類風濕關節(jié)炎以后，出現(xiàn)了持久的白細胞

7、減少，白細胞低于4 G/L，或中性粒細胞減少至2G /L以下; 血小板正常或低于100G/L，伴或不伴程度不同的貧血; 脾大; 無其它原因可解釋的脾大或粒細胞減少的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、肝硬化門脈高壓所致的脾功能亢進肝硬化門脈高壓所致的脾功能亢進、瘧疾、細菌性心內(nèi)膜炎，惡性網(wǎng)狀細胞增多癥等。 診斷過程中需要鑒別的疾病包括肝硬化、淋巴瘤、漿細胞病、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結核、繼發(fā)性骨髓增生異常綜合征及假性Felty 綜合征。治療 Felty 綜合征作為類風濕關節(jié)炎的特殊類型，其治療原則基本一致，主要是激素和免疫抑制劑可緩解癥狀。 非苗體消炎藥非苗體消炎藥 如奈丁美酮等能夠減輕關節(jié)

8、局部炎癥和晨僵，可使血沉、C 反應蛋白下降， 并可減緩滑膜破壞。 緩解病情抗風濕藥及免疫抑制劑緩解病情抗風濕藥及免疫抑制劑 柳氮磺吡啶治療Felty 綜合征有效。最近有報道用柳氮磺吡啶及甲氨喋嶺治療后的患者血清中新喋吟水平顯著下降，此類藥物可直接抑制或殺傷激活的免疫活性細胞，對于緩解和控制病情具有積極的意義。來氟米特對Felty綜合征療效顯著，甚至有個別患者以來氟米特替代MTX治療后白細胞和中性粒細胞出現(xiàn)了戲劇性提高，同時關節(jié)癥狀迅速好轉(zhuǎn)，但其具有腹瀉、皮疹、可逆性脫發(fā)、轉(zhuǎn)氨酶升高的副作用, 通常情況下，來氟米特與甲氨蝶吟聯(lián)用安全有效。此外，硫酸羥氯喹、青霉胺、金制劑也證實有效。 腎上腺皮質(zhì)激

9、素腎上腺皮質(zhì)激素 Felty 綜合征患者可使用激素，激素的用量比治療類風濕關節(jié)炎的劑量偏大，中劑量激素治療綜合征可能有效。 免疫及生物治療免疫及生物治療 另外有部分學者提出粒細胞集落刺激因子(G-CSF) 或粒單系集落刺激因子(GM-CSF) 與潑尼松、環(huán)袍素A 的聯(lián)合應用可成功逆轉(zhuǎn)Felty 綜合征的粒細胞減少癥并減輕感染的危險性。有報道稱美羅華（CO20人鼠嵌合性單克隆抗體) 、Etanereept ( 依那西普，TNF-a 拮抗劑) 治療Felty 綜合征有效。 脾切除術脾切除術 持續(xù)重度白細胞減少者，可考慮行脾摘除術，約有80% 患者血常規(guī)、抗感染能力和關節(jié)炎癥狀可有所改善，但有報道稱脾切除短期有效，但半數(shù)以上復發(fā)。Felty 綜合征患者接受腹腔鏡下行脾切除術已有成功報道。 本癥少數(shù)患者可自然緩解，在幾年內(nèi)可無癥狀，但自愈的可能性極小。國外的一組424例RA患者的流行病學資料顯示，有關節(jié)外表現(xiàn)